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PSIQUIATRIA LEGAL
Vicenç Tort.Coordinador Unitat Salut Mental brians 2.PSP Quatre Camins/Brians 2 i JovesParc Sanitari Sant Joan de Deu
ACADEMIA DE CIENCIES MEDIQUES DE CATALUNYA. Maig 2019
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INDICE• PSIQUIATRIA PENITENCIARIA• VIOLENCIA Y SALUD MENTAL
• MEDIDAS DE SEGURIDAD
• MEDIDAS COERCITIVAS
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Psiquiatria penitenciària
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Situacion Hombres Mujeres Total
Preventivos 8.387 809 9.196
Penados 45.178 3.678 48.856
Medidas de Seguridad 548 38 586
Penados con Preventivas 737 32 769
Totales 54.850 4.557 59.407
Población Penitenciaria (Febrero 2017)
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Tasa de internos por 100000 hab
gen. feb. març abr. maig juny jul. ago. set. oct. nov. des.
2017
Catalunya 2019 111,0 112,1 112,6 111,5
Resta Estat2019 129,4 129,8 130,4 130,4
2016
Catalunya 2018 110,7 111,0 111,3 111,1 111,3 112,8 112,2 112,0 111,5 112,3 112,1 110,7
Resta Estat 2018 130,1 130,7 130,3 130,9 131,0 131,4 130,8 130,2 129,8 129,9 130,4 130,0
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
Penitentiary Psychiatric Hospital
371
158
67
Spain: 2500 infirmary beds
10
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Ámbito penal y salud mental
Detención Preventivo Penado Externacion Libertad
Encarcelamiento
DetecciónTratamiento
DetecciónTratamiento
DetecciónTratamiento
Tratamiento Tratamiento
Derivación y CoordinaciónSSM Civil
Informe de derivación
Recomendaciones de ubicaciónInformes de seguimiento y Recomendaciones para la externación
Ubicaciones
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FUNCIONES• Pericial? ( Psiquiatría Forense). Medidas
alternativas. • Asistencial (Atención psiquiátrica de internos,
valoración y tratamiento)• Legal/Judicial.( Informes de seguimiento y
recomendaciones de las medidas de seguridad, informes clínicos, incapacidades,etc.)
• Otras (docente, investigación, etc)
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PREVALENCIA PSIQUIÁTRICA EN PRISION
• Meta análisis (Fazel y Danesh) con 22790 internos, (2002) en 62 estudios
• 3,7% Trastornos psicótics• 10% Trastornos depresivos mayores• 42% Trastornos de personalidad.
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
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23%
15%
4%
17%
Trastorno por consumo de drogas (Cannabis y Cocaína)
Trastorno de ansiedad
Trastorno de ánimoTrastorno psicótico
Un 41% de la población estudiada ha sufrido o sufre un trastorno
mental en el último mes
Prevalencia de Trastornos Mentales en Centros Penitenciarios Españoles (Estudio PRECA)
45%
41%11%
76%
Trastorno por consumo de drogas (Cannabis y Cocaína)
Trastorno de ansiedad
Trastorno de ánimo
Trastorno psicótico
Un 84% de la población estudiada ha sufrido un trastorno mental en
algún momento de la vida
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Prevalencia de Trastornos Mentales en Centros Penitenciarios Españoles (Estudio PRECA)
Prevalencia de al menos, un trastorno mental en España
8.48
Algúntrastorno
año
19.46
Algúntrastorno
vida
5.3
11.4
Hombres Mujeres
Año
15.7
22.9
Hombres Mujeres
Vida
0
5
10
15
20
%
25
30
35
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Prevalencia de Trastornos Mentales en Centros Penitenciarios Españoles (Estudio PRECA)
Resultados
La prevalencia de enfermedad mental
en población reclusa es
alrededor de 5 veces superior a la
población general
En población general, la prevalencia vida que tiene un hombre de sufrir un trastorno mental a lo largo de la vida es del 16%
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Prevalencia de Trastornos Mentales en Centros Penitenciarios Españoles (Estudio PRECA)
Resultados
Se manifiesta la estrecha relación
entre consumo de drogas y trastornos mentales (lo que se conoce como patología
inducida)
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Prevalencia de Trastornos Mentales en Centros Penitenciarios Españoles (Estudio PRECA)
Resultados
Los consumidores
tienen 3 veces más probabilidades de ser reincidentes
(datos sobre los presos estudiados)
La probabilidad se ve
incrementada a 5 veces en aquellos presos reincidentes y que consumen más de
una sustancia
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Prevalencia de Trastornos Mentales en Centros Penitenciarios Españoles (Estudio PRECA)
Resultados
Hay que destacar, como dato sociodemográfico significativo,
que dentro de la población penitenciaria,
la extranjera es especialmente vulnerable.
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Com hemarribat aquí?
06
Psiquiatria penitenciàriaACADEMIA DE CIENCIES
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06 Com hem arribat aquí?
19
1985 Competències de Catalunya en l'administració penitenciària.
2001Acord entre el Departament de Justícia, el Departament de Salut i l'OrdeHospitalari de Sant Joan de Déu. Serveis de Salut Mental assumeix lagestió dels recursos psiquiàtrics penitenciaris de Barcelona. Posada enmarxa de la Unitat Polivalent de Quatre Camins.
2003 Es posa en marxa la Unitat d'Hospitalització Psiquiàtrica Penitenciària de Catalunya.
2006 Es posa en marxa la Unitat Terapèutica de Justícia Juvenil.
2009 Es posa en marxa la Unitat de Rehabilitació de Brians 2.
18 ACADEMIA DE CIENCIES
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Nou model depsiquiatriapenitenciària
07
20ACADEMIA DE CIENCIES
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07 Nou model de psiquiatria penitenciària
21
Desplegament coherent de la
Cartera de serveis
Enfocament en la recuperació
Millora i optimització del
suport comunitari
21ACADEMIA DE CIENCIES
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Nou model suprasectorial Actuacions
Brians 1
Urgències(24h)
Aguts(10 llits)
Subaguts(27 llits)
Rehabilitació(25 llits)
Interconsulta Infermeria
(26 + 14 llits)Donem suport
psiquiàtric
Interconsulta
Urgències(24h)
Aguts(10 llits)
Subaguts(27 llits)
Rehabilitacióintensiva /
dones(6 llits)
Unitat d'atenció precoç
Preventius(24 llits)
Servei d’atenció
ambulatòria
Actualitat
Futur
Brians 1
22
Enfocament en la recuperació / Increment de 5 llits
Brians 1
Interconsulta Infermeria(14 llits)
Donem suport psiquiàtric
22
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Increment
58llits
Nou model suprasectorial Actuacions
Brians 2
Unitat d’observació(3 llits)
Rehabilitació(19 llits)
Ambulatòria mòduls
Actualitat
FUTUR
Unitat d’observació(5 llits)
Rehabilitacióintensiva / home
(75 llits)
Servei d’atenció ambulatòria
Unitat de Salut Mental de Brians 2
Brians 2
23
Enfocament en la recuperació
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Nou model suprasectorial Actuacions
Quatre camins
Unitat polivalent(40 llits)
Ambulatòria mòduls
Actualitat
Futur
Unitat d’observació(3 llits)
Unitat rehabilitació(37 llits)
Servei d’atenció ambulatòria
QuatreCamins
Unitat de Salut Mental
de QuatreCamins
24
Desplegament coherent de la Cartera de serveis
24ACADEMIA DE CIENCIES
MEDIQUES DE CATALUNYA. Maig 2019
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Unitat terapèutica
(22 llits)
Servei d’atenció ambulatòria
C.Educatiu Can Llupià
Servei d’atenció ambulatòria C.Educatiu
L’Alzina
08 Com ho farem?
Actuacions
Centre Educatiu Til·lers
Unitat terapèutica
(12 llits)
Interconsulta C.Educatiu Can Llupià
Actualitat
Futur
Centre EducatiuTil·lers
25
Centre EducatiuTil·lers
Increment
Interconsulta C.Educatiu
L’Alzina
10llits
Nou model
25ACADEMIA DE CIENCIES
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Millora i optimització del suport comunitari
Joves Lledoners PonentPuig de
les Basses
Mas d’Enric
CP DonesWad Ras
Nou model Actuacions
centres diversos
Actualitat >>> Servei d’Atenció Ambulatòria
Interconsulta
Servei d’Atenció
Ambulatòria
26
Dóna servei el Parc Sanitari
Donen servei altres proveïdors
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Model de psiquiatria penitenciària de futur
11
27
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Model de psiquiatria penitenciaria de futur
28
223llits totals
Assistència psiquiàtrica ambulatòria de pacients de la infermeria
Model de psiquiatria penitenciaria de futurHospitalització
Reconversió de66 llits de l'antic model d'infermeria psiquiàtrica
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11 Model de psiquiatria penitenciaria de futur
29
Model de psiquiatria penitenciaria de futurComunitari
Reconversió del model d'interconsulta a un model d'atenció ambulatòria i de suport a la primària
Brians 1 Brians 2 QuatreCamins
JovesWad Ras
Centre EducatiuTil·lers
Centre EducatiuL’Alzina
Centre Educatiu
Can Llupià
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Beneficis del nou model
12
30ACADEMIA DE CIENCIES
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Beneficis del nou model
31
Coherència amb el Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut.
Atenció integral i individualitzada del pacient.
El pacient està concebut com a l'eix del procés assistencial.
Assistència proactivai interactiva.
Orientació comunitària en la recuperació.
Abandonar un model d'assistència de tipus dipositari i contenidor.
Creació d'unitats específiques.
Afavorir la continuïtat assistencial quan es dóna l'alta al pacient.
Potenciar la integració funcional amb la xarxa de salut mental.
Cal que l'estructura s’adaptia la realitat del pacient
1 2 3
4 5 6
7 8 9
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Recursos humans
Professionals
InfermeriaProfessionals
PsicòlegsProfessionals
Psiquiatres
Professionals
Treballadors socials
Professionals
Auxiliars d’infermeria
Professionals
MonitorsProfessionals
EducadorsProfessionals
Administratius
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13 Recursos humans
Altres recursos de suport
Recursos de justícia
• Funcionaris d’interior• Equips de tractament• Manteniment
Recursos de suport del Parc Sanitari
Sant Joan de Déu
Equips d'atenció primària penitenciaria de l'Institut Català de
la Salut (ICS)
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PROS Y CONTRAS DE PSIQ PENITENCIARIA
• Contras: Psiquiatrización de conductas desadaptativas.Ambiente escasamente terapéutico.
• Pros:Detección precoz de los casos graves.Posibilidad de seguimiento.Relación estrecha con el equipo de primariaTrabajar en equipo con otros recursos no
sanitarios. Investigación y Docencia.
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PROBLEMAS 1
Tratamiento Penitenciario y Servicios Psiquiátricos (falta de coordinación)Problemas adaptativos. Prisión como factor estresante.Falta de recursos comunitarios
extrapenitenciarios.Otros (trastornos de la personalidad vs
personalidades trastornadas).
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PROBLEMAS 2
Escasez de profesionales( salud mental)Escaso interés. Nula formación en ámbitos forenses. Aspectos económicos/ laborales.Falta de infraestructuras y cultura sanitaria. Dependencia dual (Sanidad y Justicia) tanto en
el ámbito médico-legal como puramente sanitario.
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CONCLUSIONES• Alta prevalencia de Tr. Mental , hace que los Equipos
de Salud Mental tengan que intervenir tanto dentro de la prision como en su externación. Asistencia Primariano especializada hasta la Hospitalización.
• Suicidio ( unas 10x frecuentes en reclusos).• Formación tanto de equipos de primaria como
psiquiatricos ambulatorios. • Estudios epidemiológicos e Investigación clínica. • Dotación de recursos
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
VIOLENCIA Y
SALUD MENTAL
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VIOLENCIA Amenaza, intento o daño real físico que es
intencional y no consensual
Incluye violencia contra víctimas que carecen de la capacidad de dar consentimiento completo e informado
Incluye acciones que inducen miedo, donde las amenazas pueden ser implícitas o dirigidas a terceras partes
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SALUD MENTAL Y VIOLENCIA• Tradicionalmente se ha comentado que los
pacientes psiquiátricos presentaban menos problemas relacionados con la violencia , pero los estudio realizados en los últimos años parecen demostrar lo contrario.
• Algunos motivos eran la actitud paternalista de algunos profesionales de la salud mental, la escasa denuncias en el ámbito familiar, la negativa de la instituciones a registrar episodios de violencia en el pasado, minimización a nivel social, etc.
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SALUD MENTAL Y VIOLENCIA• 1966 Northern Finland Birth Cohort (1997)
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SALUD MENTAL Y VIOLENCIA• Danish Birth Cohort (2000)
– En hombres: 2,2% hospitalizados con TMS cometieron el 10% de crímenes violentos
– En mujeres 2,6 % hospitalizadas por TMS cometieron el 16% de los crímenes violentos
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ESQUIZOFRENIA Y VIOLENCIA• Wallace ,Mullent et Burgess (AJP 2004)
– Periodo de 25 años en esquizofrenia– Asociación significativa de las tasas de condenas ,
particularmente de delitos violentos.– No correlacionado con abusos de substancias ,
diferencias en sistema de cuidadoso o síntomas activos.
– El aumento de condenas a lo largo de los años es proporcional, en los pacientes esquizofrénicos los de la población general condenada.
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• La taxa de reincidència de les persones que han complert un internament és del 21,2%
Reincidència
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Internaments i tractaments ambulatoris
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REINCIDENCIA(COID 2007)
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VÍCTIMAS En el 64% de los casos, eran varones tanto la víctima como el
homicida
En el 3% de los homicidios tanto la víctima como el homicida eran mujeres
En el 25% de los casos las víctimas eran desconocidas
Las mujeres homicidas mataron a sus propios hijos en el 25% de los casos y a su pareja en el 33% de los casos
De los homicidas mayores de 60 aňos, el 66% mataron a su pareja
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
MEDIDAS DE SEGURIDAD
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
• Valoración forense
• Sentencia
• Tratamiento• Seguimiento
• Externación /libertad
Manejo MS
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CÓDIGO PENAL• Art 95:Las medidas de seguridad se aplicaran
por el Juez o Tribunal siempre que concurran estas circunstancias:
– 1.- Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito.
– 2.- Que del hecho y las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un pronóstico de comportamiento futuro que revele la probabilidad de comisión de nuevos delitos.
No aplicable en detención preventiva de otros paises.
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CÓDIGO PENAL• Medidas de seguridad (Art 96)
Privativas– Internamiento en Centro Psiquiatrico– Centro de deshabituacion– Centro educativo especialNo privativas (residencia, derecho a conducir
vehiculos, inhabilitación profesional ,etc)*Donde las vais a ver en: Agudos, subagudos,
larga estancia, CSM´s, CAS,etc
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Manejo psiquiátrico MS
• Estabilización psicopatológica
• Rehabilitación psiquiátrica
• Extenuación /derivación/libertad
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
Permisos. Objetivos
• Vinculación familiar• Vinculación asistencial• Desinstitucionalización• Lúdicos• Reinserción social y laboral• Otros
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MS Permisos. Problemas• Internos
– Prejuicios sobre tipo de delito.
– Estigma trastorno mental.
– Decisión consensuada con profesionales ajenos a la salud mental.
• Externos– Estigma– Prejuicios sobre
enfermos mentales con delitos
– Recursos inadecuados
– Recurso insuficientes en ambientes muy marginales y emigración.
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M.S.(Art 97). Modificaciones
• A) Cuando desaparezca la peligrosidad criminal del sujeto.
• B) Sustituir la medida de seguridad por otra que se estime más adecuada
• C) Dejar en suspenso la aplicación.
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Factores importantes en los cambios de m.s.
• Informes• Contacto con otros servicios• Contacto con el juez• Aspectos éticos• Aspectos estigmatizantes• Responsabilidad social
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Centro penitenciario
CSMA/HOSPITAL DE DIA/CAS
Unidad de Residencial
Unidad de Agudos
Comunidades terapéuticas
Enfermerias psiquiatricasMódulos ResidencialesHospitales PsiquiatricosPenitenciarios
Psiquiatria General
RECURSOS SANITARIOS EXISTENTES
Inexistentes
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
MEDIDAS COERCITIVAS
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TIPOS DE MEDIDAS COERCITIVAS
• Aislamiento psiquiátrico.• Contención mecánica/física.• Administración involuntaria de tratamiento.• Ingreso involuntario.• Otros? (TAI, Incapacitación,etc).
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ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS
• Psiquiatría ( Adultos, penitenciaria, etc.)• Discapacidad intelectual (Residencias)• Psicogeriatría (Residencias)• Psiquiatría Infantil /adolescente• Trastornos orgánicos (Hospitales,
clínicas, etc.)
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PROTOCOLOS, PROCEDIMIENTOS,ETC
• Heterogeneidad• Ausencia de protocolos y procedimientos• Ciertos protocolos ( Solo para cubrir las
espaldas del centro asistencial pero no centrado en las necesidades del paciente)
• Ausencia de unas recomendaciones (guías) de aplicación en ámbito estatal
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
CONTENCIÓN MECANICAAISLAMIENTO
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DEFINICIÓN• La contención es una medida terapéutica puntual,
indicada para proteger al paciente y a su entorno deacciones que puedan comportar un riesgo. Con lafinalidad de recuperar las capacidades del paciente en elmenor tiempo posible.
• La situación de contención conlleva una repercusiónemocional tanto para la persona contenida como paralas personas que la realizan.
• El abordaje del paciente contenido será individualizado ,teniendo al máximo en cuenta la necesaria coordinacióndel equipo clínico para transmitir siempre un mensajeúnico al paciente.
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PRINCIPIOS DE APLICACIÓN Dignidad personalLegalidadNecesidadCongruenciaProhibición de excesoTemporalidadIdoneidad de mediosCuidadoRespeto a la intimidadDocumentación de actuacionesFiscalización
Fernando Barrios, DS Vol. 11, Julio-Diciembre 2003
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INDICACIONES Siempre que hayan fracasado otros metodos de
contención
• Heteroagresividad física o verbal hacia otros pacientes, personal o entorno.
• Autoagresividad, o riesgo inminente. • Agitación psicomotriz. • Grado de desorganización conductual elevada. • Negativismo extremo a colaborar en el tratamiento (negativas a
la toma de medicación y/o alimentación o hidratación)? • Trastornos del control de impulsos. ? • Estados confusionales y de desorientación graves. ? • Contingencia a la terapia conductual de conductas peligrosas.?
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CONTRAINDICACIONESNo uso de la contención en las siguientes situaciones • Respuesta a una conducta molesta. • Castigo a un paciente per una trasgresión.• Respuesta al rechazo del tratamiento siempre que
existan alternativas terapéuticas. • Substitución de un tratamiento. • Existe una alternativa terapéutica diferente y de
similar eficacia.• Demanda del paciente si la indicación no es
adecuada. • Desconocimiento del estado de salud. • Causes orgánicas. • Conveniencia o comodidad del equipo.
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APLICACIÓN
• Aplicadas por diversos tipos de profesionales – Funcionarios de seguridad,
auxiliares, DUE, etc (Coordinación)• Explicación , a ser posible previa , de
los motivos de dicha actuación y de las condiciones necesarias para su cese.
• Aplicar todas las medidas de confort para el paciente.
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SEGUIMIENTO DE LA CM• La situación de CM seria equivalente a una UCI
• Algunos protocolos hablan de la aplicación pero no del seguimiento.
• Se pueden estar entre 2-4 horas sin que nadie controle al paciente
• Hay regulaciones sobre las visitas del médico /DUE pero no de otras necesidades– Comer, hábitos fisiológicos, etc.
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RECLUSIÓN Y RESTRICCIÓN EN ENFERMEDADES MENTALES GRAVES SAILAS E, FENTON M
Revisión Cochrane, (La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2)
• No existen estudios controlados que evalúen el valor de la reclusión o la restricción en personas con enfermedades mentales graves.
• Hay informes de efectos adversos graves de estas técnicas en revisiones cualitativas.
• Se necesita desarrollar formas alternativas de tratar conductas no deseadas o perjudiciales. Por lo tanto, se debe cuestionar el uso continuo de la reclusión o la restricción en ensayos aleatorios bien diseñados e informados que sean generalizables a la práctica regular
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CONCLUSIONES DE LOS AUTORESImplicaciones para la práctica
• A falta de ensayos controlados, no se puede hacer recomendación alguna acerca de la efectividad, el beneficio o el carácter nocivo. El uso se debe reducir al mínimo por razones éticas.
• Informes de efectos adversos graves , se necesitan ensayos controlados aleatorios para probar los beneficios y los daños
• Aunque desagradables pueden ser prácticos y seguros. • Por otro lado, el uso de reclusión y restricción podría producir
mayor morbilidad y mortalidad que un fármaco alternativo o enfoques no-farmacológicos.
• Los enfermos graves podrían especificar previamente qué técnica encontraría preferible si estado mental se deteriorara gravemente.
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¿La contención/ aislamiento son abordajes infrecuentes ?
Algunos datos orientativos
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DATOS INTERNACIONALES (FINLANDIA)
Kelski-Valkama et al,Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2007) 42:747–752
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Intervenciones para reducir el aislamiento en centros psiquiátricos Revisión de la literatura.
• Examinar el contexto de los recursos
• Mejorar el plan de tratamiento• Monitorizar episodios de AP • Equipos de emergencia
psiquiatrica• Monitorización de los pacientes • Intervenciones farmacológicas,• Pacientes como participantes
activos en CM y AP• Cambios en el entorno
(terapéutico y ambiental)
• Deben usarse intervenciones múltiples , incluyendo soporte en función del estado del paciente
• Integrado• Liderazgo• Aumentar ratios stafft-paciente • Education, formación • Aumentar seguridad y bienestar
StaffTerapéuticos
Cadeyrn J et al British Journal of Psychiatry (2007), 191, 298-303
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TRATAMIENTO MEDICO FORZOSO• En casos en los que fracasado
otras intervenciones.• Siempre se ha debería ofrecer
medicación oral.• Solo debería darse en aquellos
casos que exista un beneficio claro.
• No sustituto de falta de tiempo / molestia
• De forma preventiva?
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MAL USO DE LAS MEDIDAS COERCITIVAS
• Por exceso: Suele indicar déficit personales /servicio
• Por defecto: Ausencia del uso de dichas medidas.
• Dificultades técnicas– Falta de personal– Falta de coordinación – Falta de formación– Formación en valores
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ALGUNAS IDEAS PARA LA DISCUSIÓN
• Alternativas a. –Aislamiento–Contención mecánicas–Medicación forzosa–Tratamiento involuntario–Otros
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“La persona necesitada de atención, sea cualsea su estado psicopatológico , esconsiderada con la más absoluta dignidad ycomo sujeto con todos los derechos yobligaciones que correspondan jurídicamente.
Las restricciones que, de manera parcial,temporal o permanente, sean necesarias segúnsu estado psicopatológico , tendrían que tenerel soporte legal previsto , y se decidirían deacuerdo con un marco profesional ,protocolorizado y controlado”.
MARCO CONCEPTUAL PSSJD
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
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hospitalitat – qualitat – respecte – responsabilitat - espiritualitat
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