UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIO SUPERIORES

CAMPUS “IZTACALA”

PERMISO DE LOS PADRES PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS Y/O ACTIVIDADES MÉDICAS DENTRO DEL RECINTO ESCOLAR

POR FAVOR LLENE EL FORMULARIO Y ENTREGUELO

Doy permiso a mi hijo _______________________ del grado _____________, participar en las actividades médicas realizadas en el preescolar _____________________ ubicado en _____________ _____________________durante el ciclo escolar 2014-2015.

Se da también por este medio a cualquier adulto la autorización de buscar y obtener asistencia y servicios médicos para dicho estudiante si estén necesarios durante las actividades de estudios realizadas dentro del recinto escolar.

______________________________ _____________ _________________Firma del padre/tutor Fecha Parentesco

Anote cualquiera condición médica: ________________________________________________________

Medicamentos actuales: __________________________________________________________________

Alergias: ______________________________________________________________________________

Nombre del padre/tutor: ____________________________ Número de teléfono de casa: _____________

Del trabajo (Padre): _________________________ Del trabajo (Madre): __________________________

Otro contacto en caso de emergencias: ____________________________ Parentesco: _______________

Número de teléfono del contacto (Casa): ____________________ (Trabajo): ______________________

Número de teléfono del contacto (Casa): _____________________ (Trabajo): _____________________

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EQUIPO 3