![Page 1: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/1.jpg)
Paciente diabético asintomático con agregación de FRCV y lesión orgánica
subclínica
Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU
Osakidetza
CASO CLÍNICO
![Page 2: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/2.jpg)
Descripción del Caso
Visita 1
Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, asintomático desde el punto de vista CV, que acude a la consulta para control y descartar isquemia
Antecedentes personales:
• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años,
• HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día.
• DM 2 en tratamiento con metformina 850 mg/día
• Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.
• Dislipemia en tratamiento dietético.
No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.
![Page 3: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/3.jpg)
Exploración y pruebas complementarias
• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.
• PA: (media de 2 tomas) 160/92 , EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física normal
• Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 147 mg/dl. HbA1c: 7,8%
• CT: 272 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cLDL: 168 mg/dl; Colesterol no-HDL: 224 mg/dl
• cLDL basal (analíticas previas): 165 mg/dl
• TSH normal; Ligera elevación de transaminasas Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD)>60 ml/min
![Page 4: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/4.jpg)
Juicio Clínico
• Diabetes tipo 2
• Obesidad
• HTA
• Dislipemia mixta
• Hiperuricemia
• Tabaquismo
• Microalbuminuria
![Page 5: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/5.jpg)
¿DESCARTAR ISQUEMIA?
![Page 6: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/6.jpg)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DM2 Y ENFERMEDAD CORONARIA
IAM
ISQUEMIA asintomática
Angina post IAM
Insuficiencia Cardiaca
Angina atípica
IAM silente
Isquemia silente ECG y PRUEBAS
ENFERMEDAD CORONARIA antes que DM
DM se diagnostica con el IAM
Muerte súbita
Muerte súbita
Neuropatía autonómica QT prolongado Isquemia silente Insuficiencia cardiaca
22-40%
DISNEA
![Page 7: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/7.jpg)
ENFERMEDAD CV y DM2
Diagnóstico Principal DM±ECV
Diagnóstico Principal ECV± DM
ECV desconocida ECG
Ecocardiograma Test Ejercicio
Holter
ECV conocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter Si + Consulta Cardiología
DM desconocida HbA1c, Glucemia ayunas
SOG si se necesita Lipidograma
Si IAM/SCA control glicémico
DM conocida Despistaje microangiopatía Si control pobre Consulta Diabetes
Normal Seguimiento
Anormal Consulta Cardiología Tratamiento isquemia Test invasivo ó no invasivo
Normal Seguimiento
DM nuevo Dg ó IGT Consulta diabetes
* Debe INDIVIDUALIZARSE European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
*
![Page 8: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/8.jpg)
CAMBIOS TERAPEUTICOS DEL ESTILO DE VIDA
![Page 9: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/9.jpg)
CAMBIOS ESTILO DE VIDA
TABACO
DIETA
PESO
ACTIVIDAD FÍSCA
CASO CLÍNICO: TABACO, OBESIDAD, SEDENTARISMO
Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)
![Page 10: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/10.jpg)
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group • 5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes • Randomization: – intensive lifestyle intervention – diabetes support and education (control) • Outcome: MACE – CV death, AMI, stroke, angina + hospitalization • Follow up: 13.5 years (stop 9-6 years)
Look-AHEAD: Intervención intensiva estilos de vida en DM2
N Engl J Med 2013;369:145-54
![Page 11: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/11.jpg)
The Look-AHEAD:EFECTOS CARDIOVASCULARES
N Engl J Med 2013;369:145-54
![Page 12: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/12.jpg)
The Look-AHEAD:EFECTOS CARDIOVASCULARES
N Engl J Med 2013;369:145-54
![Page 13: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/13.jpg)
CONTROL DE LA DIABETES
![Page 14: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/14.jpg)
Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012
Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo
cLDL Clase
Nivel de Evidencia
Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida
Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)
Score >10%
< 70 mg/dl o ≥ 50%
I A
Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados
como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.
Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10%
< 100 mg/dl I A
Riesgo CV moderado Score 1-5%
< 115 mg/dl I A
Riesgo CV bajo Score <1%
NA
Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77
![Page 15: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/16.jpg)
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA DM2
3 preguntas a contestar en cada paciente
1.-Individualizar la intensidad del tratamiento ¿Cuánto debo disminuir la HbA1c? ¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
2.-Individualizar la estrategia de tratamiento ¿Qué factores hacen que la elección de un fármaco sea mejor que otro? Nivel de disminución de glucosa deseado, Efectos añadidos del fármaco, Efectos secundarios a evitar ó contraindicaciones
3.-Preferencias del paciente, necesidades, valores que deben guiar cualquier decisión médica
Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
FACTORES A TENER EN CUENTA: HIPOGLUCEMIA, FUNCIÓN RENAL, EDAD
![Page 17: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/17.jpg)
INDIVIDUALIZACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO
Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
![Page 18: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/18.jpg)
CASO CLÍNICO
1.-Individualizar la intensidad del tratamiento ¿Cuánto debo disminuir la HbA1c? ¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
![Page 19: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/19.jpg)
Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9
OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS SEGÚN EDAD, DURACIÓN de DM y PRESENCIA DE COMPLICACIONES o COMORBILIDADES
![Page 20: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/20.jpg)
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Dieta adecuada, peso adecuado, actividad física reglada, educación sanitaria
METFORMINA
SU* TZD I-DPP-4 A-GLP1 INSULINA
Basal
La selección apropiada se basa en las características específicas de cada paciente
1ª Línea
2ª Línea
*considerar glinidas como alternativa
INDIVIDUALIZAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
El orden no significa preferencia
CASO CLÍNICO: HbA1c 7.8
Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas
I-SGLT2
![Page 21: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/21.jpg)
PRINCIPALES FÁRMACOS ADOs EN MONOTERAPIA
RedGDPS 2014
![Page 22: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/22.jpg)
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
HIPOGLUCEMIA
Insulina
Sulfonilureas
Glinidas(menos que SU)
Interacciones fármaco-fármaco
Metformina
Inhibidores α-glucosidasa
TZD
I-DPP-4
A-GLP-1
I-SGLT2
![Page 23: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/24.jpg)
AFECTACIÓN RENAL EN LA DIABETES:
MICROALBUMINURIA
![Page 25: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/25.jpg)
Fases de la nefropatía diabética
Fase I: Cambios hemodinámicos: FPR y TFG Hipertrofia renal y glomerular Selectividad de permeabilidad Fase II: Afectación renal precoz: Mesangio 1.5 -5 años 50% Oclusión de capilares glomerulares Descenso relativo de la TFG Fase III: Fase inicial de la nefropatía: MAU 5 -15 años 40% Riesgo de muerte Fase IV: Fase de nefropatía franca: Proteinuria > 300 mg/24 h 10-20 años 30% GFR Fase V: Nefropatía terminal: GFR< 15 ml/min > 20 años 20%
CASO CLÍNICO MAU 289
![Page 26: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/26.jpg)
EVOLUCIÓN TEMPORAL DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, ADA, Alexandria, VA, 1998
![Page 27: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/27.jpg)
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA EN DM2
![Page 28: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/28.jpg)
AFECTACIÓN RENAL EN PACIENTES CON DM2
En torno al 40% con DM2 muestran ERC,
4º National Health and Nutrition Survey 1999-2004 1462 p >20 años DM2
Koro CE et al Clin Ther 2009;31(11):2608-2617
![Page 29: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/29.jpg)
INCRETINMIMÉTICOS
Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m2
![Page 30: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/30.jpg)
N Engl J Med 2003;348:383-93
STENO-2
![Page 31: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/31.jpg)
STENO 2: TRATAMIENTO INTEGRAL FRCV 160 pacientes DM2 + microalbuminuria
N Engl J Med 2003;348:383-93
![Page 32: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/32.jpg)
Steno-2: Efecto sobre eventos CV (o cirugía EAP)
STENO 2: EFECTO SOBRE EVENTOS CV ó CIRUGÍA EAP
N Engl J Med 2003;348:383-93
![Page 33: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/33.jpg)
STENO 2: EXTENSIÓN DEL ESTUDIO
N Engl J Med 2008;358:580-91
![Page 34: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/34.jpg)
EVENTOS CV MORTALIDAD
N Engl J Med 2008;358:580-91
STENO 2: EXTENSIÓN DEL ESTUDIO
![Page 35: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/35.jpg)
Shi L. et al. Diabetes Care 2013;36:3297-3304
BENEFICIO CLÍNICO DE ALCANZAR EL DOBLE OBJETIVO EN DM
![Page 36: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/36.jpg)
Glucemia Hipertensión
STENO-2:DIFERENTE APORTACIÓN DEL ABORDAJE DE LOS DIFERENTES FRCV EN EL BENEFICIO OBTENIDO CON EL ABORDAJE INTENSIVO
Turner RC, et al. BMJ. 1998; 316:823-8. Gaede P and Pedersen O. Diabetes 2004;53 (Suppl.3):S39-S47
Dislipemia Dieta y
ejercicio Físico
![Page 37: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/37.jpg)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA
![Page 38: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/38.jpg)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Objetivos PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg Fármacos PA > 140 mm Hg
GUÍA EUROPEA DIABETES
EHJ2013
CASO CLÍNICO: PA 160/92 mmHg, tratado con Enalapril 20 mg /día
![Page 39: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/39.jpg)
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
![Page 40: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/40.jpg)
DISLIPEMIA
![Page 41: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/41.jpg)
• Magnitud: alta prevalencia
• Trascendencia:
• FRCV mayor • Infradiagnosticada • Infratratada • Infracontrolada
• Impacto: implicado en la génesis de la aterosclerosis,
base etiopatogénica de la ECV, primera causa de mortalidad en España.
IMPORTANCIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
![Page 42: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/42.jpg)
Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009; 2(1):6-15
HIPERCOLESTEROLEMIA EN ESPAÑA
![Page 43: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/43.jpg)
Prevalencia Hipercolesterolemia
Prevalencia Estimación poblacional*
Hipercolesterolemia
CT ≥ 250 mg/dl 20-25 7.800.000-9.650.000
CT ≥ 200 mg/dl 50-60 19.500.000-23.400.000
HCT conocida 50 9.750.000-11.700.000
HCT desconocida 50 9.750.000-11.700.000
*Estandarizada (edad, sexo, zona muestreo) a población española (INE 2013)
El 50% permanece sin diagnosticar y sin tratar con un alto grado de
desconocimiento por parte de la población
Martín Y, Díaz A. Estimación de la hipercolesterolemia en España 2014. In Press
![Page 44: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/44.jpg)
ESTUDIO GRADO DE CONTROL CORRECTO
HISPALIPID
(2006)
PREV 2ª ALTO RIESGO 15%
PREV 1ª >1 FRCV 29%
PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33%
LIPICAP
(2006)
OBJET LDL <160 57%
OBJET LDL <130 26%
OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32%
PRINCEPS
(2005)
ECV cLDL<100 29%
DM cLDL <100 24%
ECV+DM cLDL<70 8,5% GLOBAL 20%
CIFARC
(2005)
50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO
PREVENCAT
(2005)
Control GLOBAL: 40%
DISYS-SPAIN
(2009)
RIESGO ALTO
LDL 41%
HDL 65%
TG 59%
COL NO HDL 40%
EURIKA-SPAIN
(2011)
PREVENCION PRMARIA
Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl.
El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.
Grado de control de Hipercolesterolemia
![Page 45: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/45.jpg)
Inercia terapéutica según edad del paciente y experiencia del médico
Lázaro P, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:1428-3
Pacientes coronarios y diabéticos de la consulta de 155 cardiólogos.
60
50
40
30
20
10
0
Inerc
ia t
era
péu
tica (
%)
Años de experiencia del médico
43,3 42,9
46,3
38,7 40,8
45,4
27
43,8
50,5
< 10 > 10 < 20 > 20
p = NS p = NS p < 0,01
Edad < 55 años
Edad > 55 y < 75 años
Edad > 75 años
![Page 46: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/46.jpg)
López-Simarro F et al. Med Clin (Barc). 2012;138(9):377–384
Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con DM2 en atención primaria
![Page 47: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/47.jpg)
MORTALIDAD POR C. ISQUÉMICA EN ESPAÑA
Degano el al Rev Esp Cardiol 2013;66(6):472-481
![Page 48: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/48.jpg)
Remanentes postprandiales
LDL pequeña y densa
TG
HDL
DISLIPEMIA DIABÉTICA
DISLIPEMIA DIABÉTICA
![Page 49: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/49.jpg)
Incremento de VLDL
Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas)
LDL pequeñas y densas
Apo A anormal en HDL2
TG
LDL - C
Apo B
HDL - C
DISLIPEMIA DIABÉTICA
![Page 50: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/51.jpg)
ESTATINAS ESTATINAS
Mayor LDL-c
NPC1L1(Ezetimiba*)IMPROVE-IT PCSK9 Inhibición*ODYSSEY (Ac monoclonales)** ApoB-100 antisense oligonucleótidos
Objetivo Combinado LDL-c HDL-c
HDL-c
CETP inhibidores Anacetrapib* HPS3-TIMI55 Evacetrapib *ACCELERATE
HDL reconstituido Apo A1 modulación
* Pendiente de ensayos clínicos
**JACC 2013 Vol. 62(16) October 153:1401–8
Mipomersen
Inhb MTTP Lomitapide Inhibidores MTTP Lomitapide
NIACINA-RESINAS-EZETIMIBA
![Page 52: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/52.jpg)
Se recomienda estatinas en pacientes con DM1/DM2 de muy alto riesgo(ECV, FRCV y/o LOD) objetivo LDL-c < 70 mg/dl ó al menos el 50% de reducción
Se recomienda el tratamiento con estatinas en DM2 de alto riesgo(sin otro FRCV ó LOD) con un objetivo de LDL-c< 100 mg/dl
Las estatinas deben ser recomendadas en DM1 con alto riesgo CV independientemente de la concentración basal de LDL-c
El colesterol no-HDL puede ser considerado un objetivo secundario. Objetivo <100 en muy alto riesgo y < 130 en alto riesgo
La intensificación del tratamiento con estatinas debería considerarse antes de la introducción del tratamiento combinado con ezetimiba
No se recomienda la utilización de fármacos que incrementen el HDL-c para prevenir la ECV en DM2
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
European Heart Journal doi:10.1093/ eurheart j/eht108
GUÍAS EUROPEAS DM 2013: RECOMENDACIONES TRATAMIENTO DISLIPIDEMIA
![Page 53: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/53.jpg)
Reducción porcentual del cLDL requerida para
alcanzar los objetivos en función del valor basal
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
![Page 54: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/54.jpg)
Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C
10 mg 30%
20 mg 10 mg 1 mg 38%
40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41%
30 mg 4 mg 44%
40 mg 10 mg 47%
60 mg 51%
80 mg 20 mg 55%
40 mg 60%
FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23
Potencia de reducción de cLDL de las Estatinas
![Page 55: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/55.jpg)
Tratamiento intensivo con estatinas
ENSAYO Control Intensivo
CRITERIOS DE EXCLUSION
Hepatopatía Nefropatía Fármacos
PROVE−IT NEJM 2004
P 40
A 80
‘serious’
Creat >2
TNT NEJM 2005
A10
A 80
ALAT >1,5 LSN
Sd. Nefrótico
IDEAL JAMA 2005
S20-40 A40-80
ALAT >2 LSN
Sd. Nefrótico
SEARCH Lancet 2010
S20
S80
ALAT >1,5 LSN
Creat >2
A to Z JAMA 2004
Pla-S20 S40-80
ALAT >20% LSN
Creat >2
Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ. 2008 Feb 26;178(5):576-84.
![Page 56: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/56.jpg)
ESTATINAS EN ERC
Ann Intern Med 2013
![Page 57: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/57.jpg)
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie tratamiento con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓ CASO CLÍNICO: Atorvastatina 80 mg/día
CT: 272 mg/dl; c-HDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; C-LDL: 168 mg/dl; Colesterol no-HDL: 224 mg/dl
CASO CLÍNICO
SI NO
![Page 58: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/58.jpg)
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie tratamiento con una estatina potente a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
SI
SI
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
![Page 59: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/59.jpg)
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo
Está en dosis máximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
revaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
![Page 60: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/60.jpg)
¿ALGUN OTRO FACTOR DE RIESGO A CUBRIR?
![Page 61: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/61.jpg)
NO se recomienda el tratamiento antiplaquetario con aspirina en pacientes con DM de bajo riesgo
El tratamiento antiplaquetario para la prevención primaria debe considerarse en pacientes DM de alto riesgo de forma individualizada
En prevención secundaria se recomienda una dosis de aspirina a dosis de 75-160 mg
Un bloqueador del receptor P2Y12 se recomienda en pacientes con DM y SCA durante 1 año y en aquellos tratados con PCI(la duración dependerá del tipo de stent implantado).En pacientes con SCA se prefiere utilizar Prasugrel ó Ticagrelor
Se recomienda Clopidogrel como tratamiento antiplaquetario alternativo en caso de intolerancia a la Aspirina
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO EN LA DM2
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
![Page 62: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/62.jpg)
OBJETIVOS DEL MANEJO DEL DIABÉTICO
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Objetivos Conseguir cambios TERAPEUTICOS Medios Programa estructurado Dieta, Actividad Física Deshabituación del tabaco
LÍPIDOS Objetivos LDL-c < 70 mg/dl ó reducción 50% HDL-c 40 H, 50 M TG < 150 mg/dl Medios: ESTATINAS a ALTAS DOSIS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivos PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg Fármacos PA > 140 mm Hg
ANTIAGREGACIÓNPLAQUETARIA Objetivos Todos en prevención secundaria Algunos en P 1ª según riesgo Medios Aspirina 75-165 mg/día Clopidogrel si alergia SCA Aspirina+Ticagrelor ó Prasugrel
GLUCOSA Objetivos: HbA1 c 7% en general, 6.5-6.9% individualizar
Medios: Metformina, metformina+ADOS ó Insulina
![Page 63: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/63.jpg)
Tratamiento Visita 1
• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)
• AAS 100 mg/día • Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día. • Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas • Alopurinol 300 mg/día. • Atorvastatina 80 mg/día.
Se solicita analítica y se cita a los 2 meses.
![Page 64: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/64.jpg)
Visita 2
• Ha abandonado el tabaco • No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 172 mg/dl, cHDL: 46 mg/dl, TG: 225
mg/dl, cLDL: 81 mg/dl, Colesterol no HDL: 91 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: normal
Se le ajusta la medicación hipolipemiante según proponemos en el algoritmo, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.
![Page 65: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/65.jpg)
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis màximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
revaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo
cLDL: 81 mg/dl
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día
CASO CLÍNICO
![Page 66: Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 ... •](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022020414/5ba27d5709d3f210318c1f08/html5/thumbnails/66.jpg)
Visita 3
• Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día
• No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 146 mg/dl, cHDL: 48 mg/dl, TG: 189
mg/dl, cLDL: 61 mg/dl, Colesterol no HDL: 98 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 134, FG estimado: normal El paciente está controlado y se cita a los 6 meses