nutricion enteral precoz
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Dr. Juan
Ca
Unidad de Soporte
USMEN
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HOSP
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Declaramos que es nuestro deseo y compromiso comunes para garantizar que
enfermo sea valorado nutricionalmenteal ingreso a los servicios de salud de prim
segundo y tercer nivel de atencin del sector pblico, privado o de asistencia soci
mundo y en especial de Latinoamrica yreciba una atencin nutricional opor
completa, suficiente y de calidad, proporcionada por profesionales de la
capacitados, que prevenga el riesgo de la desnutricin hospitalaria y reduz
nmero y la severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso
enfermedad que llev al paciente a hospitalizarse, adems de mejorar su Calid
Vida, su sobrevida y reducir los costos relacionados con la atencin de la enferm
en estos hospitales...
Emitida por los Presidentes de las Sociedades y Asociaciones de N
Clnica y Terapia Nutricional de Amrica Latina y el Caribe, e
del XI Congreso de FELANPE / XV Congreso de AMAEE en la
Cancn Quintana Roo, Mxico el da 20 de mayo de 2
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El nutriente correcto /estrategia nutricional
El Tiempo correcto
El paciente correcto
La intensidad correcta (dosis/duracin)
Con el resultado Correcto!
The Critical Care Experience, Rupinder Dhaliwal, RD, Daren Heyland,
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Es un proceso muy complejo que involucra muchos sistema
regulacin, que presumiblemente mejoran la supervivencia
Esta respuesta tiene tres fases:
Fase de estrs
Fase catablica
Fase anablica.
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6/31Ebb phase (or shock) Flow phase
Respuesta Metablica a la agresin
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-Jabbar A et al JPEN 2003;18:461
Arg
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Inmunonutricin del paciente Crtico
Respuesta Inmuno-inflamatoria
Moore, Freder ick. Compl icac iones Post traumaticos y cambios d entro de la poblac in
de l infoc i tos despues de un trauma m ult ip le.Critical Care Medicine Volume 27(4), Ap ri l 1999, pp 674-675
Reparar tejid os d aados y sin tetizar sust ratos
que son prio r i tar ios en esa condic in.
SIRSSEVERO
SIRS MODERADO
INMUNOSUPRESION MODERADA
INMUNOSUPRESIONSEVERA
INFECCION T
FOMTEMPRANO
INJURIA TISULAR
SHOCK
FACT. HUESPED
EVENTOS SECUNDARIOS
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FASE DE ESTRS.
Inestabilidad hemodinmica
Hipometabolismo
Surgimiento de hormonas contrarreguladoras
Resistencia a la insulina Dura 24 horas
La magnitud y la duracin de la fase dependen de la seve
de la lesin o enfermedad.
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Se debe alimentar o no?
La alimentacin hipocalrica o "subalimentacin
permisiva", donde los pacientes son alimentados pordebajo de su GEB (50% -75%) ha demostrado beneficio envarias poblaciones de pacientes en estado crtico.
El apoyo nutricional exagerado puede exacerbar la
hiperglucemia, falla respiratoria y disfuncin de rganosdurante la fase de estrs.
Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient, American So
Parenteral And Enteral Nutrition, 2007 Michele M. Gottschlich, PhD, www.nutritioncare
http://www.nutritioncare.org/http://www.nutritioncare.org/ -
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Se debe alimentar o no?
El concepto de soporte metablico representa unadistincin de apoyo a la nutricin que normalmente se
orienta hacia la replecin.
La meta es apoyar las vas metablicas celulares sin forzaren ellos una reaccin adversa secundaria que sera laincapacidad para utilizar el exceso de combustible, que
pueden comprometer la estructura y la funcin del rgano.
Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient, American So
Parenteral And Enteral Nutrition, 2007 Michele M. Gottschlich, PhD, www.nutritioncare
EN EL PACIENTE CRTICO
http://www.nutritioncare.org/http://www.nutritioncare.org/ -
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FASE DE
STRES ODE SHOCK
FASE
CATABOLICA
FASE
ANABOLICA(RECUPERACION)
NPO SOPORTEMETABOLICO
TERAPIA DE
MANTENIMIENTOREPLECION
FASE
EBB
FASE
FLOW
ANABOLICA
TEMPRANA
ANABOLICA
TARDIA
15 30 Kcal/ Kg 30 40 Kcal/ Kg 40 50 Kcal/ Kg
< 24 Hrs
EN EL PACIENTE CRTICO
Metabolismo
Inestabilidad
hemodinmica,
extremidades fras
hipometabolismo.
Se inicia conEstabilidad hemodinmica,
Hipermetabolismo
Elevada tasa metablica en
reposo.
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Riesgos del inicio precozEl tracto gastrointestinal no tolera en ocasiones la perfus
intraluminal de nutrientes en condiciones de isquemia -reperfusin secundaria al shock y a la resucitacin concatecolaminas.
La intolerancia puede ser un marcador de Hipoperfusin
esplcnica. Por ello, el empleo de nutricin est limitado puede inducir isquemia si el flujo mesentrico no puede aumentado debido a la hipovolemia o a la vasoconstricci
B. Garca Vila;T. Grau,La nutricin enteral precoz en el enfermo grave, Nutr Hosp
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Evidencias
La nutricin enteral administrada en las primeras 48 horas
agresin disminuye los niveles plasmticos de TNF y la perm
intestinal, medida con la prueba de lactulosa manitol en pa
quemados, en traumas craneales y tras ciruga gastrointest
1. Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX: Effects of early enteral feeding on the prevention of enter
Burns 200, 27:145-149.
(http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_
2. Brooks AD, Hockwald SN, Heslin MJ y cols.: Intestinal permability after early postopera
in patients with upper gastrointestinal malignancy. JPEN 1999, 23:75-79.
http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_format.pdfhttp://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_format.pdf -
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No se ha podido demostrar el papel de la nutricin enteral prevencin del catabolismo proteico o la limitacin del des
fracaso multiorgnico.
La diferencia fundamental entre los estudios ms recientes
antiguos es el momento de inicio de la nutricin enteral qu
siempre inferior a las 48 horas de producirse el traumatismagresin.
Cerra FB, McPherson JP, Konstantinides FN y cols.: Enteral nutrition does not prevent multiple organ failure sndrome (MOFS) afte104:727-733.
Eyer SDS, Micon LT, Konstantinides FN y cols.: Early enteral feeding does not attenuate metabolic response after blunt trauma. J T
644.
Evidencias
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Estudios clnicos han demostrado que la nutricin enteral p
administrada en las primeras 48 horas de ingreso, disminuy
incidencia de infecciones nosocomiales en estos enfermos
no la mortalidad, salvo en grupos concretos de pacientes,
especialmente en enfermos quirrgicos.
B. Garca Vila;T. Grau,La nutricin enteral precoz en el enfermo grave, Nutr
Evidencias
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En pacientes con traumatismo abdominal, la administracin
dieta disminuye la incidencia de infeccin nosocomial, en pa
neumona, y la mortalidad en comparacin con la nutricin
Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ y cols.: Early enteral feeding, compare
reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis.A216:172-183
Evidencias
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Existen datos en estudios clnicos que apoyan sta hiptesis
determinados grupos de pacientes como los pacientes quir
traumticos (2), con trauma craneal (3), sepsis (4) y Pancrea
1. Heyland DK, Novak F, Drover JW y cols.: Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic rev
JAMA 2001, 286:944-953
2. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ y cols.: Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic
results of a meta-analysis.Ann Surg 1992, 216:172-183.
3. Taylor SJ, Fetter SB, Jewkes C y cols.: Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced e
outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999, 27:2525-2531.
4. Galbn C, Montejo JC, Mesejo A y cols.: An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bactere
care unit patients. Crit Care Med 2000, 28:643-648.
5. Windsor AC, Kanwar S, Li AG y cols.: Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase resp
disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998, 42:431-435.
Evidencias
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Nutricin enteral precoz 24 horas) versus inicio tardoalimentacin para las complicaciones postoperatorias ciruga colorrectal No existe una ventaja evidente del tratamiento "nada por boca" para
pacientes despus de la ciruga gastrointestinal, y esta revisin apoyaprecoz.
Especialmente debido a los cambios marcados en las tcnicas quirr(introduccin de la ciruga laparoscpica) que es mucho menos estrelos pacientes.
Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Publicado en l
Resmenes Cochrane
Evidencia cientfica independiente de alta calidad para la toma de decisiones en
atencin sanitaria
http://summaries.cochrane.org/eshttp://summaries.cochrane.org/eshttp://summaries.cochrane.org/eshttp://summaries.cochrane.org/es -
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Fundamentos La ausencia de alimentos, incluso durante perodos
cortos de tiempo, produce en animales deexperimentacin alteraciones caractersticas de la
estructura intestinal
Disminucin de la altura e Hipoplasia de las vellosidades de lamucosa
Disminucin de su contenido de DNA Alteraciones de la funcin como la actividad enzimtica de las
vellosidades y la secrecin de IgA.
Buchman AL, Moukarzel AA, Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic
in humans. JPEN 1995, 19:453-460
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Fundamentos
Estos efectos son muy evidentes en losanimales de experimentacin y afectanfundamentalmente al intestino delgado.
Las lesiones revierten en cuanto se instaurala infusin de alimentos en el intestino.
Buchman AL, Moukarzel AA, Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic
in humans. JPEN 1995, 19:453-460
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Estos cambios se atribuyen a una disminucin del flujo mesentrico y
de la disponibilidad de oxgeno en la mucosa intestinal asociada a una
vasoconstriccin de leche esplcnico
La lesin de la mucosa sera la responsable del aumento de la permea
intestinal y de la translocacin bacteriana, entre otras causas
El intestino contiene el 60-70% del tejido linfoide del organismo y sus
de barrera tienen mecanismos complejos.
La disminucin del flujo mesentrico y los cambios en la flora bacteria
influyen en la actividad motora intestinal.
Fundamentos
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El uso de nutricin enteral
Puede atenuar todos estos fenmenos produciendo:
1. Una menor permeabilidad de la mucosa gastrointestinal ppresencia de alimentos en el tracto gastrointestinal
2. Una disminucin de la respuesta inflamatoria isqumica aliberacin exagerada de citoquinas por los neutrfilos inte
3. Una mejor funcin inmunitaria del tejido linfoide del intes
Kudsk KA: Parenteral versus enteral nutrition. En: Shikora Sa, Martindale RG, Schwaitzbe
Nutritional considerations in the intensive care unit. Science, rationale and practice. Kend
Co, Iowa (USA), 2002, pp. 119-130
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Cuando ser posible indicar
Nutricin enteral?
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Siempre que se mantenga un mnimo de tracto gastrointe
funcionaly/o se d alguna de las siguientes condiciones:
Existan limitaciones para la ingesta, deglucin, trnsito, digestin, absorcin y/o
los alimentos en su forma natural (anorexia, sndromes de malabsorcin,
nefropatas o hepatopatas, etc.).
Existan requerimientos especiales de energa y /o nutrientes que no puedan
alimentacin natural (sndromes hipermetablicos, alergias alimentarias severas, e
E i i dibl h id hid ?
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Es imprescindible escuchar ruidos hidroareos?
Hoy sabemos que esta condicin no lo es.
La evidencia de movimientos intestinales (resolucin
clnico) no es una condicin para iniciar NE (Grado
Cuando est indicado la NE en pacientes en UCI?
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Cuando est indicado la NE en pacientes en UCI?
En todos los pacientes que no se espera recibir un
dieta oral completa en 3 das (C)
La alimentacin enteral se debe comenzar temp
dentro de las primeras 24-48 horas despus de
admisin. (C)
La alimentacin debe avanzar hacia la meta en
prximos 48-72 horas. (Grado: E)
CONCLUSIONES
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La Nutricin Enteral:
1-Mejora y mantiene la funcin inmune
2-Mejora el balance de nitrgeno
3-Mejora la cicatrizacin de heridas
4-Mejora la sntesis proteica
5-Aumenta el sistema antioxidante intracelular
6-Disminuye la respuesta hipermetablica a la lesin tisular7-Preserva la integridad de la mucosa intestinal
8-Preserva la integridad de la barrera intestinal
9-Previene la traslocacin bacteriana
10-Disminuye infecciones , estada hospitalaria y mortalidad
CONCLUSIONES
Snchez Nava VM, ICU Managm
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juancplacido@Y