Download - nelly caso clinico hipertensión arterial
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIEMNTAL
“ROMULO GALLEGOS”AREA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE PROSECUSION DE ESTUDIO DE TSU A LICENCIADOS EN ENFERMERIA
AULA MOVIL DEL ESTADO FALCON
CASO CLINICO
PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A USUARIO CON PATOLOGIA DE HIPRTENSIÓN ARTERIAL RECLUIDO EN EL HOSPITAL Dr.
ALFREDO VAN GRIEKEN EN CORO ESTADO FALCÓN
TUTOR ACADÉMICO: PARTICIPANTE:Licda. Heisa Arévalo TSU Nelly Griman
C.I.: 9.807.273
SANTA ANA DE CORO, FEBRERO DE 2010
ÍNDICE
El caso clínico está estructurado por los siguientes capítulos:
Introducción, Objetivos generales y objetivos específicos.
CAPITULO I
Fundamentos fisiopatologicos del caso seleccionado
CAPÍTULO II:
Fundamentos Teóricos del cuidado de enfermería del caso estudiado.
CAPÍTULO III:
Modelo conceptual aplicado en el estudio del caso. (Modelo Virginia
Anderson)
CAPITULO IV:
Desarrollo del proceso de Enfermería.
INTRODUCCIÓN
La enfermera para poder prestar servicios de calidad a las personas
com problemas de salud se vale de uma metodologia de trabajo, que guie a
las acciones tendientes a restablecer La salud o disminuir las causas que
alteran el bienestar físico, psíquico o social del individuo.
Em este orden de ideas La hipertensión arterial constituye um factor
de riesgo para vasculopatía coronária, cerebral, renal y periférica. A parte de
ser uma alteración Del aparato circulatorio, constituye actualmente um
problema grave de salud pública, ubicándose entre las primeras causas de
morbilidad.
La prevención de La hipertensión arterial requiere modificar los
factores de riesgo. Los susceptibles de modificación son; La obesidad,
consumo de alcohol y sódio, tabaquismo y estrés.
La finalidad de este informe, es aplicar el proceso de atención de
enfermería, para garantizar los cuidados de salud integral a un usuario con
problemas de hipertensión arterial recluido em el Hospital Dr. Alfredo Van
Grieken, logrando com ello garantizarle una intervención de calidad en vias
de mejorar, restablecer o disminuir las necesidades o problemas de salud
que se encuentre interferidos.
Es muy importante que la enfermera sea capaz de responder a todas
las cuestiones que se plantean y dar una completa información al familiar e
inclusive al cliente de las posibles complicaciones de la enfermedad. La
metodología para el abordaje del caso clínico es la valoración integral por
medio de la observación, entrevista y exámenes físicos y psíquicos, así
como asesoria con el facilitador, bibliografías e Internet.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar y ejecutar conocimientos básicos de enfermería al instrumentar
planes de cuidados siguiendo las etapas del proceso de atención de
enfermería con énfasis y seguridad a un usuario con –Hipertensión Arterial
expresada en hemorragia sub-aracnoidea hospitalizado en el área de
Medicina Interna del Hospital Dr. Alfredo Van Grieken de la Ciudad de Coro
Estado Falcón..
Objetivos Específicos:
1. Identificar al cliente.
2. Valorar el estado biopsicosocial del cliente.
3. Interpretar los hallazgos encontrado en la valoración integral del
cliente.
4. Aplicar fundamento fisiopatológico del caso en estudio.
5. Identificar problemas y/o necesidades en orden prioritario.
6. Relacionar el caso con el modelo conceptual de teoría aplicado para la
satisfacción básica del cliente según (Maryori Gordon).
7. Ejecutar plan de cuidado de enfermería que se adapten a la realidad
del problema.
8. Evaluar el plan de cuidado de acuerdo con las necesidades ya
identificadas.
CAPITULO I
Fundamentos Fisiopatológicos del caso seleccionado
Hipertensión Arterial
Definición:
Se puede definir como la presión arterial mantenida por encima de 140
mmHg. La sístole y 90 mmHg. La diástole. Esto ocasiona que las paredes de
las artérias se vuelvan gruesas, com perdida de elasticidad y resistência del
flujo sanguíneo, lo que ocasiona uma disminución del suministro de oxigeno
a los tejidos y um aumento de la carga del trabajo del corazón.
Etiología:
Es muy compleja y parece obedecer a múltiples factores que inciden
de uma forma u outra, en los mecanismos de regulación de la misma.
Signos y Síntomas:
Cafalalgias.
Edema
Nicturia.
Letargia.
Epistaxis.
Cambios Visuales.
FISIOPATOLOGÍA
Suele incluir câmbios en el
CORAZON
Ocasiona
Post-carga al ventrículo izquierdo
ProduceHipertrofia ventrículo izquierdo
Edema agudo del pulmón
Insuficiencia cardíaca izquierda
OcasionaInsuficiencia
ventrículo izquierdo
CEREBRO
Ocasiona
Accidente cerebro vascular hemorrágicos
Formación de trombos
Accidentes cérebro vasculares trombóticos
RIÑÓN
Ocasiona
Hiperplasia arterial renal
Isquemia renal
Insuficiencia renal
OJOS
Ocasiona
Hemorragia em vasos retinianos
Trombosis capilares
A nível de las artérias periféricas, La hipertensión arterial favorece La arterosclerosis en la
aorta distal y en las artérias de los miembros inferiores
EXÁMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS
FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR
REFERENCIA
L
VALOR
NORMAL
10-11-09 Hemoglobina 16.0 15.7
Hematocritos 46.6 45.4
Cuenta
blanca
17.8 9.8
Linfocitos 2.8 10.8
Segmentados 55.2 73.9
Plaquetas 37.6 60.7
FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR
REFERENCIAL
VALOR
NORMAL
20-11-09 Colesterol 189 0.200 mg/dL Normal
H.D.L.
Colesterol
24 30.60 mg/dL Bajo
Triglicéridos 160 0.150 mg /dL Alto
VDRL 32.02 10.40 mg/dL Normal
Indice de
riesgo
7.86 3.545 Alto
Glucosa 127 70 – 110 mg/dL Alto
Creatinina 1.20 0.7 – 1.3 mg/dL Normal
Potasio 4.01 3.5 – 5.5 mg/dL Normal
Sodio 140.4 135 – 147
mg/dL
Normal
Hematología 16.0g/dL
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDICAMENTO VIA DE ADMINISTRACIÓN
DOSIS INTERVALO
Diazepan V.O. 5 mg Cada 8 horas
Nimodipina. V.O 60 mg Cada 4 horas
Acuten V.O. 1 tabl. Cada 4 horas
Ketoprofeno 100
mgr
EV 100 mgr Cada 6 horas
Sos dolor
Omeprazol EV 40 mgr O.d.
Senlax . VO 1 compr. O.d
Epamin EV 100 ml Cada 8 horas
Carvedidol VO 6.25 mg Cada 12 horas
CAPÍTULO II
FUNDAMENTOS TEÓRICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA DEL CASO ESTUDIADO
Fundamentos Teóricos del Cuidado de Enfermería utilizando el
Instrumento de Maryori Gordón:
Maryori Gordón nos hace una definición en sus textos lo que es
importante para la enfermera aprender a utilizar el pensamiento critico sobre
lo que está valorando el juicio independiente que determinan cuando resulta
apropiado una pregunta o medición que está influido por el conocimiento y la
experiencia clínica de la enfermera, cuando una enfermera se encuentra con
un cliente por vez primera, existe la oportunidad de efectuar una primera
revisión rápida. Esta revisión suele basarse en la especialidad de la practica
de la enfermera o en el tratamiento.
La revisión inicial de la situación del cliente permite a la enfermera
usar datos claves de la valoración para responder a las prioridades como el
comienzo de un (dolor). Es importante para una profesional reconocer que la
situación del cliente puede cambiar en cualquier momento durante la
valoración, los datos deben ser exactos relevantes y apropiadas para la
situación de este.
La valoración de cada uno de modelos representa la interacción del
cliente y el entorno, Gordón denomina integración biopsicológica donde
todos los modelos de salud están unidos uno con otro.
La descripción y la evaluación de los modelos de salud ayudan a la
enfermera a identificar los modelos funcionales (fortaleza del cliente) y
disfuncionales (diagnósticos) lo cual ayuda a elaborar el plan de cuidados de
enfermería.
El segundo método de valoración es el enfoque orientado al problema,
la valoración comienza con las áreas problemáticas que se extiende hacia
áreas relevantes de la vida del cliente. Una valoración completa comienza
con la revisión de la naturaleza del mismo, y se amplia a categorías como la
influencia del mismo, como estilo de vida, las relaciones familiares y los
hábitos de trabajo, una vez completada el problema se analizará
cuidadosamente para poder emplear un enfoque total en el plan de
intervención destinados a aliviarlo.
Las creencias: entre las creencias de la enfermera se encuentran la
filosofía sobre la enfermería, la salud, el usuario como individuo y como
usuario de la atención sanitaria, y las relaciones entre estos factores. Todo
esto forma parte del m arco teórico sobre el que se basa la práctica de
enfermería. este marco se refleja no sólo en la fase de valoración, sino
también a lo largo de los restantes componentes del proceso de enfermería.
Conocimientos; El proceso de valoración exige a la enfermera poseer
extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de
conocimientos incluye tanto a las ciencias físicas como a la del
comportamiento. La enfermera debe tener dominio sobre conceptos básicos
de anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología, psicología y
sociología. Los componentes de esta base científica permiten a la enfermera
hacer la valoración inicial del estado fisiológico y psicológico del usuario.
Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de
cambios durante las siguientes valoraciones facilitando la identificación de
los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan
el lugar el usuario se encuentra dentro del ciclo salud – enfermedad.
En conclusión la valoración se emplea en el papel de colaboración que
tiene la enfermera, donde la observación se dirige a las actividades médicas
delgadas y prescritas como profesional sanitario e independiente. Aquí la
enfermera valora la necesidad de los cuidados del cliente e instituye las
intervenciones que podían mantener o mejorar la salud.
La valoración exacta es crucial.
CAPITULO III
MODELO CONCEPTUAL APLICADO EN EL ESTUDIO DEL CASO:
Modelo (Virginia Henderson):
Virginia Henderson conceptualiza la función propia de la enfermera,
iniciando una línea de trabajo que intenta establecer cuál es la aportación
especifica de la Enfermería en los cuidados de salud. Su definición es:
“La función propia de la enfermera consiste en atender al individuo,
enfermo o sano, en la ejecución de aquellas afectividades que contribuyen a
su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de su
muerte), actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza,
voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la
enfermera cumplir esta misión en forma que ayude al enfermo a
independizarse lo más rápidamente posible”.
La enfermera inicia u controla y en el que es dueña de la situación.
Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen
una serie de necesidades básicas que deben satisfacer. Según este
principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los seres
humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre
cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de
dos tipos de factores.
a) Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural,
capacidad física.
b) Variable: Estados patológicos.
Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al
paciente se denomina “cuidados básicos de enfermería” que se aplican a
través de un plan de cuidados de enfermería, elaborado en razón de las
necesidades detectadas en el paciente/cliente.
CAPÍTULO IV
DESARROLLO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
HISTORIA DE SALUD DE VIRGINIA HNDERSON
DATOS DEMOGRÁFICOS:
Nombre y Apellidos: I.
D._________________________________________
Edad: 49 años Estado Civil: Casado Domicilio: Calle Porvenir
Nº 53 Coro Edo. Falcón Sexo: Masculino______________
Profesión Entrenador deportivo Familiar más cercano: Hijo
ubicar en la misma dirección.
_________
Motivo del Ingreso: Dolor de Cabeza
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDADES ACTUAL: Se trata de
paciente masculino de 49 años de edad natural y procedente de la
localidad quien refiere inicio de enfermedad actual el día martes 10-
11-09 en horas de la tarde estando en actividad deportiva presenta
cefalea frontal de leve a moderada intensidad incidiosa progresiva
por lo que acude al centro asistencia.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Refiere ser hipertenso hace 4 años tratado con Diovan 60 25 mg 1
tab. Una vez al día, niega diabetes mellitus, asma, alergia, algún
medicamento, refiere I/Q hace 10 años por varicoceles sin
complicaciones.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre muerta de 82 años por CA pulmonar.
Padre Muerto de 55 años por ictus hemorrágico
Hijos 03 aparentemente sanos.
EXAMENES DE LABORATORIO
FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR
REFERENCIAL
VALOR NORMAL
10-11-09 Hemoglobina 16.0 15.7 ALto
Hematocritos 46.6 45.4 Normal
Cuenta blanca 17.8 9.8 Alto
Linfocitos 2.8 10.8 Bajo
Segmentados 55.2 73.9 Normal
Plaquetas 37.6 60.7 Bajo
20-11-09 Colesterol 189 0.200 mg/dL Normal
H.D.L. Colesterol 24 30.60 mg/dL Bajo
Triglicéridos 160 0.150 mg /dL Alto
VDRL 32.02 10.40 mg/dL Normal
Indice de riesgo 7.86 3.545 Alto
Glucosa 127 70 – 110 mg/dL Alto
Creatinina 1.20 0.7 – 1.3 mg/dL Normal
Potasio 4.01 3.5 – 5.5 mg/dL Normal
Sodio 140.4 135 – 147 mg/dL Normal
Hematología 16.0g/dL
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS INTERVALO
Diazepan V.O. 5 mg Cada 8 horas
Nimodipina. V.O 60 mg Cada 4 horas
Acuten V.O. 1 tabl. Cada 4 horas
Ketoprofeno 100 mgr EV 100 mgr Cada 6 horas
Sos dolor
Omeprazol EV 40 mgr O.d.
Senlax . VO 1 compr. O.d
Epamin EV 100 ml Cada 8 horas
Carvedidol VO 6.25 mg Cada 12 horas
PATRONES FUNCIONALES
1. Manejo y percepción del Estado de Salud: El usuario tiene
conocimiento de su enfermedad, refiere que por seguir indicaciones
médicas está hospitalizado, sufre de tensión alta y no cumplía con el
tratamiento, expresión facial.
2. Nutrición Metabólica: refiere que antes de su enfermedad no tenía una
dieta balanceada ya que trabajaba en la calle todo el día. Consumía todo
tipo de alimentos entre ellos: carnes, granos, pollo, vegetales, pasta,
muchas comidas grasosas, poca ingesta de agua actualmente lleva una
dieta poco balanceada puede comprarla, refiere haber perdido peso
aunque no sabe con exactitud cuantos kilos. En el hospital, no le gusta
mucho las comidas que me dan me la como porque es por el bien de mi
salud. Expresión facial se le nota que no le agrada mucho la comida que
le dan.
3. Eliminación: Se refiere orinar en forma normal y evacuo normal.
4. Actividad y ejercicio: Tengo miedo de realizar de nuevo mis actividades
físicas porque cuando las hago siento mucha presión en la cabeza.
5. Sueño – Descanso: Habitualmente duerme de 7 a 8 horas cuando esta
en su casa, pero ahora que esta en el hospital refiere que no duerme
tranquilamente porque hacen mucho ruido y el personal interrumpe
cuando administra el tratamiento al encender las luces.
6. Cognitivo – Perceptual: Refiere ver bien, oigo bien, nunca e tenido
ningún problema con los oídos . se evidencia orientado en las tres
esferas, sin dificultades algunas al momento de hablar, ver o escuchar.
7. Autoimagen y Autoconcepto: Buena al principio me asuste mucho
porque yo soy deportista y me siento mal pensé en mi familia pero ya me
siento mejor gracias a dios. Se evidencia por expresión facial que le
preocupa su estado de salud.
8. Rol – Relaciones: He recibido mucho apoyo de mi familia, mi esposa
está aquí acompañándome todos los días y mis hijos también están
pendiente de mi. Refiere mantener buena relación con sus hijos.
9. Sexualidad – Reproductiva: Su vida sexual esta perfectamente
relacionada, manifiesta no haber tenido otra pareja. Admite no extenderse
más en el tema
10.Afrontamiento / Tolerancia al Estrés: No.
11.Valores y Creencias: Manifiesta creer en Dios, pero no asiste a misa.