-
www.medigraphic.org.mx
http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm
-
Rev. Mex. Anest. 1990; 13:167.174
L a clonidina, un derivado imidazol relacionado químicamente con la tolazolina fue sintetizado ori- ginalmente con la finalidad de obtener un agente sim- paticomimético que pudiera descongestionar la mucosa nasal; el rápido reconocimiento de la acción antihiper- tensiva de este fenómeno originó una exhaustiva investi- gación de sus efectos en la neurotransmisión adredrgi- ca perifCrica y en la regulación de la presión arteria1 central' al estimular receptores adredrgicos alfaz en la región ponto-medular, la cual da como resultado una reducción en el tono simpático, disminuyendo catecola- minas circulante^^.^^ y la actividad de renina y aldostero- na, produciendo por lo tanto un aumento del parasimpáti~o.~, l1, le
La administración intravenosa de clonidina produce moderada reducción de la presión arterial sistémica (PAS), frecuencia cardíaca (FC), volumen sistólico (VS) y gasto cardíaco (GC), originándose una disminución en las resistencias vasculares sistémicas (RVS) en posición ort~stát ica. '~
La clonidina estimula varios tipos de receptores al- fa.15 Los receptores alfai cardíacos pueden contribuir a la producción de bradicardia y la estimulación de los receptores alfa2 de la Wdula espina1 en la reducción de la PAS.16
Estudios efectuados a pacientes en cirugfa de aorta, premedicados con clonidina han concluido que Csta puede ser efectiva para estabilizar los sistemas simpático y cardiovascular durante el período perioperatorio.'? 17."
La clonidina se absorbe bien por vía oral y alcanza su efecto máximo a los 90 minutos, persistiendo éste du- rante 18 horas.'$ El síndrome de supresión manifestada por hipertensión de rebote fue descrito en 197SP08 '' el cual ocurre cuando la terapia con clonidina es crónica y se suspende bruscamentel. 11. 14, 41.24 aunque tambien se ha presentado en el período postoperatorio.
La clonidina administrada por vía sistémica6t "'" e p i d ~ r a l ' ~ . ~ ~ o intratecal" tiene propiedades analgési- ca~ ;~ ' . tambiCn se ha administrado en pacientes con daño cerebral obteniéndose una disminución de la acti- vidad s i m p á t i ~ a . ~ ~
Otros autores apoyan que la clonidina parece ejercer efectos especificas a través de receptores no opSceos alfa* adrenérgicos, lo que sugiere que el diagdstico de supresión por opiáceos se presenta por un aumento ,de la actividad neurona1 noradrenergica en lreas semejan- tes al núcleo amigdalino, por lo que se considera que es- te fármaco podría ser una buena elección en el trata- miento del síndrome de supresión de n a r ~ 6 t i c o s . ~ ~ ~
Algunos investigadores le han encontrado utilidad en el diagnóstico de feocromocitoma o prueba de supre- sión de la clonidina.41
Se ha demostrado que la clonidina reduce los reque- rimientos de anestésicos halogenadoss 9 f ''3 44 a& como de narcóticos y brinda estabilidad hemodinámica du-
rante la anestesia cuando es administrada como preme- dicación por vía ora1,45-47 no encontrando efecto deleté- reo sobre la ventilación aunque se administre en gran- des dosis.48
Por otro lado, la clonidina reduce los requerimientos de anesdsicos y analgésicos durante la estimulación qui- rúrgica, atenuando además la respuesta hemodinámica a la laringoscopía y en cirugía con circulación extracor- pórea.
Tambien se ha utilizado para reducir los requeri- mientos de nitroprusiato de sodio y producir hipoten- ~ i ó n . * ~
MATERIAL Y METODOS
Conala información y consentimiento de cada uno de los pacientes, se estudiaron en el Instituto Nacional de Cardiología 20 casos, 13 masculinos (65%) y 7 feme- ninos (35%) con historia de hipertensi6n arterial de más de tres años de evolución, los cuales fueron intervenidos de las arterias coronanas bajo anestesia general balan- ceada, excluyéndose pacientes con hipertensión severa (diastólica mayor de 110 mrn Hg) o con síntomas de hi- pertensió n maligna, insuficiencia cardíaca y obstrucción crónica de las vías aéreas. Todos recibían tratamiento antihipertensivo y ant ianginoso a base de isorbide, pro- pranolol, nifedipina, sinogan, dextropopoxifeno y meto- proplol, el cual se continuó hasta el día de la cirugía (cuadro 1).
Nueve pacientes (45%) tenían diabetes mellitus aso- ciada, controlada con hipoglucemiantes orales los cuales continuaron hasta el día de la operación, siendo éstos sustituídos en sala por insulina cristalina rápida a razón
CUADRO 1 CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
(MEDIA 2 D.E. CON RANGO ENTRE PARENTESIS)
Grupo 1 Grupo 2 (testigo) (Clonidina)
Edad Sexo: Femenino Masculino p e ~ o (kg) Estado fisico ASA 11-111 ASA 111-IV NYHA 11-111 NYHA 111-IV Enfermedada asociadas Diabetes Mcllitus Obrsidad Enf. digestivas Hiperuncemia Presión arteria1 un día antes de cimgía
-
Rev. Mex. Anest. 1990: 13:167-174
CLONIDINA ISOFLUORANO EN CIRUGIA CARDIACA 169
d 5 U/hora previo control de glicemias horarias. Seis pacientes (30%) recibieron diuréticos y tres (15%) recibie- ron antibióticos que tambien se continuaron hasta ese día.
Los pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo 1 (testigo) y Grupo 2 (Clonidina); con edad de 56 + 10 para el grupo 1 y 59 + 9 para el grupo 2. Peso de 71 + 10 para el primen, y 69 f 16 para el segundo. Estado Bsico de la ASA 11-111 4 (20%) para el grupo testigo y 5 (25%) para el grupo clonidina. Con una NYHA 11-111 de 5 (25%) para el grupo 1 y 5 (25%) para el segundo. Así mismo, 5 (25%) pacientes en clase NYHA 111-IV para cada uno de los grupos (cuadro 11).
Seis (30%) del grupo testigo y cuatro (40%) del gru- po clonidina tenían antecedentes de infarto al miocardio previo, y siete (35%) presentaron angina inestable durante su hospitalizacibn.
La fracción de eyección era de 45 + 3%. Los pa- cientes recibieron 2.5 + 1 puentes ya sea de mamario- coronario o aorto-coronario, siendo la mamaria corona- na izquierda la que se colo05 en 18 pacientes (90%), instalándose además en 2 (11.1 %) de éstos arteria ma- maria derecha tambien. Los hemoductos restantes se complementaron con venas safenas.
El grupo testigo se premedicó con 150 mcg/kg de ,peso de diacepam por vía oral y 1 mg/kg de peso de meperidina I.M., 60 y 30 minutos antes de ingresar a sala de operaciones, respectivamente.
El grupo clonidina se premedic6 con 5 mcg/kg de peso de clonidina p o ~ vía oral 90 minutos antes de lle- gar a sala.
En la sala de preanestesia S: canalizaron dos venas periféricas en las extremidades todcicas con jelco núm. 14 bajo anestesia local, pasando posteriormente a sala de operaciones, donde se monitorizaron electrocardio- grama de superficie (osciloscopio) en las derivadas DI1 y V5; se coloc6 línea arterial radial para monitoreo cond- nuo de la presión arterial y tomas de muestras sanguí- neas; procediendose a la adrninistraci6n de una carga de volumen con 800 m1 de solución Hartman; se inició la inducci6n anestésica con 150 mcg/kg de peso de dia- cepam y citrato de fentanil a 15 i 3 mcg/kg de peso,
facilitándose la intubacibn con 100 mcg/kg de peso de pancuronio y lidocaína spray al 10%. Se asistió la venti- lación con oxígeno al 100%. A los pacientes se les colo- O5 ventilador de presión-volumen (Mark 4 A), contro- lando la ventilación con un volumen corriente de 10 ml/kg de peso a mantener gases sanguíneos arteriales normales (pH mayor de 7.35, PO2 mayor de 100 mm Hg y PC02 entre 25 y 30 mm Hg). Inmediatamente despues se colocó cateter de Swan-Ganz por vía yugular interna derecha con tecnica de Seldinger modificada, instalándose además, cateter central por la misma vía, Se obtuvieron las siguientes mediciones hemodinámicas: FC, PAMS (presi6n arterial media sistémica), PAMP (presión arterial media pulmonar), PCP (presión capilar pulmonar) IC (Indice cardíaco), RVS, RVP (resistencias vasculares pulmonares) y PPF (producto presión-fre- cuencia).
Posteriormente se llev6 a cabo el mantenimiento de la anestesia y relajaci6n con dosis subsecuentes de citra- to de fentanil, bromuro de Pancuronio y pequeñas con- centraciones de Isoflurano, valorándose además el efec- to ansiolítico de la clonidina, asi como el uso de inotró- picos para el destete de la circulación extracorpórea.
El objetivo de este estudio fue determinar si la pre- medicación con 5 mcg/kg de peso de clonidina puede mejorar la hemodinamica y reducir los requerimientos de las dosis de anestésicos en pacientes hipertensos so- metidos a revascularización cor.onaria. El adlisis estadí- stico de las variables hemodinámicas se efectuó por me- dio de la "t" de Student corregido para comparaciones múltiples simultáneas y pareadas. Se consideró la exis- tencia de significancia estadística cuando los valores de P fueron menores o iguales a 0.05.
RESULTADOS
No existió diferencia significativa entre ambos g m pos en relación a la edad, peso, sexo, número de he- moductos colocados, terapia previa a la cirugía y adrni nistración de cristaloides y coloides durante el acto qui- riirgico.
La frecuencia cardíaca fue mayor en la medición basa1 (post-inducción) en el grupo con clonidina que el
CUADRO 11 TERAPIA PREVIA A CIRUGIA . .- (MEDIA . + - D.E., CON RANGO ENTRE PARENTESIS)
Grupo 1 (testigo) Grupo 2 (clonidina)
Isorbide (mg. da.') (30.60) 42.2 3 11 N = 9 (30-60) 41 i 7.8 N = 9 Propranolol (mg. dla.1) (40-60) 56 i 8 .9 N = 5 (40- 120) 80 56.5 N = 2 Nifedipina (mg. da.1 (30-40) 32 + 4.4 N = 5 (30.40) 32 4 4.4 N = 5 Sinogan (mg. dla.1 (2-4) 2.4 2 .8 N = 5 (2-4) 2.4 $i .8 N = 5 Dextropopoxifeno (mg. dla.1) 260 N = l (65-260) 162.5 $i 83.9 N = 4 Metoprolol (mg. dla.1) 1 O0 N = l (100-200) 13s.s * 57.7 N = 3 Régimen Hipoglucemiantes orales N = 6 N = 3 Diu&ticos N = 2 N = 4 Antibibticos N = l N = 2
-
Rev. Mex. Anest. 1990; 13:167-174
CLONIDINA ISOFLUORANO EN CIRUGIA CARDIACA 173
cuencia cardíaca y disminución de las RVS. Las RVP coinciden con lo publicado, a excepción
de los trabajo donde se u d nitroglicerina u otro vasodi- latador intravenoso .58
El PPF se considera un método indirecto del consu- mo de oxígeno miocárdico, en ambos grupos se mantu- vo por debajo de 12,000 unidades, aunque disminuyó significativamente post-inducción (basal) probable- mente por disminución de la PAS y FC, al administrar narc6ticos; conservándose aunque con significado esta- dístico en el resto de las mediciones.
CONCLUSIONES
1. Aunque los pacientes premedicados con clonidina obtuvieron efecto ansiolítico, sería conveniente adminis- trar otra medicación anestksica, ya que no se obtuvieron disminución de los requerimientos anestésicos, tanto de narcóticos como de halogenados administrados; para el control de las variables hemodinámicas durante los
actos de mayor estímulo nociceptivo. 2. Todos los pacientes durante las mediciones he-
modinkmicas tenían síndrome de bajo gasto cardíaco, auhque éste aumentó con la clonidina, debe considerar- se que se modificaron otras variables que lo pueden me- jorar como son: FC y RVS.
3. No se observó depresión miockrdica al mantener el producto presión frecuencia similar al grupo testigo dentro de lo normal, aunque debe considerarse la adrni- nistración de dtogas concomitantes en el período pre- operatorio (vasodilatadores, beta bloqueadores).
4. Sería conveniente valorar el aumento de la dosis de clonidina en el pre-operatorio del paciente hiperten- so o su administración transoperatona, ya que difiere en grado variable del nonnotenso.
5. La administraci6n de clonidina en nuestro traba- jo al parecer no influyó en la presentación del síndrome de bajo gasto cardíaco, ya que éste se presentó durante todo el acto anestésico-quidrgico; así como tampoco en el uso de inotrópicos.
REFERENCIAS
1. LOWENSTEIN J. DikgnosU und treatment drugsfive years h ter (Clo- nidine). Annals of Intern Medicine 1980; 92:74-77.
2. FORRESTER A, ET AL. Hemodynamic effects of clonidine in patients with acute myocardial infarction complicated by hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 8 (1986) supl. 3 S 50-S 32 hean and Circul 1/87.
3. FLACKE J W, FLACKE W E, BLOOR B C, OLEWINE S. Effects of fen- tanyl naloxone and clonidine on hemodynamics and plasma ca. techolamine leveis in dog. Anesth Analg 1983; 62:305-13.
4. QUINTIN L. GUILLEN J Y, ET AL. Clonidine modulates the ventroh- teral medullay catecholaminergic hyperactimiy induced by con- trolled hypotension. Anesthesiol 1988; 69 A, A543.
5. FAR~UNG C, ET AL. Reversal by naloxone of the antihypertensiue action of clonidine: inwlvement of the sympathetic nerwus sys- tem. Circul 1984; 69:461-67.
6. P o u ~ r u J, TUOMINEN M, SCHEININ M, ROSENBERG P H . Effects of oral clonidine premedication o n concentrations of cortisol and monoamine neurotransmitters and their metabolites ni cerebro spimlf luid and plasma. Acta Anaesth Scand 1989; 33:137-41.
7. QUINTIN L, MACQUIN 1, BONNET F, SZEKELY B, GHIOGNONE M. AOT tic surgery: clonidine prevention of sympathetic actiwtion produ- ces stable vrüomotor tone. Anesth 1988; 69 SA, A66.
8. BLOOR B C, FLACKE W E. Reduction in halothane anesthetic re- queriment by clonidine, on alpha adrenergic agonist. Anesth Analg 19822; 61:741-45.
9. GHIOGNONE M, CALVILLO O, QUINTIN L, IACANO C. Anesthesia and hypertension: the effect of clonidine on hemodynamics and isoj7urane requeriments. Ariesth 1985; 63:3A, A14.
10. FLACKE J W, BLOOR B C, FLACKE W E, WONG D, DAZW S, STEAD S W, LAKS H. Reduced narcotic requeriments by clonidine with improved hemodynamic and adrenergic stability in poatients un- dergoing corona? b y p m surgery. Anesth 1987; 67:ll-19.
11. O'CONNOR D E. Accelerated acute clonidine withdrawal syndrome during coronary arte? bypass surge?. Br J Anaesth 1981; 53:431- 433.
12. LONGNECKER D E. Alpine anesthesia: Can pretreatment with clonri dine decreme the p e a k and valleys!? Anesth 1987; 67:l-2.
13. COHEN I M, KATZ M A. Oral clonidine loading for rapid control
of hypertasion. Clin Pharmacol Ther 1978; 24:ll-15. 14. KAUKINEN S, PHYKKO K. The potentiation of halothane anaesthe-
sia by clonidine. Acta Anesth Scand 1979; 23:107-11. 15. HAMER J. Terapéutica farmacológica en Cardiologáa. Ediciones
Doyma S.A. pag. 1988; 275-76. 16. SCHMITT H. Interactions between 2-22, 6-dichorophenylamino -2-
imidazdline hydrochlonde (CST.155 catapresan) and alpha adre- nergic blocking drugs. Eur J Phamacol 1970; 9:7.
17. NORMANN N A, TAYOR A T, CRAWFORD E S, DE BAKEY M E, SA. LEH A S. Catecholamine release dun'ng and after cross clamping of descendzhg thoracic aorta. J Surg Res 1983; 34:97103.
18. ENGELMAN E, LIPZSYC M, GILBART E, VANDER LINDEN P, BELLENS B, VAN RAMPHEY A, DE ROOD M. Effects of clonidine on anesthe- tic drug requeriments and hemodynamic response during aortic surge?. Anesthesiology 1989; 71 1: 178-87.
19. QUINTIN L, ROUX C, MAZQUIN 1, BONNET F, GHIGNONE M. Cloni- dine blunts the endocnne and circuhtory surge during recovery of aortic surgery. Anesthesiol 1989; 71. SA, A155.
20. HUNYOR S N, HANSSON L, HARRISON T S, ET AL. Effects of clonidi- ne withdrawal: possible mechanism and suggestions for manage- ment. Br Med J 1973; 2:209-11.
21. HANSSON L, ET AL. Bbod pressure cniis following withdrawal of clonidine (catapres, catapresan) with special referente to arteria1 and urinary catechok?mine levels, and suggestions for acute mana. gement. Am Heart J 1973; 85:605-10.
22. HOUSTON M c,. ET AL. AbmPt cessation of t rea tmat in hyperten. sion: Consideration of clinical features mechanisms, prevention and management of the discontinuation syndrome. American Hean J 1981; 1022:415-430.
23. BRUCE D L, CROLEY T F, LEE J S. Reoperative clonidine wrthbra- wal syndrome. Anesth 1979; 51390.92.
24. BRODSKY J B, BRAVO J J. Acute postoperative clonidine withdrawal syndrome. Anesth 1976; 44:519-20.
25. BLOOR B C, FLACKE J W, FLACKE W E. Penoperative clonidthe withdrawal syndrome. In reves J G (ed): Common Problems ir. cardiac anesthesia. 1987; p. 397, Chicago Yearbook medical pu- blishers.
26. AHO M, LEHTINEN A M, ~ O A T I K A I M E N T , KORTTILA K. Effects of
-
Rev. Mex. Anest. 1990; 13:167-174
intramwcular clonidine on hemodynamic and plasma B. Endor- fin responses to gynecologic laparoscopy. Anesthesiol 1990; 72: 797-802.
27. BONNET F, BOICO 1, ROSTAINC S, LORIFERNE J F, QUINTIN L, GHIG- NONE M. Clonidine for postoperative analgesia: Epidural versus I.M. study. Anesth 1988; 69, SA, A 395.
28. GHIGNONE M, CLAVILLO O , LANIER T, QUINTIN L. Comparison of the hemodynamic effect of clonidine administered epidwally (EPI) and intravenously (I V). Anesth 1988; 69, SA, A 408.
29. TAMSEN A, GORDH T. Epidural clonidine produces analgesza (let- ter). Lancet 1984: II:231.232.
30. EISENACH J C, LYSAK S Z, VISCOMI CH M. Epidural clonidine anal- gesia following surgery: Phase 1. Anesth 1989; 71:640-46.
31. EISENACH J C. RAUCK R L, BUZZANELL CH. LYSAK S Z. Epidural clonidine analgesia for intractable cancer paM: phase 1. Anesth 1989; 71:647-652.
32. RAUK R L, EISENACH J C, BUZANELL C A. Epidural clonidine for ntractable cancerpain: phase I. Anesth 1989; 71, SA, A 1151.
33. PENON C. ECOFFEY C, COHEN S E. Ventilatoy effects of epidural clonidine. Anesth 1989; 71, 3A, A 649.
34. PETIT J, OKSENHENDLER G, COLAS G, LEROY A, WINCKLER C. Comparison of the effects of morphine, clonidine and combina- tion of morphine and clonidine admhistered epidurally for pos- toperative analgesia. Anesth 1989; 71, 3A, A 647.
35. EISENACH J C, DEWAN D M, ROSE J C, ANCELO J M. Epidural cloni- dine produces anticonception but not hypotension, in sheep. Anesth 1987; 66:196-501.
36. EI~ENACH J C, DEWAN D M. Intrathecal clonidine in obstetrics: sheep studies. Anesth 1990; 723663-68.
37. BONNET F, BOICO O, ROSTAING S, LORIFERNE J F, SAADA M. Cloni- dine-induced amlgesiB in postoperative patients: Epidural versus intramuscular administratiori. Anesth 1990; 72:423-27.
38. CASTRO M 1, EISENACH J C. Pharmacokinetics and dynamics of in- travenous, intrathecal and epidural clonidine in sheep. Anesth 1989; 71:418-25.
39. PLAISANCE P, QUINTIN L, PAYEN D. Clonidine decreases the sym- Pathetic hyperactiw'ty ocum'ng after head i n j u y . Aneith 1988; 59, SA, A 148.
40. MARK S, RWMOND D E, JR.. KLEBER H D. Clonidine in opicrte with drawal. Lancet 1978; 29:929-30.
41. BRAVO E L, TORAZI R C, FOVAD F M, VIDT D C. GIFFORD R W. Clonidine-supession test: A weful aid in the diagnosis of pheo- chromocytoma. N Engl J Med 1981; 305:623-26.
42. GHICNONE M, CALVILLO O, QUINTIN L. Antjthesia and hyperten- sion: the effects of clonidine on penoperative hemodymmics and isoflurane requen'ments. Anesth 1987; 67:s-10.
43. GHICNONE M. NOE C, CALVILLO O, QUINTIN L. Anesthesia for ophthalmic surge? in the elderly: the effects of clonidnte on in- traocular pressure, perioperative hemodynamics and anesthetic re- quisement. Anesth 1988: 68:707.16.
44. WOODCOCK T E, MILLARD R K, DIXON J , PRYS.ROBERTS C. Cloni- dine premedication for isoflurane induced hypotension. Br J
Anaesth 1988; 60:388-94. 45. BOURREL~ B, BERANRD J M , PINAUD M, LECHEVALIER T, BAINVEL
J V. Additive effects for oral clonidine and fentanyl on isoflumne induced hypotension: A double-blind randomized study. Anesth 1988; 69, 3A- A 68.
47. MANGANO D T. Penoperative cardiac assessment. A Society o f Car- diomcular ~nes thes&lo~is t s monograph. J B Lippincott 1990: 148.
46. NORTHFIELD K M, ET AL. Effects.of clonidine premedication in pa- tients undergoing monitored anesthesia. Soc Cardiovasc Anesth 12th Annual Meeting 1990; 148.
48. QUINTIN L, VINCENT J C, GHICNONE M. Clonidine does not resuk i n adverse effects on arteria1 blood gases in comciow dogs. Anesth 1988; 69, SA, A 819.
49. GHIGNONE M, CALCILLO O, CAPLE S, QUINTIN L. Clonidine redu- ces the dose requeriment for nitroprusside induced hypotensron. Anesth 1986; 65, A51.
50. SLOGOFF S, KEATS A S. Does perioperative myocardial ischemia lead to ostoperative myocardial infarction?? Anesth 1985; 62:107- 114.
51. BERNARD J M, BOURRELI B, PINAUD M, LANDAULT C, BAINUEL J V. Incidencd of clonidine oral premedication and postoperative I. V.
- -
infurion on hemodynamic and adrenergic responses during recove- ry from anesthesicr. Anesth 1988; 69: 3A-A 147.
52. BERNAURDJ M, LECHEVALIER T, PINAUD M, PASSUTI N. Postopera- tive analgesia by I. V . clonidine. Anesth 1989; 71, 3A. A 154.
53. GOLD M S. REDMOND D E, KLLBER H. Clonidine blocks acute opiate withdrawal symptoms. Lancet 1978; II:599-602.
54. WALDINER J, BALLDIN J, BOKSTROM K, KARLSSON 1, LUNDSTROM B. SVENSSON T H. Clonidine suppression of the.alcoho1 withdrawal syndrome. Drug Alcohol Depend 1981; 8:345-48.
55. GUSSMAN A H, JACKSON W K, WALSH B T, ROOSE S P, ROSEN- FIELD B. Cigarrette graving smoking wthdrawal and clonidine. Science 1984; 226:864-66.
56. GLYNN C J, JAMOUS M A, TEDDY P J, MOORE R A. Role of spiml noradrenergic system in transmbsion of pain in patients with spi- nal cord in juy . Lancet 1986; 11:1249-50.
57. GRANDT S J, HUANG Y H, REDMOND D E. Benzodiacepines arte- nuate single unit activity in the locus coeruleus. Life Sci 1980; 27:2231-36.
58. LUNA P, ROMERO J , L E S P R ~ N M C, MOLINA J, BERNAL M L. Efec- to hemodhzdmico de la clonidina en la anestesia del panerite coro- nario hipertenso. Rev Mex Anest ,l989; 12:117-23.
59. BRUSSET A, DUBOIS C, ABI.JAUDE F, FISCHER M, GUILMET D. Cloni- dine petreatment faik to improve post-operative course o/ coro- nary artery surgey after high dose alfentanyl anesthesio. Anesth 1988; 69, SA, A 149.
60. ABI.JAUDE F, CEDDANA A, SCHULUMBERGER S, RAFFIN L, DUBOIS L. FISCHLER M. Failure o/ clonidine to improve pre- bypass hemody namic in patients undergoing coronary artery surgery perfowned. under high dose, alfentanyl anesthesicr. Anesthesiology 1988; 69, SA, A 67.
167.tif168.tif169.tif170.tif171.tif172.tif173.tif174.tif