Dr. Claudio Pérez
S U B G E R E N C I A D E C A L I D A DALUMBRAMIENTO ALUMBRAMIENTO NORMAL Y NORMAL Y
PATOLOGICO PATOLOGICO
DR. CLAUDIO PÉREZ M.DR. CLAUDIO PÉREZ M.
Alumbramiento
• El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón)
PLACENTA• Discoide.• 15 a 25 cm. de diámetro • 3 cm. de espesor • Pesa entre 500 a 600 gr.
• Cara fetal o corial• Cara materna: cotiledones • Cordón U: 2 A y 1 V.
FUNCIONES
• Intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos
• Transmisión de anticuerpos maternos
• Producción de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrógeno, hCG
• Destoxificación de algunas drogas
ALUMBRAMIENTO NORMAL
• Este periodo dura 3 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos
• Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea
ALUMBRAMIENTO NORMAL
Se divide en 4 fases:
• Reposo clínico
• Desprendimiento
• Descenso
• Expulsión
I.- Reposo clínico
• El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical
II.- Desprendimiento
• Hay 2 mecanismos posibles
• Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario
• Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz
Baudelocque-Schultze
Baudelocque-Duncan
• Sangrado: momento y cuantía• Reaparición de la dinámica uterina • Signo de Schroeder • Signo del cordón de Küstner • Signo de Ahlfeld • Signo de Fabres o del pescador • Signo placentario
Signos clínicos
Desprendimiento
• Signo de Schroeder, útero palpable a 3 cm. supraumbilical y lateralización a derecha.
Signo de Schroeder
Desprendimiento
• Signo del cordón de Küstner, útero se presiona suprapúbico y tracción del cordón umbilical
Signo del cordón de Küstner
Desprendimiento
• Signo de Ahlfeld, es el descenso espontáneo de la pinza unida al cordón
Signo de Ahlfeld
Desprendimiento
• Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón y se palpa el fondo del útero
Signo de Fabres o del pescador
Signo placentario
• Sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina
• En ausencia de anestesia
III.- Descenso
Se produce por:• Hematoma retroplacentario• Contracciones uterinas• Peso de la placenta y los anexos
• Ligaduras vivas de Pinard: retracción uterina con obliteración de los vasos miometriales
IV.- Expulsión
Salida de la placenta y membranas ovulares
• Favorecido por pujo materno• Examinar la placenta y membranas• Constatar retracción uterina (globo de
seguridad de Pinard).
CLASIFICACION ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO
4 tipos:
a. Espontáneo
b. Dirigido
c. Corregido
d. Manual
a. ESPONTÁNEO: – Maniobra de Dublín: torsión continua de la
placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas
b. DIRIGIDO: Se estimula la dinámica uterina y la retracción uterina con fármacos EV. Oxitocina
c. CORREGIDO: Maniobra de Credé(presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del fondo del útero y con la palma de la mano sobre la superficie posterior, aplicando presión hacia la víavaginal)
c. CORREGIDO: Maniobra de Freund (masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsión)
d. MANUAL: extracción digital de la placenta
• anestesia general • desprende la placenta y luego se tracciona
vía vaginal • revisión de la cavidad, oxitocina y ATB
profilácticos • Indicación: más de 30 min desde la
expulsión del feto o en hemorragia severa
Post alumbramiento
• Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post parto)
• Comprobar el globo de seguridad de Pinard• Siempre comprobar la integridad de la placenta
y membranas• Revisión de la cavidad uterina y canal del parto• Suturar focos de desgarro con puntos
separados• Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a
recuperación
ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO
Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
• Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea
• La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo
Clasificación
Origen• Origen uterino (90%)• Origen no uterino
Momento de Aparición• Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs.• Post parto tardío: 24 a 6 semanas post
parto
Clasificación Causas de Hemorragia del Post parto inmediato
Causas uterinas:– Inercia o Atonía– Restos placentarios o Alumbramiento incompleto– Placentación anormal– Dehiscencia y rotura uterina– Inversión uterina
Causas no uterinas:– Lesiones del tracto genital inferior– Coagulopatías – Hematomas
Factores de Riesgo• Sobredistensión uterina:
embarazo múltiple, polihidroamnios, macrosomía
• Antecedentes de hemorragia post parto
• Multiparidad (> 4 hijos)• Trabajo de parto
prolongado• Infección ovular• SHE• DPPNI
• Placenta previa• Acretismo placentario• Cesárea• Parto con fórceps• Tratamiento
anticoagulante, coagulopatías
• Uso de tocolíticos• Miomas uterinos• Partos precipitados• Edad avanzada de la
madre
Etiología
• Las causas más frecuentes de sangrado son:– Inercia uterina: 50 a 90%– Lesiones del tracto del genital 6%– Retención de restos placentarios membranas
Causas menos frecuentes – Inversión uterina.– Coagulopatías
INERCIA UTERINA • Es la causa más frecuente de hemorragia. Se asocia a:
• Sobredistensión uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía
• Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase activa o expulsivo prolongado)
• Administración de fármacos: Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolíticos, abuso de sedantes
• Otros: Gran multípara, infección amniótica
Clínica
• Hemorragia intermitente (en bocanada)
• Ausencia de dolor que precede al desprendimiento
• Utero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja
Tratamiento médico General
- Vías venosas y sonda Foley
- Descartar otras causas de metrorragia
Inspección acuciosa del canal del parto
Revisión instrumental y/o manual
- Reposición de volumen
Transfusión sanguínea según pérdida y
sintomatología
Tratamiento médico
Masaje uterino
Tratamiento médico
• Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina
• Oxitocina o retractores uterinos • Carbetocin (Duratocin)• Methergin • Prostaglandinas • Solución Glucosada 10% + insulina 10 UI • Taponamiento uterino
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía en el fracaso del tratamiento médico:
• Electroversión uterina
• Ligadura de vasos:
- Arterias uterinas
- Arterias hipogástricas
• Histerectomía
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO
• Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación
• Factores de Riesgo• Cicatrices quirúrgicas uterina previas
• Malformaciones uterinas
• Partos precipitados• Partos instrumentales• Atención inadecuada del parto
Clínica
• Sangrado rojo, brillante, continuo• Sangrado mayor al esperado• Útero retraído adecuadamente• Pruebas de coagulación normales• Revisión del canal del parto durante el
posparto inmediato • Al examen se observa lesión en el canal del
parto
Episiotomía vert ical
Tratamiento
• Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos
• Histerectomía, en caso de ruptura uterina
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
• Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina
• Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones
• Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio)
•Restos placentarios
Tratamiento
• Legrado instrumental
ACRETISMO PLACENTARIO• Consiste en adherencias anormales de la
placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad
• Incidencia: 1:2000-3000 partos
• Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años, multíparas de 2 o más
Factores predisponentes
• Placenta previa
• Malformaciones uterinas• Fibromiomas• Cesáreas• Legrado a repetición• Antecedentes de endometritis puerperal• Antecedentes de alumbramiento anormal
Infecciones
Clasificación
• Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina está adherida al miometrio sin penetrar en él
• Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extracción produce sacabocado
• Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga
Acretismo placentario
Tratamiento
• Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta)
ANILLO DE CONTRACCION
• Es la contractura de una zona circular del útero (anillo de Bandl). Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia
• La mayoría se debe a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario (masaje intempestivo - administración incorrecta de Oxitocina)
Tratamiento
• Alumbramiento manual bajo anestesia general
INVERSIÓN UTERINA
• Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo.
• Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000
• Prevención: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordón
Factores de riesgo
• Tracción vigorosa del cordón
• Masaje enérgico del cuerpo uterino
• Cordón umbilical corto
• Placenta adherente
• Implantación de placenta en el fondo uterino
• Malformación uterina
Clasificación
• Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI
• Completa: el fondo uterino protruye a través del OCI
• Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al útero
Clasificación
Clínica
• Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio
• Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atonía uterina
• Shock hipovolémico y neurogénico
• Clínicamente no se palpa el fondo uterino
• Presencia de masa firme y dura en el canal de parto
Tratamiento
• Medidas generales: Reponer volumen
• Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el útero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía
Tratamiento Maniobras de Johnson
HIPOPITUITARISMO POSTPARTO Síndrome de Sheehan
• Es poco frecuente, pero muy grave
• Corresponde a una necrosis de la hipófisis
anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto
• El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula
Clínica
• Ausencia de lactancia precoz
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
• Disminución vello axilar y pubiano
• Cáncer ginecológico
• Preeclampsia y eclampsia
• Hipocortisolismo
Tratamiento
• Sustitución hormonal de por vida (tiroidea, cortisol, estrógenos)
• Gonadotrofinas en caso de necesidad de fertilidad
EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación materna
• Puede ocurrir en hipersistolía uterina o exceso de volumen ovular
• Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de mucha gravedad
Clínica
• Embolía pulmonar: disnea, cianosis, colapso vascular periférico, coma, convulsiones, alta mortalidad
• Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea hiperaguda
Tratamiento
• Paliativo, según déficit pesquisado
COAGULOPATIAS
• Patología poco frecuente
• Puede presentarse debido a coagulopatías previas o por consumo de factores cuando hay contacto de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulación materna
• La causa más frecuente es la CID
Factores de riesgo
• DPPNI
• Embolía de líquido amniótico
• Aborto retenido
• Aborto Séptico
• FMIU
• Shock séptico
Clínica • Sangrado vivo con ausencia de coágulos
• Sangramiento de piel y mucosas
• Alteraciones de pruebas de coagulación: TP, TTPK, PDF
• Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos y retracción paulatina
Tratamiento
• Corregir el shock
• Corregir rápidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas
•A mediados del s iglo A mediados del s iglo pasado el 10% de las pasado el 10% de las embarazadas morían embarazadas morían en el parto y otro 10% en el parto y otro 10% tenía complicaciones tenía complicaciones puerperales…puerperales…
•Con el desarrol lo de Con el desarrol lo de la medicina se produce la medicina se produce una disminución de la una disminución de la mortal idad tanto mortal idad tanto materna como materna como infantil….infantil….
Pregunta
• Puérpera de parto vaginal , dos horas de evolución que presenta temperatura axi lar 37°, pulso 110 x´, pres ión arter ial 80/50 mmHg, loquios normales, útero retraído, e l médico tratante decide trasladarla a su sala. ¿Cuál es su conducta?
Pregunta
• Puérpera de parto vaginal , sexto día de evolución que Ud. controla en Pol ic l ínico. La paciente manifiesta loquios escasos y mal olor . Al examen presenta temperatura axi lar 38°, pulso 70 x´ , útero retraído, y……..al tacto vaginal extrae una compresa. ¿Cuál es su conducta?