PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA
Ponente: María López Iglesias. Médico Residente.Moderador: Mónica Marazuela Azpiroz. Médico
Adjunto.S. Endocrinología y Nutrición H. U. La Princesa.
ANTECEDENTES PERSONALES:-Sin interés.-No fármacos.
Mujer 35 años
ANAMNESIS:Acudió a Urgencias por:-Cuadro de parestesias en MID.
-Convulsiones tónico-clónicas con pérdida de conciencia.
- Temblor, sudoración, palpitaciones sin otros síntomas.
Aumento de 3-4 kg de peso en los últimos meses.
CASO CLÍNICO
• EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal.
• DATOS COMPLEMENTARIOS
– glucemia capilar: 47 mg/dl.
– Resto analítica: sin hallazgos
INGRESO PARA ESTUDIO DE HIPOGLUCEMIA
ANALÍTICA BASAL:Glucemia basal ...................... 40 mg/dl
Insulina .................................. 33,40 U/ml(normal 3-28)
Insulina/glucosa .................... 0,7
Péptido C ........................... 6,34 ng/ml(normal < 1,2)
Antidiabéticos orales en sangre y orina ....................... Negativos
Perfil renal y hepático ………. Normal
TSH, cortisol y GH ………….. Normales
3,010,732,841248
494Péptido CInsulina/glu.InsulinaGlu venosaGlu capilarHoras ayuno
A LAS 8 HORAS TEST DE AYUNO:
-ANSIEDAD, NERVIOSISMO.
-TORPEZA MOTORA.
SE SUSPENDE TEST.
SE ADMINISTRA SUERO GLUCOSADO.
LA CLÍNICA REVIERTE TOTALMENTE.
SE CONFIRMA LA TRÍADA DE WHIPPLE.
DIAGNÓSTICO:
Hipoglucemia de ayuno
Criterios de hiperinsulinismo:
aumento de insulina y péptido C
cociente insulina/glucosa > 0,3
Hipoglucemia con hiperinsulinismo endógeno.
=sospecha de INSULINOMA
TC abdominal: Ausencia de masas sugerentes de tumor en páncreas ni en resto de territorios estudiados.
Gammagrafía con 111Indio-Octreotide: Distribución fisiológica del trazador, sin captación patológica en abdomen.
Arteriografía: selectiva de tronco celíaco y arterias esplénica, gastroduodenal y mesentérica superior: Normal
Prueba de estimulación arterial selectiva con calcio:
Cateterismo vena suprahepática derechaInyección 0,25 mg/kg de gluconato cálcico 10% de forma consecutiva en cada territorio arterial + determinación posterior niveles insulina
A los 30,60,90, 120 y 180 segundos después de cada inyección de calcio
Gastroduodenal
Esplénica
Mesentéricasuperior
Insulina U/ml Basal 30´´ 60´´ 90´´ 120´´ 180´´Gastroduodenal 50 36,5 <1,3 <1,3 85,9 60Esplénica 76,7 68,25 385 351 338 267Mes. Sup. 38 25,9 19,9 35 27,2 36,4
MEDICIÓN INTRAOPERATORIA DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA E INSULINA CADA 15
MINUTOS
Hiperglucemia de rebote 3 horas de la exéresis del tumor
Nunca fue superior a 145 mg/dl
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Nódulo de 1,5 cm en cola de páncreas, bien delimitado: tumor insular pancreático de bajo grado de malignidad compatible con insulinoma. Tres ganglios linfáticos negativos.
INMUNOHISTOQUÍMICA:
Fenotipo neurosecretor.Positividad a - enolasa neuroespecífica
- sinaptofisina- cromogranina
Negativas a: -p53
Indice de proliferación tumoral (Ki67): < 5%
DIAGNÓSTICO
TUMOR ENDOCRINO PANCREÁTICO :
INSULINOMA.
COMPORTAMIENTO BENIGNO:-CONFINADO AL PÁNCREAS.
-MENOR DE 2 CM.
-DIFERENCIADO = BAJO GRADO.
-ÍNDICE PROLIFERACIÓN < 5 %.
EVOLUCIÓN
6 meses CIRUGÍA:
glucemia basal 102 mg/dl.
3 años CIRUGÍA:
Glucemia basal 98 mg/dl.
Paciente libre de enfermedad
No alteraciones metabolismo HC
INSULINOMAS
• Segundo tumor endocrino pancreático más frecuente. Distribución similar por todo el páncreas.
• Incidencia 0,8-0,9 casos/106 hab/año.
• En el 90% de los casos son benignos.
• Asociado a MEN1 en 10% de los casos.
• Sospecha clínica: Triada de Whipple (síntomas sugestivos, niveles bajos de glucemia <50mg/dl y alivio de síntomas con glucosa)
• Diagnóstico bioquímico:
•Determinación basal de glucosa, insulina, péptido C y proinsulina.
•Cociente insulina/glucosa > 0,3
•Test de ayuno (72h) si determinaciones basales normales
•Test de supresión de péptido C (con insulina)
DIAGNÓSTICO I
• Diagnóstico de localización:-TAC helicoidal (S 95-100 % en tumores > 2 cm)
-TAC dinámica (33 %); útil en metástasis hepáticas.
-Gammagrafía con octreótido ( < 50% )
-Arteriografía (72%)
-Cateterismo venoso selectivo (45-50%)
-Cateterismo selectivo tras inyección intraarterial de calcio(95-100%)
-Ecografía intraoperatoria y palpación(95-100%)
DIAGNÓSTICO II
INDICACIONES TTO
• QUIRÚRGICO: MAYORÍA.
TASA CURACIÓN 90-95 %.
• MÉDICO: TTO SINTOMÁTICO PRE-Qx.
METÁSTASIS MÚLTIPLES.
ENFERMEDAD RESIDUAL.
TRATAMIENTO
Tratamiento médico:
Tratamiento quirúrgico
Tumor cefálico
Tumor del istmo
Tumor de cuerpo y cola
Comidas frecuentes y limitar ejercicio
Diazóxido
Análogos de somatostatina
*Enucleación
*Duodenopancreatectomía (afectación del Wirsung, insulinoma maligno o múltiples)
*Enucleación o resección segmentaria
*Enucleación
*Pancreatectomía distal(voluminoso)
Sexo Edad Meses Clínica Glucosa Insulina1 Mujer 30 6 Síntomas adrenérgicos 29 322 Mujer 62 24 Neuroglucopenia 48 223 Mujer 47 36 Crisis convulsivas tonico-clónicas 51 194 Mujer 35 12 Pérdida conciencia, convulsiones 47 335 Mujer 69 2 Convulsiones, náuseas 49 216 Mujer 67 4 Mareo, síntomas adrenérgicos 54 237 Varón 53 6 Decaimiento, deterioro cognitivo 34 248 Varón 68 264 Pérdida conciencia, convulsiones 28 269 Varón 60 5 Pérdida peso, ansiedad 44 32
10 Varón 67 24 Síntomas adrenérgicos, mareo 34 19
Presentación clínica y diagnóstico insulinomas
Síntomas neuroglucopénicos adrenérgicosCociente insulina/ glucosa > 0,3 en todos los casos
INSULINOMA
Tasas de detección del tumor
Ecografía percutánea .................................. 22% (2/9)
Tomografía computarizada ........................ 50% (5/10)
RNM ............................................................... 50% (3/6)
Gammagrafía con octeotride ...................... 25% (1/4)
Arteriografía .................................................. 50% (2/4)
Cateterismo selectivo
intraarterial con calcio ....................................... 100% (4/4)
Ecografía intraoperatoria 100% (7/7)
Pruebas de localización Preoperatoria
1 Cuerpo Enucleación Insulinoma 11
2 Cola PC distal + espl. Ins. maligno (4G) 14
3 Cola PC distal Insulinoma 15
4 Cuerpo-cola PC distal Insulinoma 13
5 Cabeza DPC Insulinoma 23
6 Cabeza DPC Ins. maligno (1G) 19
7 Cuello Enucleación Insulinoma 12
8 Cola Enucleación Insulinoma 7
9 Cabeza Enucleación Insulinoma 13
10 Cabeza Enucleación Insulinoma 9
TRATAMIENTOLocalización Cirugía Anatomía Patológica Estancia
CONCLUSIONES
La tríada de Whipple y el índice insulina/glucosa > 0,3 fueron las variables más útiles para el diagnóstico.
1. Las técnicas mejores para localizar en casos en los que la resonancia magnética nuclear o tomografía computarizada no fueron diagnósticas, fueron el cateterismo selectivo con inyección intraarterial de calcio y la ecografía intraoperatoriacon una sensibilidad del 100% en ambas.
2. Debido a la alta sensibilidad de la ecografía intraoperatoria, el cateterismo selectivo, que es una técnica invasiva y costosa, debería reservarse para reintervenciones.
3. La enucleación del tumor es el tratamiento de elección. Si no esposible (tumores de gran tamaño o múltiples) deben realizarse resecciones proximales o distales.