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DIETOTERAPA ICICLO VITEMA:NUTRICION ENTERAL EN
NEONATOS
Lic ESTHER TUFIÑO BLAS
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EQUIPO MULTIDISCPLINARIO
1. Medico
2. Enfermera
3. Nutricionista
4. Químico farmacéutico, etc.
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EVIDENCIAS EN EL CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRITICOCON SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL Y PARENTERAL
Lic. Angelina Valdez NarbastaUnidad de Soporte Nutricional
Red Asistencial Almenara
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HISTORIA
• En Egipto: Se uso enemascon fines nutricionales (Papirode Ebers, 1500 AC
• HIPOCRATES: 300AC,
Enemas con finesnutricionales y no solo comopurgas
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INDICACIONES DEL SOPORTENUTRICIONAL
• Existen 3 parámetros que nos indicancuando iniciarlo
• Grado de malnutrición
• Severidad de la enfermedad actual• Duración esperada de la enfermedad
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NUTRICION ENTERAL
• Consiste en administrar nutrientes adiferentes niveles del tractogastrointestinal a través de sondas o
catéteres colocados por orificios naturalesu ostomías, por medios quirúrgicos oendoscopios
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NUTRICION ENTERAL
• Administración de nutrientes a través deltracto gastrointestinal – En forma natural (Vía oral)
– Artificial por medio de una sonda
HENDRICKS, 2000
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NUTRICION ENTERAL
• Método de alimentación mediante el cual,se suministran nutrientes utilizando el tubodigestivo cuando no es posible que el
paciente los ingiera vía oral en cantidadsuficiente
• NE= Nutrición enteral por sonda
LAMA, 1999
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OBJETIVOS
• EVITAR O REVERTIR LA DESNUTRICION – DESNUTRICION
• Peso ideal o aceptable
•
Área de grasa Ideal• Albúmina > de 3.2 g/dl
– EUTROFIA• Mantener peso, velocidad de crecimiento y reservas de
grasa.
– SOBREPESO• Mantener el peso y velocidad normal de crecimiento
Guías ASPEN, JPN 2002
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VENTAJAS DE LA NUTRICIONENTERAL
• Fisiológica• Mantiene y ayuda a recuperar la integridad de la mucosa• Mantiene la actividad enzimática del tracto GI• Favorece la re adaptación a alimentación VO• Menos complicaciones y generalmente menos graves• < riesgo de infecciones• < riesgo de alteraciones metabólicas• < costo•
< dificultad en su preparación• + fácil de administrar y controlar• - traumática• Mejor aceptada
HENDRICKS, 2000LIPPMAN, 1998
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REQUISITOS
1. Evaluación del tracto gastrointestinal
2. Elegir formula enteral adecuada paracada paciente en forma individualizada
1. En Neonatos1. Leche materna
2. Leche materna enriquecida
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INDICACIONES
• INCAPACIDAD DE INGERIR NUTRIENTES VO – Alteraciones anatómicas – Alteraciones funcionales
• Inmadurez•
Trastornos de la primera fase de la deglución• INCAPACIDAD DE LOGRAR APORTES
NECESARIOS VO – Aumento de requerimientos – Anorexia – Baja ingesta por trastornos psicosociales – Mala tolerancia a modificaciones dietarias
• RIESGO AL USAR ALIMENTACION VO
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INDICACIONES EN PEDIATRIA
• Prematurez, Enteritis necrotizante, gastrosquisis• Desnutrición calórico proteica• Enf. Digestivas
– Estenosis esofágica, RGE grave, Sind. De intestino corto, fístulasentero cutáneas,, etc.
•
Enf. Respiratorias – Daño pulmonar post infecciosa, displasia broncopulmonar , FQ
• Enf. Renales – IRA, IRC, Sind. Nefrotico
• Enf. Metabólicas – Glicogenosis, deficits oxidativos, aminoacidopatias
• Cardiopatias congénitas• Estados hipercatabolicos
– Sepsis, traumatismos severos, quemados, neoplasias, Sida
LAMA 1999, AAP 1997, Axelrod D.JPEN, 2006
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CONTRAINDICACIONES
• ABSOLUTAS – Obstrucción intestinal completa – Íleo (obstructivo, paralítico- C. relativa en adultos)
•
RELATIVAS O TEMPORALES – Vómitos incohercibles – Fístulas intestinales – Perforación intestinal –
Hemorragia digestiva aguda – Pancreatitis aguda grave – Fase inicial de intestino corto, diarrea intratable
LIPPMAN, 1998
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CLASIFICACION DE LA NE
• SEGÚN % DE APORTE – Parcial – Total
• SEGÚN DURACION – Para rehabilitación a corto plazo –
Para manejo a largo plazo• SEGÚN VIA DE ADMINISTRACION
– S. Naso/Oro gástrica – S. Nasoduodenal/yeyunal – Ostomias
• Gastro•
Ileo – Mixtas
• SEGÚN LUGAR DE ADMINSITRACION – Hospitalarias – Domiciliarias (4m)
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IMPORTANTE!
• La oferta de pequeñas cantidades denutrientes – Protege el tracto gastrointestinal
– Facilita sus múltiples funciones
– Minimiza perdidas N intestinales
– Atenúa atrofia por desuso y
– Disminuye la posibilidad de traslocaciónbacteriana
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ELECCION DE VIA DE ADMINISTRACION
VIA VENTAJAS DESVENTAJAS INDICACIONES
SNG Fácil inserción ycontrol
Intermitente/continua
Distensión gástrica
Aspiración
< 6 semanas
Prematuros
(oro-gastrica)
SND
SNY
< distensión gástrica
< riesgo de aspiración
Difícil colocación
Necesita control Rx
Riesgo deperforación.
Facilita reflujo biliar
< 2 meses
Riesgo deaspiración
Alteración deconciencia
Íleo paralítico
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ELECCION DE VIA DE ADMINISTRACION
VIA VENTAJAS DESVENTAJAS INDICACIONES
Gastrostomia
Sondas > diámetro
> movilidad
Intermitente/continua
Complicaciones acorto mediano y largoplazo
Riesgos de distensióngástrica, aspiración
> 2-4 meses
Yeyunostomia
< distensión gástrica
< riesgo de aspiración
Dificultad en lacolocación y en el
controlRiesgo deperforación
NEtranspilorica
de largaduración
Poco usadaen pediatria
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Accesos a Largo Plazo:
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VIAS DE ABORDAJE INTESTINAL
• Se indica abordaje intestinal cuando: – El paciente es incapaz de ingerir total o
parcialmente los alimentos por vía oral
• Depende de: – Condición del tracto gastrointestinal –
Duración de la nutrición propuesta – Riesgos de aspiración (Alteraciones del
estado de conciencia): Abordaje transpilorico
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PLAN ANTES DE INICIAR LA NE
1. Metas1. Inmediatas2. Intermedias3. Largo plazo
2. Anticipar la duración3. Lugar de tratamiento4. Controles de crecimiento
5. Cambios clínicos6. Complicaciones7. Tolerancia
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ACTIVIDADES
• Evaluación nutricional• Estimar requerimientos• Monitorizar la ingesta• Instalar y cambiar sondas• Elegir alimentación mas adecuada• Reconocer complicaciones• Indicar medidas para cambiar a
alimentación oral
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¿Cómo evaluar si la NE, esexitosa?
• Tener en cuenta la Patología de base y estadonutricional
• Objetivos y metas – CASOS AGUDOS
• Modificar hipercatabolismo
• Estimular el anabolismo
• Mejorar la respuesta inmune
•
Preservar la barrera intestinal – CASOS CRONICOS
• Aporte energético, nitrogenado y de micronutrientesadecuado
ESPEN GUIDELINES. Clinical Nutrition 2006
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COMPLICACIONES• Metabólicas
– Síndrome de realimentación en pacientes severamente desnutridos,inicio lento y progresivo con controles frecuentes de P, Mg, etc.
• Mecánicas– Obstrucción– Aspiración pulmonar– Perforación intestinal– Desplazamiento de la sonda– Problemas locales con las Ostomias
• Gastroenterologicas– Velocidad de infusión–
Intolerancia– Contaminación bacteriana
• A largo plazo– Problemas de lenguaje
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COMPLICACIONES
• Bronco aspiración – Factores de riesgo:
• Retardo en el vaciamiento gástrico•
Trastornos de conciencia• Posición y movilización de los pacientes• Formulación inadecuada de los preparados o
formulas•
Falta de seguimiento y control de las vías deacceso – Se requiere PERSONAL CAPACITADO
» Monitoreo por el personal de ENFERMERIA
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• Múltiples estudios confirman que lanutrición enteral temprana mejora elpronostico de los pacientes, mientras que
protocolos similares donde se usanmezclas parenterales no muestran igualesbeneficios
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CONCLUSIONES
• La NE, existe desde hace mucho tiempo• Brinda un apoyo nutricional mas efectivo• Mejora el pronostico• Disminuye las complicaciones y la mortalidad• Tiene especial aplicación en niños con
enfermedades crónicas• Disminuye los costos directos e indirectos de la
atención de salud• En la practica clínica pediátrica, constituye un
desafío creciente – NE en prematuros
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Nutrientes enterales para los neonatos prematuros: Comentario de laSociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y
Nutrición Comité sobre Nutrición • El N° de nacidos prematuramente ha aumentado
sustancialmente "durante las dos últimas décadas.• Objetivo principal del aporte enteral:
– Lograr un crecimiento similar al crecimiento del fetoacompañado de un desarrollo satisfactorio funcional.
• La acumulación de conocimientos sobre la nutrición delos lactantes prematuros de la Comisión de Nutrición dela Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica yNutrición en 1987 ha hecho una nueva directriznecesaria.
• Malthus, y el panel de expertos de año fue convocadapor el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea deGastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en2007 para hacer recomendaciones apropiadas
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• Las directrices actuales – La comida preferida de los niños prematuros
es la leche humana fortificada con una
fórmula diseñada para los prematuros hastaun pesode aproximadamente 1800 g• Las recomendaciones se basan en una revisión de
los considerados disponibles informes científicos
sobre el tema, y en el consenso de expertos
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IMPORTANTE!•
Las necesidades energéticas y nutricionales cambian alo largo de las diferentes etapas de la vida – Se requiere que existan diferentes preparados de
nutrición enteral para las diferentes edadespediátricas.
•
El funcionamiento del tracto digestivo tiene unacapacidad limitada para digerir y absorber determinadosnutrientes sobretodo en el caso de los lactantes.
– Además, estos necesitan una mayor cantidad deagua para excretar una misma cantidad de soluto ya
que todavía no han desarrollado bien la capacidad deconcentración de orina.• Por otra parte durante los dos primeros años de vida y
en la adolescencia el desarrollo estatural es mas rápidopor lo que se requiere un mayor aporte energético.
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LECHE MATERNA
• Múltiples ventajas de la LM – Recordar que si es la mejor alimentación para
un neonato sano qué decir para uno enfermo.
– Como en algunos casos será imposible laalimentación directa al pecho• La madre deberá extraerse la leche para dársela
al neonato, para ser introducida por sondanasogástrica.
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LECHE MATERNA
• Presenta variabilidad en sucomposición –
Desde que comienza al final delembarazo
• Calostro
•
Leche de transición• Leche madura
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CONSERVACION Y ALMACENAMIENTO
• Leche madura recién exprimida y guardada enun recipiente cerrado – A T° amb. a 25º C o menos: 8 horas
–
Refrigerado, a 4ºC o menos: 2 días• Leche congelada
– En el congelador, dentro del frigorífico: 2 semanas
– En el congelador de puerta separada del frigorífico: 3
meses – En congeladores de tipo comercial a (-20ºC): 6-12
meses
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OBJETIVO
• Proporcionar al niño la alimentación adecuada paracubrir sus necesidades hídricas y calóricas.
• Conservar la comodidad y la seguridad durante todo elprocedimiento
• Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad delprocedimiento.• Conservar la asepsia médica• Observar y registrar los efectos y resultados del
procedimiento• Observar signos y síntomas tempranos de
complicaciones y emprender medidas apropiadas.
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SONDAJE NASOGASTRICO
• MATERIALES – Sonda gástrica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al
14F para niños de mayor edad. Las sondas puedenser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo
–
Guantes no estériles. – Pinzas de kocher – Jeringa – Batea – Esteoscopio – Esparadrapo. – Lubricante hidrosoluble o agua. – Dispositivos de sujeción si son necesarios
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• PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DELALIMENTO: – 3 formas de alimentación por sonda alimento a:
1. Gravedad1. Se usa una línea de administración, el alimento avanza pordeclive, aprovechando la gravedad.
2. Jeringa1. Se introduce directamente el alimento en la sonda, sin
utilizar línea de administración.
3. Bomba1. Administración del alimento mediante una línea conectora,
con la ayuda de un aparato que regula la infusión del.• 2 formas:1) INTERMITENTE: Alimento administrado en 5-6 tomas/día, es
la más parecida a la alimentación habitual.2) Continua: Alimento es administrado sin interrupción durante
12-16 horas1) ELECCION: Según indicación médica o de enfermera.
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• MATERIAL: – Leche materna, leche artificial o preparados
nutricionales. – Biberón o contenedor (el propio envase de la
formula, bolsa flexible o contenedor semi-rígido)
– Línea de administración universal ( van bien concualquier tipo de contenedor)
– Jeringa de 50ml (para el alimento y el agua)
– Jeringa de 5-10ml ( para la administración demedicamentos)
– Bomba de infusión (cuando sea necesario)
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CUIDADOS•
ANTES Y DURANTE DE LA ADMINISTRACIÓN: – Comprobar la fecha de caducidad del alimento
• Administrar a temperatura ambiente• En caso de estar en la nevera sacarlo 1/2 hora antes.
• No mezclar restos de biberones.• No mantener colgado más de 24 horas ningún alimento
abierto o conectado.• Para la administración del alimento
– Es necesario incorporar al niño unos 30-45º.
• Esta posición se debe mantener durante la comida y una horadespués de haber terminado – Si la infusión es continua es recomendable mantener al niño
siempre un poco incorporado.
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CUIDADOS
• ANTES Y DURANTE DE LA ADMINISTRACIÓN:• El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la
cabeza.• Comprobar la retención gástrica
– Existe residuo gástrico: Si el volumen aspirado es igual o superior al30% del alimento administrado
• En este caso: Desechar el líquido aspirado y esperar una hora antes de lanueva toma.
• Graduar la velocidad de infusión en caso de utilización de línea, cono sin bomba.
• No mezclar la medicación con el alimento – Después de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar 5-
10ml de agua. – Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos líquidos, no
efervescentes – En caso de comprimidos: Triturarlos y diluirlos en una pequeña
cantidad de agua.
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AL TERMINAR LA ADMINISTRACION
• Es recomendable que el niño estetranquilo de 30-60 minutos.
• Lavar con agua y jabón la jeringa, la líneade administración y el contenedor ( debencambiarse como mínimo cada 2-3 días)
• La sonda debe estar cerrada siempre que
no este pasando alimento.
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Complicaciones
• Obstrucción de la sonda – Por restos de alimentos o medicamentos secos en el
interior de la sonda.• Intentar pasar agua tibia por la sonda mediante una jeringa,
si no se logra desobstruir administrar 5ml de bebida de colay después pasar de 5-10ml de agua.• Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda.
• Recordar: Después de cada toma, pasarsiempre agua por la sonda.
• Extracción de la sonda – Por causa accidental o voluntaria
• Volver a colocarla.
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Complicaciones
• Nauseas y/o vómitos – Debido a una posición incorrecta – Velocidad inadecuada de infusión
– Excesivo contenido gástrico – Causas relativas a la dieta o medicación
• Colocar al niño en la posición correcta,incorporándolo 30-45º.
– Parar la nutrición de 1-2 horas» Si al aspirar no existe retención gástrica
reanudar la administración a velocidad adecuada» Si existe retención: Averiguar el posible origen
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Complicaciones•
Tos irritativa – Posible salida parcial de la sonda
• Comprobar que la sonda este fijada y colocada adecuadamente.
• Diarrea – Al pasar el alimento demasiado rápido, frío o al utilizar
inadecuadas normas higiénicas.• Parar y reiniciar la administración de 1-2horas, administrar el
alimento a temperatura ambiente.
• Estreñimiento – Producto con poca fibra, inactividad.
• Aumentar líquidos o fibra y si es posible, deambular.• Sensación de sed
– Revisar la ingesta de líquidos.
DESAFIOS EN LA NUTRICION
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DESAFIOS EN LA NUTRICIONDEL RN MICROPREMATURO
• Lograr un crecimiento semejante al fetal
• Prevenir la desnutrición post natal
•
Evitar la enfermedad metabólica ósea• Obtener el neurodesarrollo adecuado
• No provocar efectos adversos posteriores
DIFICULTADES PARA UNA
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DIFICULTADES PARA UNANUTRICION ADECUADA
• Diferencias entre la nutrición fetal y neonatal• Escasas reservas de glucogeno y grasa• Inmadurez metabólica y enzimática•
Morbilidad asociada• Intolerancia a la glucosa• Limitación del aporte hídrico• Vía enteral limitada• Problemas relacionados con los accesos
vasculares
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RECOMENDACIONES NUTRICIONALESPARA EL RN PREMATURO
ESPGAN AAP
PROTEINAS 2.9-4.0g/Kg/día 3.5-4.0g/Kg/día
ENERGIA 110-165 kcal/Kg/día 120 kcal4g/Kg/día
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• GLUCOSA – APORTE MINIMO: 6 mg/K/minuto
• Consumo cerebral: 8 mg/K/minuto
– APORTE MAXIMO: 12-13 mg/K/minuto• Aportes mayores
– Deposito de grasa
– Gasto energético
– Consumo de O2 – Producción de CO2
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• LIPIDOS – Previene el déficit del ácidos grasos
esenciales• El de acido linoleico y linolenico, con 0.5-
1g/lípidos/día
– Energía
– Emulsión recomendada• Al 20% Vs al 10%
ALIMENTACION ENTERAL
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ALIMENTACION ENTERALTROFICA
• Administración de cantidades muypequeñas de alimento, mientras que laprincipal vía de nutrición es la parenteral – Volúmenes habituales: 6-24 ml/kg/día
ALIMENTACION ENTERAL
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ALIMENTACION ENTERALTROFICA
• VENTAJAS > INGRESO CALORICO > GANANCIA DE PESO
> PERIMETRO CEFALICO ALIMENTACION ENTERAL COMPLETA
MAS PRECOZ < DIAS DE NPT < EPISODIOS DE SEPSIS < DIAS DE 02 SUPLEMENTARIO
FORTIFICACIONDE LA LECHE
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FORTIFICACIONDE LA LECHEHUMANA PARA EL RNP
• ELECCION: La propia leche de la madre• DEBE SER FORTIFICADA CON
– PROTEINAS – CALORIAS – SODIO – POTASIO – CALCIO, etc.
• Estudios a corto plazo de crecimiento y metabolismo:Promisorios
• Estudios a largo plazo sobre neurodesarrollo: Escasos• La eficacia de la fortificaciones es modesta
ZIEGLER EE. BREAST-MILK FORTIFICATION. Acta Paediatr., 2001;90: 720
N t i ió t l P t l
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Nutrición enteral: Protocolonutricional en RN < 1500g
• Día 1: 10 ml/kg/día c/4h, Plan Calostro
• Día 2: 15 ml/kg/día c/3h
• Día 3: 15 ml/kg/día c/3h
• Día 4: 25 ml/kg/día c/4h• Día 5: 35 ml/kg/día c/4h
• Día 6: 45 ml/kg/día c/4h
• Día 7: 55 ml/kg/día c/4h• Día 8 y mas: Se aumentan 15-20 ml/kg/día
Protocolo: Maternidad CERDA - 2006
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MATERIALES
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SONDAS
ADULTOS SONDA ENTERAL 12 Fr-7gSONDA ENTERAL 8 Fr-7g
PEDIATRIA SONDA ENTERAL PEDIATRICA 8 Fr-7g
SONDA ENTERAL NEONATOS 6 Fr-7g
SONDA ENTERAL NEONATOS 6 Fr-Sinpeso
SONDAS DE NUTRICION
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SONDAS DE NUTRICIONENTERAL
Sondas de Cloruro depolivinilo (PVC) Sondas de Silicona
SONDAS DE NUTRICION
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SONDAS DE NUTRICIONENTERAL
Sonda con guía Sonda con guía lastrada
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Para la administración de nutrición enteral a los paciente por víasonda
BOMBAS
BOLSAS DE NUTRICION
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BOLSAS DE NUTRICIONENTERAL
COLOCACION DE SONDA
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COLOCACION DE SONDATRANSPILORICA
La longitud que se debe introducir hasta el estomago secalcula midiendo la distancia entre la punta de la nariz y
la oreja y entre ésta y el apéndice xifoides
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Para calcular la longitud hasta el píloro, se añade los cm.necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho.
La mayor parte de las sondas tienen marcas y distancias encm. que facilitan estas mediciones.
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Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por lafosa nasal haciéndola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la
primera marca realizada y que nos indica la llegada al estomago.
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Se comprueba inyectando 10-20 cc de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y auscultando con el estetoscopio,aplicado sobre el epigastrio, la turbulencia producida por el aire a
su paso por el estómago
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Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca inyectando 2 ccde aire cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio
derecho para comprobar que la sonda está bien dirigida
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Fijar la sonda a la fosa nasal con esparadrapo poniendo un apósitohidrocoloide en el punto de apoyo para evitar las ulceras
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Para comprobar la situación de la sonda se aspira líquido y se mide elpH con tiras de papel tornasol.
Si este es igual o mayor a 6 consideramos que está transpilórica.Si existen dudas se hará un control radiológico
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