Download - Metrorragia Del Tercer Trimestre
Metrorragia Es el sangrado proveniente de la
cavidad endometrial. Problema potencialmente grave y
siempre debe considerarse como anormal.
Incidencia del 3%
No es lo mismo que genitorragia
Manejo Inicial Anamnesis detallada Cuantía del sangrado Características del sangrado Contracciones uterinas Antecedentes Evaluación UFP Examen físico y ginecológico Ecografía Exámenes de laboratorio
Manejo Inicial Antes de buscar la etiología exacta
siempre se deben buscar signos de inestabilidad hemodinámica.
Monitoreo de signos vitales maternos.
Inestabilidad Hemodinámica:
• Acceso venoso periferico• Fluidos intravenosos• Transfusiones• Cesárea de emergencia
Definición Separación total o parcial de la placenta
desde su inserción en la pared uterina antes del parto
1-2% de los embarazos
Factores de Riesgo DPPNI previo SHE HTA crónica Edad > 45 años Multiparidad Sobredistensión uterina Malformaciones uterinas Alcoholismo Tabaquismo Trombofilias
Clínica Metrorragia
Sangrado rojo oscuro Suele ser escasa
Compromiso materno Compromiso fetal Contractura Uterina Factor Precipitante
ComplicacionesMaternas Anemia CID Útero de Couvalaire Inercia uterina Histerectomía Sd de Sheehan Muerte materna
Fetales Prematurez Muerte fetal in
útero Asfixia neonatal
Manejo – DPPNI Moderado
Depende de la edad
gestacional:
> 36 semanas Interrupción del embarazo
< 36 semanas Manejo expectante
Maduración pulmonar
Monitoreo continuo
Doppler umbilical
Amniocentesis
Tocolisis
Manejo – DPPNI Severo Interrumpir el embarazo de inmediato
por la vía más expedita. Óbito fetal → favorecerse un parto
vaginal. Evaluación hemodinámica: administrar
cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glóbulos rojos.
Solicitar exámenes de coagulación o realizar test de observación del coágulo.
Definición Aquella placenta que se inserta en el
segmento inferior del útero, en posición caudal con respecto a la presentación fetal.
Después de las 28 semanas 0,5% de los embarazos
Clasificación
PP Oclusiva
• Cubre el OCI
PP Marginal
• Borde placentario a menos de 2 cm del OCI
PP de implantación
baja
• Borde placentario entre 2 y 3,5 cm del OCI
Factores de Riesgo Cicatrices uterinas Edad > 35 años Multiparidad Embarazo múltiple HTA crónica Tabaquismo Curetaje uterino Malformaciones uterinas
ComplicacionesMaternas Anemia Shock Acretismo
Placentario Histerectomía Muerte
Fetales Prematuréz Traumatismo Muerte
Manejo• Interrupción del embarazo
mediante operación cesárea.
Hemorragia severa y compromiso hemodinámico
• Interrupción del embarazo. Hemorragia
moderada - Mayor de 36 semanas
• Conducta expectante• Reposo en cama • Maduración pulmonar• Tocolisis• Vigilar hematocrito• Ferroterapia
Hemorragia moderada - Menor
de 36 semanas
Manejo• Privilegiar la hospitalización • Alta: al menos 48 horas sin
sangrado.• Interrupción del embarazo a las
36-37 semanas
Hemorragia leve o intermitente
• Reposo relativo y abstinencia sexual desde las 28 semanas.
• Oclusiva: Cesárea electiva a las 37 semanas
• Marginales o de inserción baja: se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontáneo
Placenta previa asintomática
Definición Solución de la continuidad de la pared
uterina de magnitud variable, en embarazos mayores a 20 semanas.
Generalmente ocurre en una cicatriz uterina
1:3000 partos de mujeres con cesárea previa
Clínica Dolor abdominal brusco Sufrimiento fetal agudo Metrorragia Shock Palpación fácil de partes fetales por vía
abdominal Detención del trabajo de parto Muerte fetal.
Signo más frecuente de sospecha:
Alteración del registro de la frecuencia cardíaca fetal.
Manejo Cesaría Lesiones mayores a 4 cm:
Histerotomía Histerorrafia con resección de bordes
dañados Lesiones menores a 4cm:
Manejo expectante (Retractores uterinos y ATB).
Definición Vasa previa: vasos sanguíneos
umbilicales se localizan entre el canal del parto y la presentación, frente al cuello uterino.
Cuando las membranas se romper espontanea o artificialmente pueden dañar los vasos umbilicales.
1:2500 embarazos
Clínica
• Metrorragia leve a moderada
• Compromiso severo del bienestar fetal
• Sin alteración de la dinámica uterina
• Requiere rotura de membranas
Manejo
• Interrupción del embarazo
• Atención especializada del RN.
Objetivo Evaluar el impacto de intervenciones clínicas
aplicadas específicamente por poseer una alta probabilidad de tener placenta previa .
Métodos de Búsqueda Cochrane Pregnancy, Childbirth Group’s Trials
Register (Octubre del 2009), y the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 2, 2002).
Criterios de Selección Todo ensayo clínico que evaluara el impacto de las
intervenciones clínicas en mujeres con alta probabilidad de tener placenta previa o que tuvieran el diagnostico confirmado.
Resultados Se incluyeron 3 estudios, con un total de 114 mujeres.
Comparaban hospitalización+cerclaje v/s hospitalización sin cerclaje. El cerclaje demostró una reducción del riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas (RR: 0.45), disminución del riesgo de RN de menos de 2000gr (RR: 0.34) y disminución de la probabilidad de tener un Apgar bajo a los 5-10 min (RR: 0.19).
Por otra parte, no mostró grandes diferencias en las pacientes con hospitalización v/s cuidados ambulatorios en su hogar.
Conclusiones: La información de los estudios es insuficiente para poder
recomendar cualquier intervención, sin embargo, la información actual debería incentivar nuevos trabajos para poder definir patrones más específicos de hospitalización y de sutura cervical.
Bibliografía Manual de Ginecología & Obstetricia. Pontificia
Universidad Católica. Quinta Edición, 2014. Pérez Sánchez, Obstetricia. Cuarta Edición, 2011 Programa Nacional de Salud de la Mujer. Guía
Perinatal 2014 Ecografía en obstetricia y Ginecología. Callen. Quinta
Edición. Interventions for suspected placenta praevia.
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. James P Neilson. School of Reproductive and DevelopmentalMedicine, Division of Perinatal and ReproductiveMedicine, The University of Liverpool, Liverpool, UK Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011.
Pregunta 1Paciente G2P1, embarazo de 32+5 semanas, SHE. Consulta por metrorragia escasa, color rojo oscuro,
útero irritable al examen, sin compromiso hemodinámico, bienestar fetal. Diagnostico mas
probable y manejo:
a) Sangrado normal, no requiere estudiob) DPPNI severo, cesárea de emergenciac) DPPNI moderado, manejo expectanted) DPPNI moderado, inducción del partoe) Placenta Previa, manejo expectante
Pregunta 1Paciente G2P1, embarazo de 32+5 semanas, SHE. Consulta por metrorragia escasa, color rojo oscuro,
útero irritable al examen, sin compromiso hemodinámico, bienestar fetal. Diagnostico mas
probable y manejo:
a) Sangrado normal, no requiere estudiob) DPPNI severo, cesárea de emergenciac) DPPNI moderado, manejo expectanted) DPPNI moderado, inducción del partoe) Placenta Previa, manejo expectante
Pregunta 2Paciente de 38 años, G3P2, embarazo de 30 semanas,
doble cesárea anterior, HTA crónica. Consulta por cuadro de 4 días de evolución de metrorragia escasa, color rojo fresco, si otros síntomas asociados. Eco TV muestra una placenta a 2,5cm de OCI. Diagnostico:
a) Placenta normoinsertab) Placenta previa marginalc) Placenta oclusivad) Placenta de inserción bajae) Desprendimiento de placenta
Pregunta 2Paciente de 38 años, G3P2, embarazo de 30 semanas,
doble cesárea anterior, HTA crónica. Consulta por cuadro de 4 días de evolución de metrorragia escasa, color rojo fresco, si otros síntomas asociados. Eco TV muestra una placenta a 2,5cm de OCI. Diagnostico:
a) Placenta normoinsertab) Placenta previa marginalc) Placenta oclusivad) Placenta de inserción bajae) Desprendimiento de placenta
Pregunta 3Paciente G2P1, embarazo de 33 semanas, HTA crónica +
SHE. Ingresa luego de accidente de transito en el cual sufre golpe en región abdominal, comprometida de conciencia,
hipotensa, taquicárdica, útero hipertónico, sin metrorragia. EcoTV muestra imagen econegativa retroplacentaria. Manejo:
a) Hospitalización, manejo expectante, tocolisis y maduración pulmonar.
b) Hospitalización, inducción de trabajo de parto.c) Hospitalización, observar sangrado uterino durante 24
horas y volver a evaluar.d) Hospitalización, estabilización materna, cesárea de
urgencia y manejo de complicaciones.e) Realizar RBNE para definir conducta.
Pregunta 3Paciente G2P1, embarazo de 33 semanas, HTA crónica +
SHE. Ingresa luego de accidente de transito en el cual sufre golpe en región abdominal, comprometida de conciencia,
hipotensa, taquicárdica, útero hipertónico, sin metrorragia. EcoTV muestra imagen econegativa retroplacentaria. Manejo:
a) Hospitalización, manejo expectante, tocolisis y maduración pulmonar.
b) Hospitalización, inducción de trabajo de parto.c) Hospitalización, observar sangrado uterino durante 24
horas y volver a evaluar.d) Hospitalización, estabilización materna, cesárea de
urgencia y manejo de complicaciones.e) Realizar RBNE para definir conducta.
Pregunta 4 ¿Cuál de los siguientes no es factor de riesgo
para DPPNI?
a) SHEb) Edad > 35 añosc) Multiparidadd) Sobredistensión uterinae) Trombofilias
Pregunta 4 ¿Cuál de los siguientes no es factor de riesgo
para DPPNI?
a) SHEb) Edad > 35 añosc) Multiparidadd) Sobredistensión uterinae) Trombofilias
Pregunta 5Paciente G2P1, embarazo 37+5, cesárea anterior electiva.
Ingresa con TPFA, DU:4 de buena intensidad, completa, por lo que se lleva a sala de partos. Intraparto, luego de
varios pujos, manifiesta dolor hipogastrico intenso y metrorragia abundante. Al realizar TV no es posible palpar
presentación fetal. Se buscan LCF que muestras bradicardia fetal. Diagnostico más probable:
a) Rotura de vasa previab) Rotura uterinac) DPPNId) Muerte fetale) Detención del trabajo de parto
Pregunta 5Paciente G2P1, embarazo 37+5, cesárea anterior electiva.
Ingresa con TPFA, DU:4 de buena intensidad, completa, por lo que se lleva a sala de partos. Intraparto, luego de
varios pujos, manifiesta dolor hipogastrico intenso y metrorragia abundante. Al realizar TV no es posible palpar
presentación fetal. Se buscan LCF que muestras bradicardia fetal. Diagnostico más probable:
a) Rotura de vasa previab) Rotura uterinac) DPPNId) Muerte fetale) Detención del trabajo de parto