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Menopausia
SESIÓN DE RESIDENTES
MARÍA PANCORBO
TUTOR: FRANCESC BARÓ
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Índice
1. Introducción
2. Ciclo ovárico – Fisiología menopausia
3. Síndrome vasomotor
4. Síndrome genitourinario de la menopausia
5. Osteoporosis
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Introducción
Menopausia Cese permanente de la menstruación determinado de manera retrospectiva tras 12 meses consecutivos de amenorrea, tras haber descartado causas patológicas. Transición menopaúsica Período de tiempo que incluye desde el inicio de las alteraciones menstruales hasta el año que transcurre tras la última menstruación.
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Ciclo ovárico
GnRh
FSH LH
Célula granulosa
Célula teca
Estrógeno Progesterona Inhibina
- -
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Inhibina
Células granulosa
FSH
Acorta fase folicular § Selección precoz del
folículo dominante § Sangrado uterino
anómalo
FSH
Disminuyen estrógenos § Mayor aumento FSH § Oligomenorrea
FSH
FSH
Menopausia España 51 años Insuficiencia ovárica precoz antes 40 Menopausia temprana 40-45 años Menopausia fisiológica >45 años
Estradiol =
Periodo inicial Periodo final
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Síndrome vasomotor
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Síndrome vasomotor
Sofocos + sudoración nocturna.
Síntoma más frecuente (80-90%).
Duración media: 7 años.
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THM y Síndrome vasomotor
Principales causas de pérdida de calidad de vida en menopausia.
THM primera elección y más efectiva ante síntomas vasomotores moderados – severos.
Beneficios superiores a su riesgos en menores de 60 años o 10 años después de la
menopausia.
Por sintomatología un 20% necesitaría tratamiento, solo un 1% lo recibe.
¿Por qué?
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THM
Estudio Women’s Health Initiative (WHI) 2002:
Evalúa si la TH previene la enfermedad cardiovascular, las fracturas óseas y el cáncer de mama y
colorrectal en mujeres posmenopáusicas.
Características muestra: 27.347 mujeres de 50-79 años: Edad media: 63 años. (30% < 60 años). Promedio desde la menopausia: 12 años. Sintomáticas al inicio del estudio: 10%.
Dos ramas controladas con placebo: Mujeres con útero ECE 0,625 mg/día + AMP 2,5 mg/día Histerectomizadas ECE 0,625 mg/día.
Rossouw JE. Writing Group for the Women’s Health Initiative. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 17;288(3):321-33.
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Artículo WHI
Interrupción del estudio WHI-1 por aumento de cáncer de mama invasor y aumento de eventos cardiovasculares tras 5,2
años de seguimiento.
Aumento de cáncer invasivo de mama
38 casos usuarias de TH : 30 casos grupo placebo por 10.000 personas-año. Cáncer de mama in situ: no hubo diferencias significativas.
Enfermedad coronaria
Riesgo absoluto: 7 por 10.000 personas-año. Análisis de subgrupos: tendencia no significativa, hacia reducción del riesgo en mujeres que iniciaron la TH en el transcurso de 10 años desde la menopausia.
Enfermedad tromboembólica
Mayor a mayor edad y en el primer año. Tromboembolismo pulmonar (50-59 años): riesgo absoluto 6 casos adicionales por 10.000 mujeres-año (E+P). Cuatro casos adicionales con solo estrógeno Mucho menores que el riesgo de tromboembolismo venoso en un embarazo normal.
Accidente cerebrovascular
Riesgo absoluto: 8 por 10.000 personas-año.
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2013: Reanálisis
• El grupo de 50 a 59 años tenía menor riesgo.
• Sin estratificar por edad ni tipo de tratamiento, tenían menor mortalidad por cualquier causa respecto
a placebo.
• Los resultados se malinterpretaron extendiéndose a todos los grupos de edad y a todos los tipos de
THM.
• En conclusión, la THM es una opción razonable para el manejo de los SVM en mujeres sanas y
cercanas a la edad de la menopausia.
Manson JE. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended post stopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013 2;310(13):1353-68.
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THM y cáncer de mama
• Todas las sociedades científicas (IMS, NAMS, EMAS, AEEM) respondieron que no aportaba datos
nuevos y que los resultados reflejaban asociaciones, pero no relación de causalidad.
• Concluyeron que se trataba de datos observacionales, de población heterogénea y de preparados
antiguos.
• La THM supone un riesgo inferior que los factores de estilo de vida: reducción de ejercicio,
obesidad y consumo de alcohol.
• Existe menor mortalidad por cáncer de mama en las usuarias de TH.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019;394(10204):1159‐68.
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THM
Contraindicaciones
• Cáncer de mama reciente, pasado o sospechado.
• Neoplasias dependientes de estrógeno.
• Sangrado genital no diagnosticado.
• Tromboembolismo venoso reciente o idiopático grave.
• Enfermedad arterial trombótica activa o reciente.
• Hipertensión no controlada.
• Enfermedad hepática activa.
• Porfiria cutánea.
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Vías de administración
Vía Elección Características
Oral • Preferencia mujer
• Problemas cutáneos
• Hipercolesterolemia (aumenta HDL)
• Riesgo aumentado de neoplasia de colon
• Requiere mayor dosis.
• Picos y valles en concentración sérica.
• Mejor control del ciclo.
• Más incidencia de efectos adversos.
• Mejora perfil lipídico.
• Aumenta triglicéridos.
• Altera tolerancia a glucosa y resistencia a insulina.
• Más alteración eje renina- angiotensina.
• Riesgo HTA, Vc agregación plaquetaria (excepto
drospirenona).
Transdérmica • Patología GI
• Colelitiasis
• Colecistectomía
• Obesidad
• Problemas metabólicos
• Antecedentes TEV que requieran terapia hormonal
• Menor dosis.
• Concentración sérica constante, más similar fisiológica.
• No altera metabolismo glucosa.
• No altera eje renina angiotensina.
• Menor riesgo de trombolembolismo e ictus.
• Menor riesgo de hipertrigiliceridemia.
• Menor alteración hepática (evita 1º paso hepático).
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Vademecum
Vía oral Vía transdérmica Estrógenos solos E + G continuos Estrógenos solos
E + G cíclicos E + G continuos
Progynova 1 mg Estradiol Meriestra 2mg
Estradiol/Noretisterona
Combinada Secuencial
Combinada Secuencial
Eviana 0.5/0.1 mg Activelle 1/0.5mg
Duofemme 1/1mg Trisequens 2/1mg
Estradiol/Drospirenona
Climodien 2/2mg Angeliq 1/2mg
Estradiol
Estradiol/ Ciproterona
Estradiol/ Norgestrel
Estradiol/ Medroxiprogesterona
Secuencial Secuencial Secuencial Climen 2/1mg Progyluton 2/0.5mg Perifem 2/10mg
Lenzetto pulverización 1.53mg Oestraclin gel 0.6mg/g Estraderm matrix parche 24/50/100 µg Evopad parche 25/50/75/100 µg Estradot parche 25/37.5/50/75 µg
Secuencial
Estalis Sequidot parches
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THM y Sd vasomotor
Tibolona
• Esteroide sintético cuyos metabolitos propiedades estrogénicas, androgénicas y
gestagénicas.
• Mejora el síndrome vasomotor, la densidad mineral ósea y el deseo sexual.
Tibolona 2.5mg
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TSEC Complejo estrogénico tejido-específico formado por la asociación de un SERM (Bazedoxifeno) +
Estrógenos (Estrógenos conjugados equinos).
• Estrógenos à mejoran el SVM, SGUM y el perfil de riesgo cardiovascular.
• Bazedoxifeno à agonista estrogénico en el hueso y antagonista en la mama y endometrio.
• No hay estímulo endometrial, se evita añadir progesterona.
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Otras opciones
Inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina.
Análogos de GABA
Cambios en estilo de vida
• Dejar de fumar (Tabaco antiestrogénico).
• Objetivo IMC < 25 (Perder ≥ 5 kg o ≥ 10% del peso disminuye SVM).
Isoflavonas de soja: Dosis 40-80 mg con un mínimo de 15 mg/día de genisteína. Fitoestrógenos. No recomendables en cáncer de mama en tratamiento. Efectos adversos GI. Cimicifuga racemosa: Dosis 40 mg/día. Actividad similar a un SERM. Modula las vías serotoninérgicas. Interacción con algunos quimioterápicos en cáncer de mama.
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Caso clínico
Mujer de 38 años sin antecedentes patológicos de interés acude a la
consulta por amenorrea de 6 meses. Aporta analíticas de clínica privada:
• 1ª analítica: FSH 43 mUI/ml, Estradiol 12 ng/ml.
• 2ª analítica FSH 45 mUI/ml, Estradiol 10 ng/ml, AMH 0,12 ng/ml.
¿ Que hacemos primero?
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Caso clínico
Anamnesis:
• Madre menopáusica a los 37 años.
• TPAL 1001 (eutócico a los 33 años). Lactancia materna. TM 5/28. PF Preservativo.
• No sintomatología climatérica.
Exploración física:
• Sin alteraciones.
¿Pedimos alguna exploración complementaria?
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Caso clínico
Exploraciones complementarias
• Eco-TV
• Analítica: hemograma, bioquímica y parámetros de coagulación
normales.
• Cariotipo: 46XX.
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Caso clínico
Instauramos tratamiento, ¿Cuál?
A) Bifosfonatos, para evitar la pérdida de masa ósea.
B) Terapia hormonal sustitutiva / anticonceptivos orales.
C) Nada, ya que no tiene sintomatología.
D) Tibolona.
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Insuficiencia ovárica precoz
• HC + FSH> 40 mUI/ml + Estradiol <50ng/ml (2 determinaciones).
• Terapia hormonal SUSTITUTIVA: tratamiento y prevención de riesgos a corto, medio y
largo plazo.
• Cualquier formulación de THS o de ACH es válida y puede continuarse hasta
aproximadamente los 50 años.
• Requieren dosis más altas de estrógenos que las mayores de 40 años.
• Objetivo: niveles séricos de estradiol de 100 pg/ml.
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THM
Mujeres histerectomizadas:
• Tratamiento solo con estrógenos.
• Excepciones: endometriosis.
Mujeres con disminución del deseo sexual y del
estado de ánimo:
• Tibolona.
Pacientes con miomas:
• Bajas dosis de estrógeno.
• Tibolona.
Pacientes con hiperplasia endometrial tratada:
• Dosis altas de gestágeno.
Pacientes con HTA crónica:
• Vía transdérmica.
• Si la preferencia es vía oral, valorar drospirenona.
Pacientes con migraña grave:
• Dosis baja, ultrabaja y vía transdérmica.
• Tibolona.
Pacientes con COVID-19:
• Síntomas leves-moderados: cambiar a terapia
transdérmica, con menor riesgo trombótico. Si toman
tibolona, no cambiar.
• Casos graves: añadir heparina de bajo peso molecular
(HBPM) y suspender THM.
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Síndrome genitourinario de la menopausia
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Sd genitourinario menopausia
• Conjunto de síntomas vulvovaginales y
urinarios con afectación vulvar, vaginal,
urológica y esfera psicosexual.
Síntomas Signos
Sequedad vaginal Disminución secreción vaginal
Disminución de lubricación con RRSS
Disminución de elasticidad piel
Dispareunia Disminución de labios menores
Sangrado postcoital Palidez o eritema cutáneo
Disminución de excitación, orgasmo y deseo
Pérdida de rugosidad del epitelio de la vagina
Irritación, ardor o escozor vulva o vagina
Tejido frágil con petequias
Disuria Eversión mucosa uretral /uretrocele
Frecuencia miccional aumentada
Pérdidas carúnculas himeneales
Urgencia miccional ITUs frecuentes
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Tratamiento SGM
Estilo de vida
• Ejercicio moderado.
• Mantener actividad sexual.
• Ejercicios de Kegel.
Lubricantes
• Su eficacia es rápida pero limitada a la actividad
sexual.
• Se recomiendan con base de agua y pH entre
3,8-4,5.
Hidratantes
• Se aplican 1 vez cada 1-3 días.
• El efecto dura de 2-3 días.
• Disminuyen el pH, mantienen la humedad y
consiguen mejorar la maduración epitelial,
• Llegando a demostrar no inferioridad respecto al
estriol local de baja dosis.
Probióticos
• Equilibrio de la microbiota vaginal y un pH ácido
adecuado
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Estrógenos locales
Composición Forma galénica Dosis Nombres comerciales
Promestrieno 10mg
Crema vaginal Inicio: 1 apl/día (noche) Mantenimiento: 2-3v/semana
Colpotrofin
Estriol 1 mg/g Crema/óvulos Inicio: 1 apl/día (noche) Mantenimiento: 2-3v/semana
Ovestinon
Estriol 50 µg/g Gel vaginal Inicio: 1 apl/día (noche) Mantenimiento: 2-3v/semana
Gelistrol, Blissel
Estradiol 10 µg Comprimido vaginal Inicio: 1 apl/día (noche) Mantenimiento: 2-3v/semana
Vagifem
Estradiol 7.5 µg Anillo vaginal Trimestral Estring
Efecto pleno en las primeras 10-12 semanas de tratamiento.
Inicio de mejoría a las 4 semanas.
Concentraciones séricas de estrógenos permanecen dentro del rango posmenopáusico.
Mejoran síntomas urinarios.
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Prasterona
Ejerce su efecto donde es administrada
siempre que la célula tenga enzimas que
p u e d a n m e t a b o l i z a r l a , c o m o l a
alcoholdeshidrogenasa, que convierte la
DHEA en testosterona, y la aromatasa,
que convierte la testosterona en estradiol.
Posología un óvulo de 6,5 mg de prasterona al día. Contraindicaciones iguales que terapia estrogénica local. Mejoran síntomas vulvovaginales y función sexual.
Idéntica a a la dehidroepiandrosterona (DHEA) humana endógena
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Ospemifeno
SERM de administración oral.
Modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) con
actividad agonista en el hueso y la vagina, neutro en el útero y antagonista en la mama.
Indicaciones
• Rechazo por la paciente de la terapia hormonal local o sistémica.
• Dificultad para la aplicación de TEL (prolapso uterino, obesidad, problemas neurológicos o de movilidad).
• Contraindicaciones médicas a los estrógenos.
No está contraindicado en mujeres con antecedentes de cáncer de mama que han completado su tratamiento.
Posología un comprimido de 60mg/día.
Efecto adverso más frecuente sofocos (7,2 %).
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Otras terapias
Ginecología regenerativa
Laser CO2/Erbio.
• Escasa evidencia, aunque numerosos estudios muestran eficacia para tratar síntomas como la
sequedad y la dispareunia.
• Presenta mínimos efectos adversos: infección vaginal, urinaria o molestia local tras el tratamiento.
Radiofrecuencia
Carboxiterapia
Inyección ácido hialurónico.
Escasa evidencia
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Osteoporosis
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Diagnóstico
DMO T-score ≤ 2,5 desviaciones estándar.
Clínica à fracturas por fragilidad.
• Más frecuentes: muñeca, vertebrales y cadera.
• Cualquier otra localización ante traumatismos mínimos.
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Cribado en la consulta
¿DMO? ¿A quién?
• > 65 años o en menores si algún FR.
• Valoración del riesgo à FRAX® probabilidad de fractura mayor a 10 años:
• Bajo riesgo (FRAX® < 5)
• Riesgo intermedio (FRAX® ≥ 5 y < 7,5)
• Alto riesgo (FRAX® > 7,5)
¿Cada cuánto?
• 5 años à Sin FR.
• 2 años à FR o para valorar respuesta al tratamiento.
• Si muy alto riesgo de fractura (GC, fx previa) y en tratamiento à anual.
¿Rx columna?
• Dolor raquídeo, pérdida de altura (4cm), cifosis marcada, T-Score<2.5, tratamiento GC.
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Valoración cifosis
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Tratamiento
¿A quién tratamos?
• Fractura por fragilidad (cadera/vertebral)
• T-Score<-2.5 DE considerando edad y otros FR
• Pacientes con osteopenia con alto riesgo de fractura (Tratamiento con glucocorticoides o
inhibidores Aromatasa o edad muy avanzada)
Tratamientos
• Bifosfonatos
• Denosumab
• Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERMs)
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Bifosfonatos Inhiben la resorción ósea mediante la inducción de la apoptosis de los osteoclastos.
• Riesgo aumentado de osteonecrosis mandibular y de fracturas atípicas de fémur.
• Mala tolerancia gástrica y necesidad de respetar el ayuno. Bifosfonatos Posología Fracturas
vertebrales Fracturas de cadera
Nombres comerciales
Alendronato 70 mg/semana 10mg/día
Reducción 47% Reducción 51% en pacientes con fractura vertebral previa
Fosamax Fosavance Adronat
Risedronato 75 mg/día 35 mg/semana 5mg/día
Reducción 41-49% Reducción 40% en mujeres 70-79 años
Actonel Acrel Losentra
Ibandronato 150mg/mes Reducción No efecto Bonviva
Zoledrónico 5 mg/año Reducción del 70% Reducción 41% Aclasta Zometa
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Denosumab
Anticuerpo monoclonal frente a RANK-L.
• Significativo aumento de DMO en todas las localizaciones y reducción de las fracturas
vertebrales y de cadera del 68 y el 40%, respectivamente.
• Osteonecrosis mandibular.
• Efecto rebote: la resorción ósea se reactiva pasados 6 meses y aumento de fracturas
vertebrales.
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Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
Estimulan el receptor estrogénico en el hueso, inhiben la resorción.
• Actúan principalmente reduciendo riesgo fracturas vertebrales.
• Asociados a un aumento del riesgo de tromboembolia venosa y de aparición de sofocos.
Raloxifeno
• Reducción en la incidencia de cáncer de mama comparable a la alcanzada con el
tamoxifeno en pacientes en riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Bazedoxifeno
• Como efecto beneficioso añadido, presenta un potente efecto antagonista sobre el
endometrio.
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¿Con qué tratar?
Paciente con indicación de tratamiento
Bajo riesgo de fractura de cadera: - <65 años - No antecedente de fractura - T-Score de cadera >-2.5 DE NO SI
Sintomatología vasomotora Menopausia reciente
Riesgo de fractura vertebral elevado (2 o más fracturas vertebrales)
SI SI NO NO
THM SERMs Teriparatida Algún factor - Problemas digestivos - Baja adherencia - Insuficiencia renal - >75 años
Denosumab Bifosfonatos
SI NO
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Conclusiones
• La terapia hormonal es el tratamiento de primera línea y es segura en pacientes
con SVM moderados-severos.
• En SGM son de 1ª elección estrógenos locales, Prasterona y Ospemifeno.
• Cribado de osteoporosis en la consulta.
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Gracias!!