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CAPACITACIÓNSEGUROS COLECTIVOS
AGOSTO 2015 / JULIO 2016AGOSTO 2015 / JULIO 2016
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Coberturas - Condiciones
SEGURO COMPLEMENTARIO SALUD
¿QUIÉNES PUEDEN SER ASEGURADOS?
Titulares (Colegiados)
¿CUÁL ES LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA?
La vigencia de la póliza es anual , inicio de cobertura 01/08/2015Las coberturas y tope máximo son anuales.
¿QUÉ SON LAS COBERTURAS Y EL TOPE MÁXIMO?Las coberturas son las prestaciones definidas en el cuadro de beneficios que se indican más adelante y el tope máximo es el monto que el seguro pagará a cada asegurado durante la vigencia anual de la póliza.
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¿QUE ES EL DEDUCIBLE?Es un monto que se encuentra estipulado en el cuadro de beneficios y se aplica a los primeros gastos enviados por el asegurado, por lo tanto, dicho monto siempre será de cargo del Asegurado; una vez completada dicha cantidad (UF 1), se procederá con el pago del reembolso correspondiente de acuerdo a los porcentajes estipulados en la pólizaEl monto del deducible es aplicable por única vez y en forma anual.
EJEMPLO DE APLICACIÓN DEDUCIBLEEJEMPLO DE APLICACIÓN DEDUCIBLE
Valor
Consulta
Médica
$50.000
Aporte Sistema
Previsional
Isapre/Fonasa
$20.000
Costo
Asegurado
$30.000
Cobertura Seguro
Salud
50% Tope UF 0.5 por consulta
Copago $30.000 x 50%
$15.000(superior al tope UF 0.5)
A reembolsar topeUF 0.5 = $12.500
Deducible no consumido, UF 1
1º Reembolso = $0
Deducible = $12.500
Valor UF referencial, $ 25.000
La aplicación del deducible seterminará una vez completado elmonto, UF 1. Puede ser completadoen un sólo gasto médico o en la sumade varios.
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SEGURO COMPLEMENTARIO SALUDCoberturas
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consultas Médicas
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Imageneología, Ultrasonido y Medicina Nuclear
Procedimientos de Diagnóstico y Terapéuticos (Incluye Yeso)
Cirugía Ambulatoria
Cobertura GES y CAEC
MEDICAMENTOS
Medicamentos Marca (Convenio)
Medicamentos Genéricos (Convenio)
Sin Tope
30%
60%
PLAN VIGENTE
% de Reembolso Tope Máximo
50% UF 0,5 por consulta
40%
% de Reembolso Tope Máximo
UF 30 por año40%
100% Sin Tope
40%
50%
UF 5 por año
Sin Tope
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PRESTACIONES HOSPITALARIASDía Cama
Servicio Privado de Enfermera
Día Cama UTI/UCI
Servicios Hospitalarios y HMQ
Cobertura GES y CAEC
PRESTACIONES DE MATERNIDAD
Parto Normal
Aborto No Provocado
Cesárea
Complicaciones del Embarazo
Parto Múltiple
% de Reembolso
60% UF 5 por dia
Tope Máximo60% UF 2 por día
60% UF 2 por día
60% UF 30 por evento
100% Sin Tope
60% UF 20 por año
% de Reembolso Tope Máximo
60% UF 10 por año
50% adicional al parto normal o cesárea, por c/hijo nacido vivo
60% UF 15 por año
60% UF 8 por año
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SEGURO COMPLEMENTARIO SALUDCoberturas
PRESTACIONES DE PSIQUIATRÍA, PSICOLOGÍA Y PSICOPEDAGOGÍA
Tratamientos Hospitalarios
PRESTACIONES VARIAS
Prótesis y Ortesis ( Excluye Prótesis Dentales )
Aparatos Auditivos
Gastos Opticos
Ambulancia Terrestre (Hasta 50 km.)
Dia Cama Acompañante hijo menor de 14 años (máximo 5 días/año)
PLAN VIGENTE
100% UF 2 por día
% de Reembolso Tope Máximo
% de Reembolso Tope Máximo
UF 5 por año
80% UF 5 por año
50%UF 10 por año
50%
Cirugía para la corrección de vicios o defectos de refracción (mayor o igual a 5
dioptrias)
50% UF 10 por año
60% UF 5 por año
Consultas y Tratamientos Ambulatorios (Tope UF 1 por sesión)
50% UF 4 por año
50%
4
Dia Cama Acompañante hijo menor de 14 años (máximo 5 días/año)
Hospitalización Domiciliaria (máximo 30 días/año)
Tratamientos Obesidad Mórbida (Meds. Gastos Amb/Hosp)
Gasto Donante Vivo (Trasplante)
Gasto Donante Post Mortem (Trasplante)
Tratamientos de Esterilidad, Fertilidad e Infertilidad
Tratamientos de Kinesiología y Fonoaudiología
Tope Máximo Anual por Asegurado
* De 24 a 65 años
* De 66 a 70 años
* De 71 a 80 años
* De 81 a 95 años
* Grupo Especial (hasta 100 años)
Deducible Anual Por Asegurado
* Asegurado
50% UF 20 anual
60% UF 30 por año
100% UF 15 por año
100% UF 2 por día
60% UF 2 por día
80% UF 10 por año
100% UF 15 por año
UF 1,0
UF 200
UF 150
UF 100
UF 5
UF 300
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SEGURO SALUDPrincipales Exclusiones
� Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el soloefecto preventivo.
� Hospitalizaciones para fines de reposo o psiquiátricos, curas de reposo, cuidado sanitario,período de cuarentena o aislamientos.
� Para las nuevas incorporaciones: Cualquier enfermedad diagnosticada con anticipación a laincorporación a este seguro o enfermedades que estén siendo sometidas a un proceso deestudio de diagnóstico al momento de suscribir o incorporarse al seguro de salud(preexistencias).
� Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida(SIDA).
� Cirugía de reducción mamaria, aunque sean para fines terapéuticos.� Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para
fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o
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fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades oaccidentes anteriores a la fecha de vigencia de este contrato.
� Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental queocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza y que se encuentreespecificada en las Condiciones Particulares de la póliza contratada.
� Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos,barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.
� No se cubren deportes riesgosos ni tampoco actividades laborales riesgosas sin evaluación.(Alas Delta, Buceo, Paracaidismo, Andinismo, Montañismo, Carreras de Velocidad (Auto -Moto), Salto Elástico).
� Tratamientos por obesidad no mórbida.� Homeopatías o medicina natural, jabones y champús especiales, filtros solares, cremas y
lociones faciales, aún con fines terapéuticos.� Alimentos y sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos.� Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria.
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SEGURO SALUDCómo reembolsar un gasto médico
Efectuado un gasto médico y luego de obtener el aporte correspondiente del Sistema Previsional , debe
presentarse la siguiente documentación dentro de los plazos establecidos para ello:
• Formulario de Solicitud Reembolso Gastos Médicos , el cual debe ser completado en su totalidad incluyendo la
sección Declaración Médico que debe ser completada de puño y letra del médico tratante (salvo para gastos ambulatorios
hasta UF 3 en donde se autoriza a presentar formulario de reem bolso sin llenado de médico tratante, sólo por el asegurado
titular).
• Adjuntar documentos originales extendidos a nombre del paciente tales como: facturas, bonos u ordenes de
atención.
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atención.
HOSPITALIZACIONES : Se debe presentar el programa médico timbrado por Isapre o Fonasa, con originales de bonos si
corresponde y otros comprobantes de gastos tales como fotocopias de facturas y/o boletas, detalle de cuenta que
incluyan medicamentos, días de hospitalización, procedimientos, cirugías, etc., fotocopias de boletas de honorarios
médicos, prefacturas, etc.
GS. AMBULATORIOS: Se debe presentar bonos originales, o reembolso original de isapre + copia de boleta emitida por el
centro médico, órdenes médicas para realización de exámenes, órdenes para compra de lentes opticos, derivación del médico
para kinesiología, fonoaudiología, psicopedagogía, etc.
MEDICAMENTOS: Se debe presentar receta original a nombre del titular beneficiario (nombre y apellidos completos)
timbrada por la farmacia más la boleta original la que debe identificar el o los medicamentos y su costo unitario, adjunto a las
solicitudes de reembolso.
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SEGURO SALUDCondiciones Particulares
PLAZO DE PRESENTACIÓN DE GASTOS MÉDICOS
El plazo de presentación de gastos en la compañía aseguradora es de 60 días corridos desde la fecha de la prestación .
QUÉ OCURRE SI MI SISTEMA PREVISIONAL NO CUBRE?
En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones ogastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, por cualquiercausa que sea, se considerará el 50% del gasto efectivamente incurrido monto sobre el cuál se aplicarán porcentajes y topesde cobertura contratada. Se exceptúa de este criterio Medicamentos Ambulatorios, Prótesis y Órtesis, Gastos Ópticos yPsicopedagogía, en caso que alguna de éstas esté contratada.
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CLAUSULA COPAGO MÍNIMOSi el aporte del sistema de Salud Previsional es menor al 55%, el reembolso de la compañía será calculado considerandoque el Sistema de Salud Previsional reembolsó 55% del costo de la prestación, por lo que el copago del asegurado es del45% monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúa de esta condiciónMedicamentos Ambulatorios, Gastos Ópticos y Psicopedagogía, en caso que alguna de éstas esté contratada.
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CONVENIOS ASOCIADOS
Bonificación en línea en forma directa en el punto de venta de la farmacia.
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Reembolso en línea de prestaciones como consultas médicas, exámenes y/o procedimientos de baja complejidad
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CONVENIOS ASOCIADOS
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* Para hacer uso de este beneficio, debe informar previa mente a FR Group Corredores de Seguros, para indicarl e los pasos a seguir
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CONVENIOS ASOCIADOS
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SEGURO SALUDErrores más frecuentes
�Presentación de Solicitud de Reembolsos Médicos fuera del plazo indicado en la póliza.
�Solicitud de Reembolso Médico incompleta (falta declaración del médico tratante, falta fecha de
diagnóstico, sin firmas, etc.).
�Solicitud de reembolso de gastos médicos por prestaciones no cubiertas por el plan de salud contratado.
�Gastos Médicos sin Formulario de Solicitud de Reembolso .
�Presentación de gastos sin haber reembolsado previamente por Sistema Previsional de Salud (excepto
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�Presentación de gastos sin haber reembolsado previamente por Sistema Previsional de Salud (excepto
medicamentos).
�Boleta de medicamentos sin receta original .
�Presentación de gastos hospitalarios sin detalle de cuenta y/o programa méd ico .
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