Download - Pae Aneurisma
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación
Edad: 40 años
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adulto Maduro
Lugar de Nac.: Lima
Fecha de Nac.: - / - / 1975
Grado De Instruc.: -
Ocupación: -
Estado Civil: -
Número de hijos: Ninguno
Religión: Católica
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, ingresa por guardia
acompañada por su hija, proveniente de su domicilio, refiere haber
comenzado hace dos meses con cefaleas, decaimiento, somnolencia,
visión borrosa, cambios en la personalidad e inestabilidad en la marcha.
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales: Apendicetomía, cefaleas.
Hábitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ día)
Familiares:
PADRE: Fallecido por leucemia
MADRE: DBT II, Hipertensa
1.4 Diagnóstico Médico:
Aneurisma Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante
1.5 Tratamiento Médico:
Dieta general astringente
AAS 250mg/día v/o
Clopidogrel 75 mg c/ 12 hrs. v/o.
Diclofenaco 75mg c/12hrs. v/o
Omeprazol 20mg/día v/o
Abbocath intermitente e/v
Rifampicina 600mg c/12hrs e/v
Cefalotina 1g c/ 6hrs e/v.
Clexane (ENOXAPARINA) 30mg c/12hrs s/c
Curación inguinal con Pervinox y cubrir con apósitos
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CSV y diuresis por turno 3
2. Recolección de Datos:
2.1 DOMINIO 1: Promoción de la salud:
Estilo de vida/hábitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ día)
Higiene: Buena
2.2 DOMINIO 2: Nutrición:
Paciente que tolera bien todos los alimentos y bebidas. Peso aproximado: 75Kg.Talla aproximada: 1.75 mts.
2.3 DOMINIO 3: Eliminación e intercambio:
Urinaria: La paciente manifiesta micción normal y espontánea, de
coloración rojiza (por administración de Rifampicina), olor normal.
Intestinal: Con una frecuencia de dos veces por día, de consistencia
diarreica.
Presenta ruidos hidroaereos.
2.4 DOMINIO 4: Actividad/Reposo:
Paciente que deambula con ayuda, manifiesta dolor en miembro inferior
derecho por cirugía realizada para colocación de stent. Tiene indicado
limitar los movimientos forzosos. Generalmente se encuentra en posición
semifowler (30º).
Paciente refiere no poder conciliar el sueño debido a ruidos y luces
frecuentes en la institución.
2.5 DOMINIO 5: Percepción/Cognición:
Paciente mujer de 40 años con diagnostico medico Aneurisma
Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante.
La paciente se comunica en forma verbal y clara, se encuentra ubicada en
tiempo, espacio y persona, esta alerta y es cooperadora.
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ESTADO NEUROSENSORIAL:
Visión: Reducida en ojo izquierdo. Pupilas isocoricas reactivas.
Audición, olfato, gusto y tacto sin alteraciones.
Dolor: Manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos
miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpación superficial; leve
dolor en región lateral izquierda del cuello.
2.6 DOMINIO 6: Autopercepción:
Paciente se encuentra en un proceso de adaptación por la cirugía realizada
para la colocación de stent (angioplastia coronaria).
Presenta palidez cutánea con temperatura conservada. Piel turgente,
presenta hematomas.
Presenta equimosis (hematoma) en miembro inferior izquierdo, en región
inguinal.
Presenta escoriaciones en glúteos. Inflamación púbica debido a la infección
inguinal.
2.7 DOMINIO 7: Rol/relaciones:
Paciente se encuentra en un buen estado de comunicación paciente –
enfermera.
2.8 DOMINIO 8: Sexualidad:
Paciente no mantiene una relación.
2.9 DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
La paciente refiere no poder conciliar el sueño debido a ruidos y luces
frecuentes en la institución.
2.10 DOMINIO 10: Principios vitales:
Religión católica
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2.11 DOMINIO 11: Seguridad/protección
Paciente presenta una incisión quirúrgica de colocación stent. Presenta un riesgo de caída, dado que no puede movilizarse sola.
2.12 DOMINIO 12: Confort
Paciente manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpación superficial; leve dolor en región lateral izquierda del cuello.
2.13 DOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo.
Adecuados para su edad.
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II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de
datosProblema Factor
relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio
CLASE 1: Función Urinaria
DATOS:
- Hematuria
- Disuria
- Administración de medicamentos (Rifampicina)
Efectos adversos de la Rifampicina
La rifampicina puede afectar negativamente a los riñones y el hígado, así como los sistemas urinario y reproductor. Algunos pacientes experimentan efectos secundarios severos en los riñones, incluyendo el paso de sangre en la orina, inflamación de los tubos que conectan los riñones a la vejiga, y la insuficiencia renal, incluso repentina. La inflamación o daño a su hígado también es posible, teniendo rifampicina. En casos raros, el uso de los resultados de la rifampicina en la colitis o inflamación del colon. Las mujeres en ocasiones reportan cambios en la regularidad, duración o pesadez de la menstruación, mientras que el tratamiento con rifampicina.
Los efectos adversos que afectan a nivel urinario se puede producir por múltiples causas, una de ellas inflamación a nivel de los conductos uretrales. Es por ello que tenemos que evaluar al paciente constantemente.
Alteración en la eliminación
urinaria
Efectos Adversos de
los medicamento
s (Rifampicina)
Hematuria
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PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio
CLASE 2: Función Gastrointestinal
DATOS:
- Diarrea
- Presencia de ruidos Hidroaereos a nivel abdominal.
Flora intestinal afectada por los antibióticos: La flora intestinal modula la respuesta inmunizara del huésped, puede modificar el estado de inflamación basal de organismo y hasta alterar la digestión y absorción de los nutrientes y afectar al peso corporal, no me queda ninguna duda que los antibióticos nos afectan. Aunque sus efectos puedan ser a medio plazo reversibles, en algunas personas pueden ser desencadenantes de disbiosis persistentes, molestias digestivas crónicas, reducción de la resistencia a infecciones, trastornos metabólicos etc....sobre todo en consumidores repetidos.
Paciente presenta una afección a nivel de la flora intestinal, produciendo un deterioro en la flora intestinal por la cual se produce las deposiciones de consistencia diarreica.
Motilidad gastrointestinal
ineficaz
Efectos Adversos al
medicamento Diarrea
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PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 11: Seguridad / Protección
CLASE 2:Lesión física
DATOS:
- Escoriaciones en glúteos.
- Inflamación púbica debido a la infección inguinal
La escoriación es un tipo de
irritación cutánea que se
produce cuando existe un
constante frotamiento de piel
con piel o piel con ropa. Las
escoriaciones producen llagas
rojas en la zona afectada. Las
zonas más comunes en
donde aparecen las
escoriaciones son en los
muslos internos, en las axilas,
etc. Las llagas rojas producen
dolor en las zonas afectadas
haciendo de las actividades
diarias tediosas y molestas.
La paciente presenta escoriaciones a nivel de los glúteos y esto se debe al frotamiento de piel con la ropa por esa razón presenta una disminución de la integridad cutánea.
Deterioro de la integridad cutánea
Factores mecánicos (presión y sujeción)
Escoriaciones en glúteos.
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PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 12:Confort
CLASE 1: Confort Físico
DATOS OBJETIVOS :
Dolor agudo, irritabilidad
DATOS SUBJETIVOS :
Paciente refiere dolor
Los aneurismas en el cerebro ocurren cuando hay una zona debilitada en la pared de un vaso sanguíneo. Un aneurisma puede estar presente desde el nacimiento (congénito). También puede desarrollarse más adelante en el transcurso de la vida, como sucedería después de una lesión de un vaso sanguíneo.
Paciente se encuentra con dolor severo, cefalea. Refiere ser el peor de su vida, esto hace indicar que es un dolor causado por aneurisma, paciente se encuentra irritable pero a la vez tiene dificultad de movilizarse.
Dolor Agudo Cefalea Severa Paciente refiere dolor
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PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 4: Actividad/Reposo
DATOS:
- Posición semifowler (30º)
- Inestabilidad en la marcha.
- Paciente refiere no poder conciliar el sueño debido a ruidos y luces frecuentes en la institución.
Es el estado en que la persona experimenta una limitación de la habilidad para el movimiento físico independiente, ya que deambula con ayuda y refiere dolor en el miembro inferior derecho, además tiene prescrito posición semifowler..
Paciente que deambula
con ayuda, manifiesta
dolor en miembro
inferior derecho por
cirugía realizada para
colocación de stent.
Tiene indicado limitar
los movimientos
forzosos.
Generalmente se
encuentra en posición
semifowler (30º).
Alteración de la movilidad
Dolor en el miembro inferior
derecho
Inestabilidad en la marcha
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 4:Actividad/Reposo
CLASE 1:Sueño/ReposoDATOS OBJETIVOS:
-Somnolencia
DATOS SUBJETIVOS:
-Paciente refiere que no puede conciliar el sueño debido a presencia de ruidos y a las luces de la institución).
SUEÑO: El sueño es un fenómeno elemental de la vida y una fase indispensable de la existencia humana. Se puede definir como la disolución fisiológica del estado de conciencia o como uno de los cambios o fenómenos básicos que ocurren en el sistema nervioso en cada ciclo de 24 horas. Los trastornos en el patrón del sueño son enfermedades que alteran nuestro tiempo total de sueño, lo fragmentan o simplemente no se logra que sea reparador sino lo contrario.
Los factores biológicos, conductuales o ambientales, presentes dentro de las horas de sueño de la paciente, van a generar una alteración en este, haciendo que se fragmente y evitando que la paciente pueda conciliar el sueño.
Trastorno del patrón de sueño
Presencia de luz y ruidos en la
institución
Por dificultad para conciliar el sueño
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 6: Autopercepción
CLASE 3:Imagen corporal
DATOS:
- Manchas de color rojizas en la zona inguinal
El trastorno de la imagen corporal se define como una preocupación exagerada, que produce malestar, hacia algún defecto imaginario o extremado de la apariencia física.
El paciente psicológicamente se siente mal por la presencia de manchas en su cuerpo por ello se siente incómodo y preocupado
Trastorno de la imagen corporal
Lesión Equimosis inguinal M.I
y escoriaciones de glúteos
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 2: Gestión de la salud
DATOS:
- Tabaquismo 20 cigarrillos al día
Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o las conductas de forma que mejores el estado de salud.
La paciente presenta un estilo de vida inadecuado, principalmente el tabaquismo, dicha tendencia crea problemas en su salud, deteriorándola e incluso poniendo en riesgo su propia vida.
Tendencia de adoptar
conductas para la salud
Estilos de vida inadecuados
Tabaquismo 20 cigarrillos al día
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de
datosProblema Factor
relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 11: Seguridad/Protección
DATOS:
- Administración de Anticoagulante (ENOXAPARINA)
La hemorragia es la salida de la sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias y capilares. Es una situación que provoca una pérdida de sangre, y puede ser interna o externa. Los glóbulos rojos están disminuidos en la sangre (anemia), y existen alteraciones de la coagulación y disminución de la albúmina en sangre.
El riesgo de hemorragia que presenta el paciente es por los anticoagulantes que presenta ya que sabemos que si no toma la Enoxaparina puede sufrir desangramiento y eso puede afectar a su salud y poder llegar a la muerte
Riesgo de hemorragia
Administración de
Anticoagulante (ENOXAPARINA)
_______
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de
datosProblema Factor
relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 4:Actividad/Reposo
CLASE 4:Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DATOS:
Paciente refiere ser fumador 20 cigarrillos al día.
Perfusión Tisular Periférica: La perfusión tisular inefectiva puede producirse en varios sistemas del cuerpo, tales como los sistemas renales, periféricos, cardiopulmonares, gastrointestinales y cerebrales. Se define como la disminución del flujo sanguíneo que da como resultado el fracaso para nutrir los tejidos capilares. Causa menos oxigenación y nutrición a nivel celular. Si el recorrido de la perfusión disminuye, hay pocos efectos sobre la salud del paciente. Pero si es una condición aguda, puede ser devastador y causar daño a los tejidos, a los
órganos o la muerte.
El riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz se debe al tabaquismo y a la falta de oxigenación que llega a los pulmones y esto causa a los daños del tejido y a sus órganos.
Riesgo de perfusión
tisular periférica ineficaz
Estilos de vida inadecuados
(Tabaquismo 20 cigarrillos al día)
______
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 11:Seguridad/ProtecciónCLASE 2: Lesión FísicaDATOS OBJETIVOS:-Inestabilidad en la marcha-Movilización con ayuda-Paciente postrado en camaDATOS SUBJETIVOS:-Refiere visión disminuida en el ojo izquierdo.- Cefalea-Manifiesta dolor en miembro inferior derecho por cirugía realizada para la colocación de STENT.
CAIDA:Es el traslado no intencional del cuerpo para un nivel inferior a la posición inicial con incapacidad de corrección en tiempo hábil, determinado por circunstancias multifactoriales que comprometen la estabilidad corporal. El riesgo de caída es la susceptibilidad aumentada para caídas que pueden causar daño físico. Y que pueden tener como factores de riesgo problemas neuromusculares, entre otros.
La presencia de un aneurisma pueden dar síntomas como cefaleas, debilidad muscular o entumecimiento, alteraciones del habla, cambios visuales, entre otros. Lo mencionado anteriormente puede darse debido a que el aneurisma ejerce una presión sobre el tejido cerebral adyacente o debido a una reducción del flujo sanguíneo a consecuencia del espasmo de otros vasos sanguíneos cercanos al aneurisma.
Riesgo de caídas
Deterioro de la movilidad física, secundaria a condiciones posoperatorias y proceso patológico debido a la inflamación anormal de las arterias
______
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos significativos por
dominios
Base teórica Análisis e Interpretación de datos
Problema Factor relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
DATOS:
- Diarrea
Riesgo por cambio en los niveles de electrolitos séricos que pueden comprometer la salud que viene hacer los efectos secundarios de la quimioterapia y por lo tanto hay una pérdida de electrolíticos
Existe el riesgo de un desequilibro electrolítico debido a la diarrea existente. Por lo cual se debe manejar de una manera adecuada, con la finalidad de prevenir dicho problema y así no retardar la recuperación del paciente.
Riesgo de desequilibrio electrolítico
Diarrea ______
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. Alteración en la eliminación urinaria R/C Efectos Adversos de los medicamentos (Rifampicina) E/P
Hematuria.
2. Motilidad gastrointestinal ineficaz R/C Efectos Adversos al medicamento E/P Diarrea.
3. Deterioro de la integridad cutánea R/C Factores mecánicos (presión y sujeción) E/P Escoriaciones en
glúteos.
4. Dolor Agudo R/C Cefalea E/P Paciente refiere dolor
5. Alteración de la movilidad R/C Dolor en el miembro inferior derecho E/P Inestabilidad en la marcha.
6. Trastorno del patrón de sueño R/C Presencia de luz y ruidos en la institución E/P Por dificultad para
conciliar el sueño.
7. Trastorno de la imagen corporal R/C Lesión E/P Equimosis inguinal M.I y escoriaciones de glúteos.
8. Tendencia de adoptar conductas para la salud R/C Estilos de vida inadecuados (Tabaquismo 20
cigarrillos al día).
9. Riesgo de Hemorragia R/C Administración de Anticoagulante (ENOXAPARINA).
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
10. Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz R/C Estilo de vida (Tabaquismo 20 cigarrillos al día).
11. Riesgo de caídas R/C Deterioro de la movilidad física, secundaria a condiciones posoperatorias y
proceso patológico debido a la inflamación anormal de las arterias.
12. Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Diarrea.
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
b. Plan de Atención de Enfermería:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
1. Alteración
en la eliminación
urinaria R/C
Efectos
Adversos de los
medicamentos
(Rifampicina)
E/P Hematuria.
Paciente no presenta signos de hematuria.
1. Control de Funciones Vitales.
2. Identificar las causas de los múltiples factores que produce la Hematuria.
3. Observar y registrar la frecuencia, las características y cantidad de la urea.
4. Enseñar a beber las cantidades adecuadas de agua según sus necesidades
5. Realizar un Balance hídrico Estricto.
6. Comunicar al médico cuales son las reacciones adversas de los medicamentos y que signos presenta el
1. Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que sondel estado funcional del paciente.
2. Debemos definir cuáles pueden ser las causas que produzcan hematuria para poder realizar los cuidados necesarios.
3. Podemos evidenciar las características que nos proporciona la orina del paciente.
4. El consumo de líquidos nos permite un mejor funcionamiento de los riñones.
5. Permite identificar el ingreso y egresos, y si es que hay un riesgo de déficit de volumen hídrico.
6. Permite que el medico reevalúe al paciente para que le proporcione otros medicamentos.
Paciente no presenta hematuria.
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
paciente.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
2. Motilidad
gastrointestinal
ineficaz R/C
Efectos
Adversos al
medicamento
E/P Diarrea.
Paciente volverá a presentar deposiciones normales.
1. Lavado de manos frecuentes.
2. Observar y registrar la frecuencia y características de las heces.
3. Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y /o sonidos intestinales agudos
4. Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
5. Brindarle una dieta astringente.
1. El lavado de manos es un simple acto que no toma más de cinco minutos y que nos puede prevenir en numerosas ocasiones de la presencia de virus, bacterias y enfermedades que se transmiten a través del contacto de diversas superficies o que están en el ambiente.
2. Nos permite evaluar si hay alguna afección a nivel intestinal.
3. Permite detectar si el peristaltismo está afectado.
4. Evidenciamos si presenta diarrea y poder proporcionar los cuidados adecuados.
5. La importancia de llevar una dieta astringente asegura una pronta recuperación de la flora intestinal y ayuda a cesar esta molestia.
Paciente presenta deposiciones normales.
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
3. Deterioro
de la integridad
cutánea R/C
Factores
mecánicos
(presión y
sujeción) E/P
Escoriaciones
en glúteos.
Paciente logrará Mantener la integridad cutánea estable
1. Valorar el estado de piel del paciente.
2. Limpiar la herida con suero fisiológico antisépticos adecuados y/o lavado profundo.
3. Controlar las características de la herida: drenaje, dolor, tamaño, olor.
4. Educar, aconsejar, orientar sobre los cuidados de la piel al paciente y familia.
5. Realizar anotaciones de enfermería.
1. A través de la valoración podemos identificar alteraciones cutáneas para poder intervenir oportunamente.
2. Se realiza la asepsia para así disminuir/controlar el aumento de las escoriaciones.
3. A través de observar la pigmentación de la piel podemos verificar si hay una mejora o perdida de la integridad cutánea.
4. Una adecuada información al paciente y familia mejora los cuidados y calidad de vida dentro y fuera del hospital.
5. Toda actividad o procedimiento debe ser registrado en las anotaciones de enfermería.
Paciente logró con el objetico trazado.
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
4. Dolor Agudo
R/C Cefalea E/P
Paciente refiere
dolor
Se debe lograr la estabilidad del dolor a una Eva normal sin irritación del paciente
1. Control de los signos vitales.
2. Control de escala de EVA.
3. Administración de calmantes.
4. Posicionar al paciente.
5. Indicar reposo sin movimientos fuertes
1. Es muy importante el control de signos vitales para tener en cuenta el estado en que se encuentra ale paciente
2. Se debe controlar la escala del dolor para saber cuento es su intensidad y poder actuar sobre ello
3. Es importante la administración de medicamentos para el dolor así el paciente podrá tener un mejor semblante y podrá estar más en contacto con el personal
4. La posición es muy importante a que así ayudara a la relajación y dolor del paciente
5. El paciente con problemas de aneurisma no puede realizar movimientos bruscos ya que hay riesgo de deseo y esto puede causar daños fatales.
Paciente se encuentra estable , con una Eva 2/10 , no refiere dolor agudo , empieza a movilizarse lentamente
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOSINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CRITERIO DE EVALUACIÓN.
5. Alteración de
la movilidad
R/C Dolor en el
miembro
inferior
derecho E/P
Inestabilidad
en la marcha.
Paciente logrará a la deambulación por si sola sin manifestar malestar
1. Educar al paciente y familia para que realice ejercicio siempre y cuando este prescrito por el médico.
2. Apoyo emocional a paciente, familia y allegados.
3. Proporcionarle objetos inanimados como silla de ruedas, bastón.
4. Cambios posturales cada 1 hora.
1. Se hace este procedimiento siempre y cuando este prescrito para que los musculo no se vuelvan duro y no presente dolor a futuro.
2. Atraves de la enfermedad que presenta el paciente nosotros como personal de salud debemos brindarle apoyo emocional para que pueda superar esta etapa de la patología además brindarle a la familia pautas para poder cuidar a la persona.
3. Permite que el paciente sienta comodidad y seguridad al realizar su procedimiento.
4. Se realiza los cambios posturales para que el paciente en un futuro no presente UPP.
Paciente logró con el objetivo planteado en la intervenciones
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
6. Trastorno del
patrón de
sueño R/C
Presencia de
luz y ruidos en
la institución
E/P Por
dificultad para
conciliar el
sueño.
Establecer un patrón de sueño adecuado
1. Control de funciones vitales.
2. Registrar horas que duerme habitualmente.
3. Establecer una rutina antes de ir a la cama que facilite la transición del estado de vigilia de sueño.
4. Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario.
5. Determinar, controlar y evitar fuentes de incomodidad, como posiciones o factores ambientales irritantes.
6. Realizar anotaciones de enfermería.
1. Son indicadores o parámetros que van a valorar el estado hemodinámico del paciente.
2. La mayoría de las personas establecen o exigen una rutina a la hora de acostarse, que forman parte de su estilo de vida y hábito de dormir.
3. Estas rutinas, nos ayudará a que el paciente obtenga un sueño profundo y duradero. Entre ellas podemos encontrar, la hora de dormir debe ser la misma hora siempre, para establecer un reloj biológico, actividades relajantes antes de acostarse, tomar un baño, etc.
4. Algunas personas debido a su trabajo o estilos de vida, presentan un patrón de sueño alterado, hay algunas que no duermen las horas necesarias y en algunas excesivas de las que su organismo necesita.
5. Es una medida de comodidad, ya que la disposición de un ambiente con óptimas condiciones de limpieza y físicas (iluminación tenue, eliminación de ruidos innecesarios, entre otros), facilitan a que el paciente pueda conciliar sus horas de sueño adecuadas.
6. Permitirá observar el progreso del estado de paciente y a su vez realizar y planificar nuevas intervenciones de enfermería.
El paciente no presentó alteraciones en su patrón del sueño
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
7. Trastorno de
la imagen
corporal R/C
Lesión E/P
Equimosis
inguinal M.I y
escoriaciones
de glúteos.
El paciente presentara una disminución de las machas purpuras de la piel que es evidencia por la Equimosis inguinal M.I y escoriaciones de glúteos
1. Valorar el grado de conocimiento del paciente sobre su enfermedad y tratamiento.
2. Apoyo emocional a paciente, familia y allegados.
3. Cuidados psicológicos. escucha activa.
4. Anotaciones de enfermería.
5. Revaloración del paciente.
1. Identificar la gravedad del problema e inquietudes sobre la patología.
2. Atreves de la enfermedad que presenta el paciente nosotros como personal de salud debemos brindarle apoyo emocional para que pueda superar esta etapa de la patología además brindarle a la familia pautas para poder cuidar a la persona.
3. Nos permite ver el rango psicológico del paciente.
4. Permitirá observar el progreso del estado de paciente y a su vez realizar y planificar nuevas intervenciones de enfermería.
5. Nos permitirá identificar el progreso del dolor o la mejoría. Y así llevar una monitorización del estado y posibles complicaciones
Paciente no logro disminuir las manchas purpuras en la piel.
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
8. Tendencia de
adoptar
conductas
para la salud
R/C Estilos
de vida
inadecuados
(Tabaquismo
20 cigarrillos
al día).
Logrará adoptar una conducta adecuada hacia su salud
1. Establecer comunicación con la persona al principio de su ingreso.
2. Aconsejarle de forma clara y consistente dejar de fumar.
3. Animarle a participar en las actividades sociales y comunitarias.
4. Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando la persona esté decidida a dejarlo.
5. Implicar a la familia/seres queridos en los cuidados y la planificación.
6. Remitir a grupos de apoyo, si procede.
1. Establecer una comunicación eficaz con el paciente permitirá que él nos exprese sus dudas y molestias con mayor facilidad.
2. Mediante una buena relación enfermera paciente podremos aconsejar al paciente.
3. Participar en actividades sociales y comunitarias ayudará a enfocar su tiempo libre en otras actividades, no dañinas a su salud.
4. El uso de un método adecuado permitirá que el paciente deje de fumar con mayor facilidad.
5. La familia y los amigos son un factor de vital importancia debido a su cercanía con el paciente, por lo cual se los debe incluir en el proceso de rehabilitación.
6. Los fumadores pueden tener una probabilidad de éxito mucho mejor para dejar de fumar con un programa de apoyo. Dichos programas se ofrecen en los hospitales, las secretarías de salud, los centros comunitarios, los sitios de trabajo y
Conducta adecuada a la propia salud
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las organizaciones nacionales.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOSINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CRITERIO DE EVALUACIÓN.
9. Riesgo de
Hemorragia
R/C
Administración
de
Anticoagulante
(ENOXAPARIN
A).
Que no se produzcan Hemorragia
1. Control de funciones vitales.
2. Observar para la presencia de petequias, equimosis, hemorragias en una o más zonas.
3. Utilizar agujas pequeñas para las inyecciones. aplicar presión a los sitios de punción venosa durante más tiempo habitual.
4. Vigilar hemoglobina y HCT, plaquetas y factores de coagulación.
5. No administrar fármacos por vía intramuscular.
6. Anotaciones de enfermería.
7. Revaloración del paciente.
1. Se puede alterar las funciones vitales evidenciándose en el pulso, ya que puede haber un incremento con disminución de la BP y CVP puede indicar la perdida de volumen de sangre circulante.
2. Se puede producir una coagulación intravascular diseminada sub aguda, secundaria ala los que altera los factores de la coagulación.
3. Minimizar los daños a los tejidos y reduce el riesgo de hemorragia o hematoma.
4. Son indicadores de anemia, hemorragia activa o complicaciones inmediatas.
5. Ya que existe el riesgo de sangrado y hematomas dentro del musculo que compliquen su padecimiento.
6. Permitirá observar el progreso del estado de paciente y a su vez realizar y planificar nuevas intervenciones de enfermería.
7. Nos permitirá identificar el progreso del dolor o la mejoría. Y así llevar una
Se logró con el objetivo
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monitorización del estado y posibles complicaciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOSINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CRITERIO DE EVALUACIÓN.
10. Riesgo de
perfusión tisular
periférica ineficaz
R/C Estilo de vida
(Tabaquismo 20
cigarrillos al día).
Se lograra concientizar al paciente acerca de los daños peligros que pueden dejarlo con el tabaquismo ,
1. Control de signos vitales.
2. Promocionar la salud:
Auscultar respiración, saturación de oxígeno.
3. Educar al paciente.
4. Administrar medicación preinscrita por el medico
1. Es muy importante el control de signos vitales para tener en cuenta el estado en que se encuentra la paciente.
2. Es importante promocionar la salud ya que con ello podremos lograr que la persona se concientice acerca del mal que está haciendo y que se está causando.
3. El paciente debe recibir charlas educativas ya que con ello tomara conciencia y tratara de cambiar su estilo de vida para su bienestar.
4. Todo medicamente preinscrito por el medico ayudara a la pronta recuperación del paciente , debemos administrarlo con sumo cuidado y con toda medida de asepsia
Paciente se encuentra más tranquilo , con una saturación de oxigeno de grado normal y una FR normal
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
11. Riesgo de
caídas R/C
Deterioro de la
movilidad
física,
secundaria a
condiciones
posoperatorias
y proceso
patológico
debido a la
inflamación
anormal de las
arterias.
Disminuir los riesgos de caídas del paciente
1. Control de funciones vitales.
2. Valorar la movilidad.
3. Realizar ejercicios pasivos en las extremidades afectadas.
4. Procurar un ambiente seguro de modo que la paciente pueda desplazarse con la mayor libertad posible.
5. Realizar anotaciones de enfermería.
1. Son indicadores o parámetros que van a valorar el estado hemodinámico del paciente.
2. La movilidad normal son el resultado de un sistema musculo esquelético intacto, sistema nervioso intacto y unas estructuras del oído interno intactas, responsables del equilibrio. El movimiento corporal requiere actividad muscular coordinada e integración neurológica.
3. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y circulación; por otro lado, la movilización activa aumenta la masa, el tono y la fuerza de los músculos y mejora las funciones cardiaca y respiratoria.
4. La ausencia de riesgos ambientales reduce la posibilidad de lesiones y aumenta la motivación para la movilización. También tenemos que tener en cuenta el proporcionar una iluminación sin reflejos deslumbrantes, eliminar objetos que obstruyan el paso del paciente, y ayudarlo a movilizarse si es necesario.
5. Permitirá observar el progreso del estado de paciente y a su vez realizar y planificar nuevas intervenciones de enfermería.
El paciente no presento riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.
12. Riesgo de
desequilibrio
electrolítico
R/C Diarrea.
No presentará desequilibrio electrolítico
1. Control de funciones vitales.
2. Valorar los signos de deshidratación (piel y mucosas).
3. Administrar líquidos y electrólitos por la boca, siempre que sea posible, según indicación médica en relación con el estado del paciente.
4. Canalizar una vía periférica si la hidratación está indicada por vía intravenosa, cumpliendo con las medidas de asepsia y antisepsia.
5. Monitorización de electrólitos y de líquidos.
1. Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo humano.
2. La deshidratación ocurre cuando el cuerpo no tiene tanta agua y líquidos como debiera y se puede identificar valorando el estado de la piel y las mucosas.
3. Las soluciones de electrolitos se administran por vía intravenosa, para cubrir las necesidades normales de líquidos y electrolitos o para reponer déficits importantes o pérdidas continuas, cuando el paciente presenta náuseas o vómitos y no puede tomar las cantidades adecuadas por vía oral.
4. Se realiza la colocación de vía siempre y cuando este prescrita algún medicamento y claro está con las respectivas medidas de asepsia.
5. El balance de líquidos está regulado a través de los riñones, pulmones, piel, glándulas suprarrenales, hipófisis y tracto gastrointestinal a través de las ganancias y pérdidas de agua que se
Equilibrio electrolítico
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6. FASE DE EVALUACION
a. Evaluación del logro de objetivos/criterios de resultados
b. Revaloración del Plan de Atención
7. BIBLIOGRAFIA
1) DISPONIBLE EN:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001414.htm
2) DISPONIBLE EN: http://www.dmpg.net/rifampicina-efectos-secundarios/
3) NANDA Internacional “Diagnósticos Enfermeros” Definiciones y Clasificación” 2009-2011
4) Cortez. G, Castillo. F. Taxonomía, Nanda, N.I.C, N.O.C. ``Enfermería Ciencia del Cuidado de la Salud del Ser Humano``. 5ta edición. 2011.
5) Baily.E, Lloyd.M, Claire.L, Neeson.J – ``Manual de Enfermería`` - Editorial Océano/Centrum.
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8. ANEXOS
ANEURISMA CEREBRAL
Un aneurisma cerebral (también llamado aneurisma intracraneal) es un área debilitada y protuberante (abultada) en la pared de una arteria en el cerebro, que produce ensanchamiento o distensión anormal.
Debido a la existencia de una zona debilitada e la pared de la arteria, existe riesgo de ruptura (estallido) del aneurisma. Por lo general, una aneurisma cerebral se produce en una arteria situada en la parte frontal del cerebro que provee sangre rica en oxígeno.
Una pared normal de una arteria consta de tres capas. La pared del aneurisma es fina y débil debido a la pérdida o ausencia anormal de la capa muscular, con lo que solo quedan dos capas.
La formación de una aneurisma cerebral se vincula con factores hereditarios o factores de desarrollo posterior (factores de riesgo):
Factores de riesgo:
Edad (mayor de 40 años) Consumo de alcohol Aterosclerosis Tabaquismo Consumo de drogas ilícitas Hipertensión Traumatismos Infecciones
Síntomas:
Los aneurismas usualmente no causan síntomas, a menos que se rompan y ocasionen un sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una TC o una RMN realizada por otra razón. Si el aneurisma crece lo suficiente como para comprimir las estructuras circundantes, puede causar síntomas tales como:
Visión doble Pérdida de la visión Dolores de cabeza Dolor en el ojo Dolo en el cuello
Los síntomas de un aneurisma roto pueden ser:
Aparición repentina de un dolor de cabeza severo (descrito como "el peor en la vida del paciente")
Dolores de cabeza con náuseas o vómitos Cuello rígido (ocasionalmente)
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Debilidad muscular, dificultad para mover cualquier parte del cuerpo Entumecimiento o disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo Cambios en la visión (visión doble o pérdida de la misma) Párpado caído Confusión, letargo, somnolencia o estupor Convulsiones Movimiento lento, perezoso, letárgico Problemas del habla Comienzo súbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento
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