Download - Monografia de TBC Terminado (1)
Curso : Farmacología
Docente : Dr. Carlos Ortiz Regis
Ciclo : IV – B
Integrantes:
¶ Calúa Vislao, Fiorella.
¶ Capuñay Carbajal, Joanna
¶ Seclén Pozo, Indira.
¶ Torres Lazo, Astrid.
Pimentel, Octubre 2011
2USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Agradecimiento
En primer lugar damos gracias a Dios, por permitirnos estar aquí estudiando y por tenernos con salud, en segundo lugar a nuestros padres, que sin ellos no
tendríamos la dicha de estar estudiando esta carrera profesional y poder ser mejores cada día.
También agradecemos a nuestros docentes, porque gracias a su dedicación y empeño nos brindan cada día
más conocimiento para llegar a ser profesionales eficientes.
3USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
ContenidoIntroducción....................................................................................................................5Definición.........................................................................................................................7Formas Clínicas de la TBC................................................................................................8
Primo infección tuberculosa........................................................................................8Enfermedad tuberculosa.............................................................................................9
Tratamiento de la tuberculosis (tuberculostáticos).......................................................10CLASIFICACIÓN...............................................................................................................10
FÁRMACOS DE PRIMERA ELECCIÓN:..........................................................................10Isoniazida o hidrazida del acido isonicotínico (INH)...............................................10RIFAMPICINA.........................................................................................................13PIRAZINAMIDA.......................................................................................................14ETAMBUTOL...........................................................................................................14ESTREPTOMICINA..................................................................................................15
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA:...............................................................................15USO CLINICO DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS............................................18Tratamiento estándar................................................................................................18Alternativas al tratamiento estándar.........................................................................19VACUNA BCG.............................................................................................................19
Esquemas Terapéuticos................................................................................................19PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERIA..................................................................28Conclusiones..................................................................................................................29Bibliografía.....................................................................................................................30
4USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Introducción
El Perú está afrontando un grave incremento de los casos de Tuberculosis. La
tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible (actualmente se prefiere el término
“comunicable”) producida por el Mycobacterium tuberculosis, que ataca
principalmente a los pulmones, por lo que resulta fácilmente transmisible a través de
la respiración (el 80% de los casos de TB son de tipo pulmonar).
El Perú es el país con mayor incidencia de tuberculosis (TB) en América Latina. Cada
año se detectan 40 000 nuevos casos de personas afectadas, aunque se estima que en
realidad serían alrededor de 52 000. Tres de cada 100 personas que enferman de TB
por primera vez tienen TB Multirresistente, la forma más grave y peligrosa de todos los
tipos de TB, con el riesgo de morir y transmitir el germen a sus parejas e hijos, amigos,
compañeros de trabajo y a la sociedad.
Según el Instituto Nacional de Salud, el Perú fue uno de los tres países en el mundo
que presentó un incremento en la tasa de drogo resistencia primaria y actualmente se
considera al Perú entre los seis países con mayor problema de multi drogo resistencia
en el mundo. El 50% de los enfermos de TB y el 80% de las personas con TB
multirresistente viven en Lima y Callao.
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades que crecen en medida que la brecha
de inequidad en la sociedad aumenta; generalmente las personas más vulnerables a
ser victimas de la enfermedad son aquellos grupos que no tienen acceso integral a la
salud; por lo que se vuelve un círculo vicioso del cual no logran salir. Esto añadido a la
alta capacidad de contagio de Mycobacterium tuberculosis, hace imposible cualquier
acción para el control de la enfermedad si no se considera un enfoque
multidisciplinario, sobre todo en énfasis en disminuir la brecha de inequidad. (4)
La inmensa mayoría de ellos son pobres e indigentes. Para el año 2012 se estimó que 5
500 personas más se enfermarían de esta forma grave de tuberculosis, un incremento
estadísticamente significativo con respecto a años anteriores.
Según estudios recientes del Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES), hay
en el Perú 4700 afectados por TB que no son debidamente atendidos y pueden
constituir focos de infección latentes.
5USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
A pesar de ser un grave problema de salud pública en progreso, la Tuberculosis no ha
merecido un informe de evaluación integral de parte de las autoridades oficiales del
Ministerio de Salud del Perú. El tema resulta relevante por las implicancias para la
población principalmente pobre pero también para el Estado y la sociedad, pues su
transmisión e incremento producirá mayor sufrimiento, demandará mayores recursos
humanos, económicos, tecnológicos y de infraestructura, además de entrenamiento
de personal de salud para enfrentarla.
El objetivo de esta monografía es revisar el estado actual de la situación de la
Tuberculosis en el Perú y el mundo, incluyendo el control de la tuberculosis por la
actual administración del Ministerio de Salud.
6USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Definición
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, transmisible, crónica, producida por
M.Tuberculosis o bacilo de Kotch; que cursa con un periodo prolongado de latencia
entre la fase de infección y de la enfermedad; y que afecta principalmente a los
pulmones, aunque también puede afectar a otros tejidos (pleura, ganglios, meninges,
huesos ya articulaciones).Estas bacterias se caracterizan por tener un crecimiento muy
lento, lo que obliga a que las pautas terapéuticas sean por necesidad prolongadas. La
tuberculosis es una enfermedad de transmisión casi exclusiva a través de a
aerolización de las secreciones respiratorias contaminadas, siendo la proximidad del
contacto e infectividad de la fuente de infección los factores que ejercen una mayor
influencia para que se produzca el contagio.
En la actualidad, la tuberculosis esta fuera de control en muchas partes del mundo
siendo la principal causa de muerte atribuible a un agente infeccioso único (unos dos
millones de personas al año) , de hecho, la Organización mundial de la salud estima
que 1000 millones de personas se infectaran durante el periodo de 2000-2020. A pesar
de los avances en los niveles de salud, han aparecido nuevos factores de riesgo como
son la infección por el VIH, enfermedades crónicas debilitantes, la edad avanzada o la
aparición de cepas resistentes a la quimioterapia antiinfecciosa agravada por el
abandono de los tratamientos.
La tuberculosis es, por tanto, una enfermedad de gran importancia ante la que es
necesario plantear un diagnostico correcto y concienciar al paciente de la importancia
de mantener unas pautas de tratamiento continuadas y durante largo tiempo para
erradicar el germen y evitar la aparición de resistencias; sin embargo, hay que
diferenciar entre dos conceptos:
Infección tuberculosa, que se produce cuando el sujeto entra en contacto con
la microbacteria, desencadenándose una respuesta inmune que consigue
controlar la infección, permaneciendo en estado de latencia el bacilo
intracelularmente; estas personas no presentan síntomas ni hallazgos en la
exploración física, pero pueden desarrollarla.
7USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Enfermedad tuberculosa, que viene definida por la presencia de síntomas y/o
hallazgos en la exploración física del paciente.
Formas Clínicas de la TBC
Primo infección tuberculosa
En cualquier área donde el bacilo se localice provocará una reacción inflamatoria que
constituye el chancro de inoculación normalmente pulmonar y a veces digestivo,
cutáneo o mucoso. Alrededor del bacilo se agrupan una serie de células gigantes
(células de Langhans).
El centro de este folículo o granuloma suele necrosarse, se rodea de una cápsula y
luego se calcifica. Esta lesión suele esterilizarse, aunque a veces los bacilos pueden
persistir en forma latente y dar posteriormente una reactivación.
Clínicamente se manifiesta como primo infección. Esta puede ser totalmente
asintomática y en otros casos provocan manifestaciones atenuadas como fatiga,
febrícula vespertina, palidez, palidez, adelgazamiento y alteración del estado general.
A veces da un cuadro semitifoideo, eritema nodoso, querato-conjuntivitis flictenular,
pleuresía serofibrinosa, chancro de inoculación externo cutáneo o mucoso.
Radiológicamente pueden observarse imágenes ganglionares en las regiones
paratraqueales o interbronquiales hiliares, con opacidades de variable densidad, que
pueden dejar una cicatriz indeleble y a veces se calcifican.
Las imágenes parenquimatosas del chancro de inoculación son habitualmente
reducidas, localizadas en la parte media o inferior de los pulmones, y no suelen verse
en radiografías a no ser que tengan dimensiones importantes.
A veces se observan imágenes pleurales u opacidades parenquimatosas localizadas.
La mayoría de los casos quedan en esta primoinfección, que da lugar a la alergia
tuberculínica que sensibiliza en uno o dos meses al organismo frente a M. tuberculosis
y que se manifiesta por la positivización en la reacción de tuberculina, y a la inmunidad
tuberculosa, que provoca un estado defensivo en el organismo hacia nuevas
infecciones o a la diseminación de la infección en curso.
8USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Esta inmunidad fallara en los sujetos inmunodeprimidos, provocando una enfermedad
tuberculosa meses o años después de la infección por el mismo bacilo o por
reinfección exógena.
Enfermedad tuberculosa
Se manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, bien pulmonares o
extrapulmonares (renales, osteoarticulares, pericardicas, etc.). La TBC pulmonar puede
ser aguda, neumónica o bronconeumonica, ulcerocaseosa o infiltrativa. Puede
ocasionar también una diseminación hematógena con afectación miliar o meníngea,
así como provocar complicaciones bronquiales debido a las adenopatias mediastínicas
que pueden ocasionar por comprimir el árbol bronquial, manifestándose en diseña,
tos, expectoración y síndrome de condensación parenquimatosa, con opacidad en la
radiografía. A veces puede provocar una fistulización a bronquios con febrícula, tos,
expectoración bacilífera.
En algunos enfermos que suelen presentar disminuida su resistencia puede haber
formas extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse "complicaciones". El
empiema tuberculoso, que puede complicarse con fistulización broncopleural y
cutánea, es una forma poco frecuente de pleuresía tuberculosa. Las formas miliares en
sus primeras etapas presentan poca fiebre y escasas anomalías radiográficas, que en
las fases avanzadas de la enfermedad aparecen con innumerables tubérculos en la
radiografía. Las formas de meningitis tuberculosa pueden variar de fiebre leve y
cefalea hasta graves alteraciones neurológicas.
La forma renal empieza con piuria persistente y sin lesión visible en la pielografía, para
luego extenderse al riñón, uréteres, vejiga y testículos. Otras manifestaciones
extrapulmonares pueden ser la afectación osteoarticular, ganglionar, pericardica,
intestinal, peritoneal, cutánea, genital femenina o generalizada con múltiples
localizaciones.
9USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Tratamiento de la tuberculosis (tuberculostáticos)El tratamiento de cualquier forma de tuberculosis (ya sea pulmonar, la mas frecuente,
o meningitis, osteomielitis o siembra miliar) debe realizarse con una asociación de
tuberculostáticos y durante largo tiempo. Esto se debe a la relativa dificultad de
acción de estos fármacos, por la frecuente localización intracelular del Mycobacterium,
ya que cuando se administra un solo tuberculostáticos se crean resistencias con mucha
facilidad. Según su eficacia se dividen en fármacos de primera elección, o de primera
línea, y fármacos secundarios o adyuvantes. La asociación de tres fármacos de primera
elección es el tratamiento habitual en la tuberculosis, cuando se trata por primera vez.
Los de segunda elección se utilizan si aparecen resistencias o efectos adversos graves
con los fármacos de primera línea.
CLASIFICACIÓN Los fármacos antituberculosos se clasifican atendiendo a su valor terapéutico en:
De primera línea y de elección para el tratamiento de casos nuevos:isonizada
(H), rinfamicina (r) ,pirazinamida(z), etambutol (e) , estreptomicina (s).
De segunda línea, con menos actividad y mas efectos adversos, por lo que se
aconseja su uso por personal especializado en caso de resistencia o intolerancia
a los de primera línea (cicloserina, capreomicina, kanamicina, amikacina,
ciprofloxacino,etc).
FÁRMACOS DE PRIMERA ELECCIÓN:
Isoniazida o hidrazida del acido isonicotínico (INH)Se comporta como bactericida y es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la
tuberculosis. Es también el fármaco de elección para la profilaxis de la TBC,
administrada sin la asociación de otros tuberculostáticos. Se emplea por vía oral (con
absorción completa) y parenteral, con muy buena distribución, por lo que alcanza
niveles elevados en los tejidos. Se utiliza especialmente en el tratamiento de la
meningitis tuberculosa porque atraviesa bien la barrera hematoencefálica. (BHE) (5)
10USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Mecanismo de acción: hidracida del ácido isonicotínico, que actúa inhibiendo la
síntesis de los ácidos micólicos, constituyentes de la pared celular de las micobacterias,
comportándose como bactericida de los bacilos en crecimiento y como bacteriostático
en los que están en fase de reposo.
Acciones farmacológicas: Solo es activo sobre micobacterias, actuando a nivel
intracelular y extracelular. Es rara la aparición de resistencia cuando se utiliza en
terapia combinada, pero aparece rápidamente si se utiliza como monoterapia y no
presenta resistencia cruzada con otros antituberculoso.
Farmacocinética: Por vía oral se absorbe rápidamente distribuyéndose ampliamente
por los tejidos y líquidos corporales (pleural, peritoneal, sinovial, líquido
cefalorraquídeo (LCR), atraviesa la barrera placentaria y penetra bien en las lesiones
tuberculosas. Se une un 30% a las proteínas plasmáticas, se metaboliza en el hígado,
fundamentalmente mediante acetilación (la capacidad de acetilación depende de
factores genéticos que determinan si la persona es acetilador lento o rápido del
fármaco), y se elimina por vía renal, en su mayor parte en forma de metabolitos.
Reduce el metabolismo de los antiepilépticos, aumentando su toxicidad.
Efectos Adversos:
Destacan las alteraciones del sistema nervioso central y periférico (mareos, cefaleas,
parestesias, calambres musculares , convulsiones, polineuropatia) que guardan
relación con la depleción de piridoxina (pacientes alcohólicos, desnutridos, diabéticos),
por lo que se aconseja la administración simultanea de vitamina B6 ; también puede
producir trastornos gastrointestinales, erupciones cutáneas alérgicas, fiebre,
alteraciones hematológicas, síntomas artríticos y alteraciones hepáticas
(principalmente en pacientes con edad avanzada, alcohólicos o en terapia combinada
con otros fármacos hepatotoxicos.
Las neuropatías periféricas constituyen las alteraciones más frecuentes,
estimadas en el 2% de los pacientes que reciben 5mg/kg de peso y que no
reciben conjuntamente piridoxina.(3)
11USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
La isoniazida también puede desencadenar convulsiones, neuritis óptica y atrofia,
como también contracciones musculares, mareos, parestesias, estupor. Durante
el consumo del medicamento se ha observado anormalidades psíquicas,
disminución transitoria de la memoria, pérdida del autocontrol.(3)
La neurotoxicidad de la isoniazida se cree que es debida a deficiencia de
piridoxina, ya que esta es un cofactor importante en la producción de
transmisores que actúan a nivel de la sinapsis, como la adrenalina, la
noradrenalina, dopamina entre otros. Por tal razón se recomienda como
profilaxis 10mg de piridoxina con cada dosis de isoniazida, y en caso de
manifestaciones neurológicas se recomiendan aumentar las dosis sin
interrumpir la administración de isoniazida.(3)
La Hepatitis en pacientes que reciben isoniazida se ha observado aumento
transitorio de las transaminasas séricas y de bilirrubina. El aumento de las
transaminasas se observa en las primeras semanas de tratamiento. (3)
La lesión hepática se relaciona con el metabolismo de la isoniazida, por la
formación de hidracina, que es un metabolito de la acetilación del fármaco, que
puede transformarse en un agente acetilante tóxico.
Esto es más frecuente en personas mayores de 55 años aproximadamente y en
personas con daño hepático previo, y con ingesta regular de alcohol, con un
riesgo mayor en personas que toman rifampicina. Al interrumpirse la
administración de esta droga al iniciarse los síntomas, generalmente se produce
regresión del proceso.(3)
Las afecciones cutáneas son raras pero por lo general suele ser una erupción
cutánea eritematosa, pruriginosa, macular o papulosa.(3)
Otras manifestaciones que pueden ocurrir son las reacciones hematológicas
como agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia y anemia.(3)
12USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
La isoniazida puede potenciar los efectos del diazepan, de la difenilhidantoina por
inhibición de su metabolismo hepático Los corticosteroides aumentan el
metabolismo de la isoniazida.(3)
RIFAMPICINASe comporta frente a M. tuberculosis como bactericida. Junto a la INH, es el fármaco
seleccionado como tratamiento inicial. Alcanza niveles adecuados en todos los
órganos, incluido el liquido cefalorraquídeo (LCR), los focos caseosos y células
fagociticas.
Mecanismo de acción: Antibiótico macrocíclico semisintetico y de amplio espectro,
bactericida que inhibe la síntesis del ARN actuando sobre la ARN polimerasa
dependiente de ADN de células procariotas y no se las eucariotas.
Acciones farmacológicas: Actúa sobre las microbacterias tuberculosas intracelulares y
extracelulares, además de ser activo sobre diversas cepas de otros microorganismos
como Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis o haemophilus influenzae. Aparece
rápidamente resistencia cuando se utiliza como monoterapia y no presenta resistencia
cruzada con otros antituberculos.
Farmacocinética: Presenta buena absorción oral, se distribuye por todo el organismo
(pulmón, riñón, glándulas suprarrenales e hígado), penetrando en el LCR cuando las
meninges están inflamadas, se une a proteínas plasmáticas en un 70 – 80%. En el
intestino entra en circulación enterohepática eliminándose en parte por la bilis y en
parte por la orina. Es una potente inductor enzimático para muchos fármacos
(anticonceptivos orales, warfarina, corticoides, opiáceos) incluido en el mismo
(autoinductor) y da color rojo a la saliva, esputo, semen, heces, orina y lagrimas.
Efectos adversos: Es poco toxico. Los efectos adversos más habituales son: erupciones
cutáneas, fiebre, ictericia o molestias digestivas. Rara vez produce anemia hemolítica o
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trombocitopenia y alteraciones hepáticas graves. En tratamientos intermitentes
destaca la aparición del síndrome seudogripal (fiebre, escalofríos, malestar general).
PIRAZINAMIDAEs especialmente efectiva frente a gérmenes de crecimiento intracelular (en los
macrófagos), probablemente porque es eficaz en medio acido. Sin embargo, cuando el
componente inflamatorio disminuye y el pH aumenta, dicha eficacia desaparece. Por
ello suele emplearse en los periodos iniciales de tratamiento. (5)
Mecanismos de acción y acciones farmacológicas: Derivado del acido nicotínico, cuyo
mecanismo de acción es desconocido, bactericida a pH acido, por lo que su actividad
es exclusiva sobre bacterias intracelulares (fagolisosomas). Genera resistencia rápida
en monoterapia y no presenta resistencia cruzada con otros antituberculosos.
Farmacocinética: Presenta buena absorción por vía oral y distribución hística,
penetrando en el LCR. Se metaboliza en gran parte en el hígado y se elimina por vía
renal.
Efectos adversos: Trastornos gastrointestinales inespecíficos, hiperuricemia y
hepatotoxicidad dependiente de la dosis. Para evitar la toxicidad se recomienda usarla
sólo en las fases iniciales del tratamiento sin superar la dosis de 30 mg/kg/día y
durante un periodo máximo de 2 meses.
ETAMBUTOLAunque menos activo que los fármacos anteriores, se incluye dentro de los fármacos
de primera línea. Se comporta como bacteriostático, aunque en dosis altas puede
actuar como bactericida.
Tiene como inconveniente la rápida aparición de resistencias frente al fármaco, por lo
que no puede utilizarse en ningún caso sin asociarlo a otros tuberculostáticos. (5)
14USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Acciones farmacológicas: Actúa exclusivamente sobre micobacterias tanto
intracelulares como extracelulares, la resistencia al etambutol surge lentamente y en
politerapia demora la aparición de resistencias a otros antituberculosos.
Farmacocinética: La absorción por vía oral es del 70 – 80%, concentrándose en los
eritrocitos donde alcanza concentraciones superiores a las plasmáticas. Se une poco a
proteínas, la penetración en el LCR se ve aumentado en caso de meningitis y se elimina
por el riñón sin metabolizar.
Efectos adversos: Es poco toxico y sus efectos indeseables son reversibles, puede
producir neuritis óptica retrobulbar (pérdida de agudeza visual, fatal de percepción en
los colores y atrofia del nervio). No es aconsejable su utilización en niños.
ESTREPTOMICINAAminoglucósido cuyo mecanismo de acción es inhibir la síntesis proteica bacteriana,
presenta actividad bacteriostática para micobacterias actuando exclusivamente en
bacilos intracelulares. Se administra por vía intramuscular conjuntamente con otros
antituberculosos para evitar el desarrollo de resistencias y dentro de sus efectos
adversos destacan ototoxicidad vestibular (vértigo) y, menos frecuentemente, la
sordera. La nefrotoxicidad no es usual; es más relevante en el caso de la kanamicina y
la capreomicina. Su uso esta desaconsejado en niños y durante el embarazo. Como
antituberculosos de segunda línea se utilizan otros aminoglucósidos como kanamicina
o amikacina. (5)
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA:
La lista de medicamentos anti tuberculosis de segunda línea incluidos como agentes
anti-infeccioso de reserva en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS
son: amikacina, capreomicina, ciprofloxacina, cicloserina, etionamida/protionamida
kanamicina, ofloxacina y Ac. Paraminosalicílico.
15USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Se autoriza así mismo el uso de moxifloxacina o levofloxacina siempre que se tenga
buena documentación de la resistencia a ciprofloxacino. No está incluida en la lista
amoxicilina/ Ac. Clavulánico; pero Perú ha obtenido permiso para usarla de manera
excepcional, en los casos en los que se tenga documentado elevado grado de
resistencia a fármacos anti tuberculosis. (2)
EL ACIDO PARAMINOSALICÍLICO (PAS): se utiliza muy poco en la actualidad por es
menos eficaz y más toxico que el etambutol. Su efecto secundario más frecuente es la
irritación gástrica y la diarrea. Son también frecuentes las reacciones alérgicas. Se
recomienda su empleo en los niños, en lugar del etambutol, porque en ellos es difícil
detectar las alteraciones visuales de ka neuritis óptica.
LA RIFABUTINA (del grupo de la rifampicina, más eficaz frente a Mycobacterium), así
como la etionamida, la cicloserina, la capreomicina, la kanamicina, la amikacina y el
ciprofloxacina son alternativas al tratamiento cuando existen resistencias, cada vez
más frecuentes, a los fármacos de elección.
CICLOSERINA
Antibiótico de amplio espectro que presenta atividad bacteriostática intracelular y
extracelular frente a micobacterias, inhibe competitivamente la síntesis de la pared
celular impidiendo que se complete el bloque de construcción principal del
peptidoglucano. Se absorbe bien por via oral, se distribuye por todos los tejidos
alcanzando el LCR y en su mayor parte se elimina via renal de forma activa. Es muy
toxico sobre el sistema nerviosos central (psicosis, convulsiones, cefaleas) y está
contraindicado en la epilepsia.
CAPREOMICINA
16USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Antibiótico polipeptidico que se administra por via parenteral. Es nefrotoxico y
ototoxico, quedando su uso reservado para las cepas resistentes. No debe
administrarse junto a aminoglucósidos para no potenciar la toxicidad.
Nombre comercial
T
U
B
E
R
C
U
L
O
S
I
S
Primera
elección
Isoniazida
Rifampicina (rifamicina)
Etambutol
Pirazinamida
Estreptomicina
Cemidon ®
Rifaldin®
Myambutol®
Pirazinamida®
Estreptomicina®
Segunda
elección Rifabutina (rifamicina)
Ac. Paraminosalicílico
Capreomicina
Cicloserina
Etionamida
Kanamicina (amino
glucósido)
Amikacina (amino
Ansatipin®
Capastat®
Cicloserine®
Trecator®
Kantrex®
Biclin®
17USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
glucósido)
Ciprofloxacina (quinolona) Baycip ®
Este cuadro tambien es chicas ¡!!
USO CLINICO DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
18USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Tratamiento estándarSe emplean terapias combinadas que varían en la asociación de fármacos y en su
duración. El tratamiento inicial de la tuberculosis recomendado en la actualidad,
consiste en una pauta diaria de 6 meses de duración con:
a) Fase inicial: isoniazida + rifampizina + pirazinamida, administradas diariamente
durante los 2 primeros meses.
b) Fase de consolidación: isoniazida + rifampicina durante los 4 meses restantes.
Fármaco Dosis Duración
Isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg) 6 meses
Rifampicina 10 mg/kg (minimo 450 mg y máximo 600 mg) 6 meses
Pirazinamida 30 mg/kg (máximo 2000 mg) 2 meses
Alternativas al tratamiento estándar
En los casos en los que no pueda administrase la pauta anterior por contraindicaciones
o intolerancia a algunos de los fármacos, se aconseja reemplazar el fármaco que no
pueda administrarse por etambutol. Los siguientes tres ejemplos de pautas diarias
pueden ser orientativos:
De 9 meses: cuando no pueda administrase pirazinamida: etambutol +
rifampicina + isoniazida durante 2 meses, seguido de isoniazida + rifampicina
durante 7 meses.
De 12 meses: cuando no pueda administrarse isoniazida: etambutol +
pirazinamida + rifampicina durante 2 meses, seguido de etambutol +
rifampicina durante 10 meses.
De 12 meses: cuando no pueda administrarse rifampicina: etambutol +
pirazinamida + isoniazida durante 2 meses, seguido de etambutol + isoniazida
durante 10 meses.
VACUNA BCGEs una vacuna viva, no patógena, cuyo uso está reservado, puede indicarse en:
a) Niños con derivado proteico purificado de Mycobacterium tuberculosis, PPd (-)
con alto riesgo de contraer la enfermedad.
19USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
b) Personal sanitario PPD (-) en contacto frecuente con enfermos y muestras
biológicas.
Está contraindicada en niños y adulto VIH positivos o con otras patologías
Esquemas Terapéuticos
Los medicamentos esenciales más utilizados por el PNCT son: Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.(1)
Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos
antituberculosos: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de
prevenir la resistencia.
Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes. La
isoniazida, rifampicina y Pirazinamida son los medicamentos bactericidas más
potentes, activos contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. (1)
La isoniazida (H) actúa sobre poblaciones de multiplicación continua; la rifampicina (R)
interfiere con duplicación de material genético del Mycobacterium tuberculosis; la
Pirazinamida (Z) es activa en medio acido contra los bacilos que se encuentren en el
interior de los macrófagos. Debido al hecho de que estos tres medicamentos
(isoniazida, rifampicina y pirazinamida) pueden eliminar al bacilo en cualquier
localización extra o intracelular, se les conoce como el núcleo básico del tratamiento
antituberculoso. (1)
La estreptomicina (S) tiene también propiedades bactericidas contra ciertas
poblaciones de bacilos tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase
de multiplicación extracelular rápida.(1)
El Etambutol (E) es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos
bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.
Actualmente y localmente se lleva acabo esquemas de tratamiento antituberculoso
diferenciados.(1)
Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento deberá definirse lo
siguiente:
Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo.
20USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Antecedentes de tratamiento previo.
Localización de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar.
Gravedad y pronóstico de la enfermedad.
Esta definición permitirá el empleo de regímenes terapéuticos diferenciados que
garanticen su mayor eficacia. Se busca lograr una eficacia terapéutica del 99% y una
eficacia del tratamiento superior al 90%.(1
La identificación de diferentes categorías de enfermos conduce a la utilización de
esquemas terapéuticos diferenciados para:
Enfermos nuevos con bacteriología positiva y formas extrapulmonares severas.
Enfermos antes tratados con bacteriología positiva (recaídas y abandonos
recuperados).
Enfermos nuevos de formas paucibacilares y extrapulmonares de menor
severidad.
Los casos de tuberculosis no confirmada ingresaran a tratamiento
bajo responsabilidad del médico-cirujano tratante, luego de haber cumplido el
procedimiento de seguimiento diagnostico.
El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia de
algunos casos de TB-MDR, es decir, la presencia de bacilos resistentes, al menos a
isoniazida y rifampicina. Estos casos pueden contribuir a disminuir la eficacia de los
esquemas de tratamiento para pacientes nuevos y antes tratados. Por tal motivo, es
necesario establecer otras categorías de enfermos para esquemas diferenciados, como
son:
Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado al PNCT
como casos nuevos.
Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado al
PNCT como casos de recaídas o abandonos recuperados.
Enfermos que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-
MDR.
21USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
La tuberculosis pulmonar, que ocasiona una microbacteria, ejerce poco efecto en el
curso del embarazo porque casi nunca predispone al aborto, al trabajo de parto
prematuro o a mortinatos, además de que casi nunca se adquiere en forma congénita.
El embarazo no ejerce un efecto adverso en la tuberculosis cuando se controla en
forma correcta.
Solo las mujeres que hayan experimentado remisión de la enfermedad deben
considerar la posibilidad de embarazarse, pues el embarazo plantea ciertos riesgos
porque, aunque las lesiones tuberculosas permanezcan latentes por tiempo indefinido,
es probable que este estado produzca tensión excesiva y convierta lesiones inactivas y
lantenes en activas.
El tratamiento con fármacos antituberculosos como estreptomicina, Isioniazida
clorhidrato de etambutol y acido paraaminosolicitico permite un buen control de la
enfermedad, en general. La estreptomicina puede ocasionar sorderas nerviosas
congénitas en los lactantes. Se aconseja a las mujeres con tuberculosis activa que no
embaracen y que retrasen la concepción hasta que queden libres de la enfermedad o
en etapa de remisión por lo menos durante dos años.
Se recomienda analizar a todas las mujeres a todas las mujeres embarazadas para
detectar tuberculosis usando la prueba de PPD (derivado purificado de la proteína). En
grupos de alto riesgo o en caso de que existan indicaciones clínicas de la enfermedad,
la prueba debe repetirse en etapas posteriores del embarazo. Los niños que nacen de
madres con infección tuberculosa activa se aíslan de ellas y de otras personas
contagiosas hasta que se controle la enfermedad.
Si la madre recibió un tratamiento eficaz, podrá amamantar a su hijo. (6)
22USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran son:
TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO
2HREZ/4H2R2
Duración 6 meses (82 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra.
2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniazida x 100 mg. 3
tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
Etambutol x 400 mg. 3
tabletas
R x 300 mg. = 164 cap.
H x 100 mg. = 1306
tab.
Z x 500 mg. = 150 tab.
E x 400 mg. = 150 tab.2da
4 meses
(32 dosis)
Dos veces por
semana
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniazida x 100 mg. 8
tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de
medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar Etambutol en
menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.
23USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol en menores de 7
años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.
TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS
2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2
Duración 8 meses (115 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra.
2 meses
(50 dosis)
Diario,
excepto
domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
Etambutol x 400 mg. 3
tabletas
Estreptomicina x 1 g.
R x 300 mg. = 230 cap.
H x 100 mg. = 545 tab.
Z x 500 mg. = 225 tab.
E x 400 mg. = 465 tab.
S x 1g. = 50 amp.
1 mes
(25 dosis)
Diario,
excepto
domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
Etambutol x 400 mg. 3
tabletas
2da. 5 meses
(40 dosis)
Dos veces
por semana.
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
24USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Etambutol x 400 mg. 6
tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de
medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en
menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.
No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En
caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la
paciente y su familia.
En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder
de 0,75 g.
TRATAMIENTO ESQUEMA – TRES
2HRZ/3H2R2
Duración 5 meses (74 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra.2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3
tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
R x 300 mg. = 148 cap.
H x 100 mg. = 342 tab.
Z x 500 mg. = 150 tab.
2da. 3 meses
(24 dosis)
Dos veces por
semana
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
25USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Isoniacida x 100 mg. 8
tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de
medicamentos se administra en relación al peso del paciente.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
4KccEtEZ/14CxEtEZ
Duración 18 meses (450 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra.
4 meses
(100
dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Kanamicina x 1 g. 2 ampolla
Ciprofloxacina x 500 mg.
2 comprimidos
Etionamida x 250 mg.
3 tabletas
Etambutol x 400 mg. 3
tabletas
K x 1 g. = 100 amp.
Cx x 500 mg = 900 com
Et x 250 mg. = 1350
tab.
Z x 500 mg. = 1350
tab.
E x 400 mg. = 1350
tab.2da
14 meses
(350
dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Ciprofloxacina x 500 mg. 2
comprim
Etionamida x 250 mg.
3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg.
3 tabletas
Etambutol x 400 mg.
3 tabletas
En embarazadas:
26USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso
de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la
paciente y su familia.
No deberá utilizarse etionamida debido al riesgo teratogénico: tampoco ciprofloxacina
ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto.
En niños:
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar Etambutol en menores de 7 años.
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de
crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de
medicamentos se administra en relación al peso del paciente.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/SIDA – TBC (NUEVOS)
2RHZE/7R2H2Duración 9 meses (106 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra.
2 meses
(50
dosis)
Diario,
excepto
domingos
Etambutol x 400 mg.
3 tabletas
Isoniacida x 100 mg.
3 tabletas
Rifampicina x 300 mg.
2 capsulas
Pirazinamida x 500 mg.
3 tabletas
E x 400 mg. = 150
tab.
H x 100 mg. = 598
tab.
R x 300 mg. = 212
cap.
Z x 500 mg. = 150
tab.2da
7 meses
(56
dosis)
Dos veces por
semana
Isoniacida x 100 mg.
8 tabletas
Rifampicina x 300 mg.
2 capsulas
27USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de
medicamentos se administra en relación al peso del paciente.
No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.
Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol en menores de 7
años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.
PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERIA Concientizar al paciente de la importancia del correcto seguimiento de las
pautas terapéuticas para obtener éxito en el tratamiento de la tuberculosis y
para evitar la propagación de la enfermedad y la aparición de resistencias.
Vigilar la función hepática (especialmente con la utilización de pirazinamida) y
renal (principalmente con la utilización deaminoglucosidos, etambutol y
capreomicina) antes y durante el tratamiento con fármacos antituberculosos.
También es necesaria antes de iniciar el tratamiendo la realización de
hemograma y pruebas para el VIH.
Cuando se utilice etambutol, asegurarse de que se realizan pruebas de la
función visual antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante este
(mensualmente si se administran dosis altas). No es aconsejable su utilización
en niños.
La utilización de aminoglucósidos está desaconsejado en niños, embarazos y
lactancia, y debe suspenderse el tratamiento ante alteración auditivas, vértigo,
cefalea o tinnitus.
En la tuberculosis pulmonar se recomienda revisar todos los posibles contactos
durante el tiempo que el paciente ha tenido síntomas respiratorios incluyendo
tos.
Indicar a los pacientes la importancia de seguir normas básicas de higiene
durante las tres primeras semanas de tratamiento como taparse la boca al tose
o estornudar, usar pañuelos desechables y ventilar bien las habitaciones.
28USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC
Conclusiones
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, contagiosa, tratable y potencialmente prevenible, infección oportunista de frecuente asociación al VIH que eleva la mortalidad por el retraso en el diagnóstico y el tratamiento, las dificultades con la adherencia terapéutica y la respuesta inadecuada frente al tratamiento. Constituyen uno de los problemas de salud más descuidados del mundo, de predominio en países subdesarrollados y revitalización en países desarrollados, un serio problema de salud mundial que acapara la atención de la Organización Mundial de la salud (OMS).
La susceptibilidad individual y las malas condiciones socioeconómicas son factores de relevante responsabilidad para contraer esta enfermedad cuyo riesgo se determina por la reiteración de exposiciones, ante personas enfermas, a través del tiempo, teniendo como condiciones ideales para su trasmisión, la oscuridad, el encierro y la convivencia con enfermos en hogares o centros de convivencia colectiva por una parte y la capacidad de respuesta inmunológica del organismo por otra.
La estrategia del "Programa de Control de la Tuberculosis" (PCTB) para enfrentar y contrarrestar esta situación se basa en la localización y tratamiento de las fuentes de infección, interrumpiendo así la trasmisión de la enfermedad, lo que se logra con la pesquisa pasiva a los "sintomáticos respiratorios", y otros casos con sintomatología sospechosa.
Por último, la detección precoz, el tratamiento oportuno y la adherencia terapéutica, son hasta ahora la garantía de interrumpir el proceso de la enfermedad y evitar las resistencias.
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Bibliografía
1. Tratamiento de la TBC. César Flower Peroné
2. Situación actual del control de la tuberculosis. MINSA. Disponible
en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/145_construy2.pdf
3. SILVA, Carlos, BERMUDEZ, Valmore, ARRAIZ, Naylet et al. Fármacos
de primera línea utilizados en el tratamiento de la
tuberculosis. AVFT, jun. 2007, vol.26.
4. Tuberculosis: un enfoque de derechos humanos. Cesar Augusto
Ugarte Gil.
5. Farmacología clínica para enfermería. José Mosquera Gonzales
6. Farmacología en enfermería. Silvia Castells Molina.
7. Enfermería materno- infantil. Reeder.
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