MANEJO DEL DOLOR
Jornadas de Tratamiento de Soporte en el Paciente Hematológico
Amparo Avaria NavalónHospital Universitario y Politécnico La Fe
10 de noviembre de 2011
Esquema General1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones
Esquema General1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones
Introducción
• El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los
enfermos con cáncer (45-80%)
• Importante indicador clínico de progresión de la enfermedad
• Factor determinante en la calidad de vida del paciente
• Su control continúa siendo un problema (infratratamiento
hasta en un 30-40% de los pacientes)
Esquema General1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones
¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo?
Fisiopatología Etiología Cronología
• Nociceptivo: - Somático - Visceral• Neuropático• Psicógeno
• Propio tumor (70%)• Efectos indirectos del tumor (10%)• Tratamiento antineoplásico (20%)• Otras causas
• Agudo• Crónico (basal)• Irruptivo
Intensidad
•Leve•Moderado•Intenso
Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias
ESCALAS
Dolor Agudo
• Transitorio
• Aspectos concomitantes (sudoración, taquicardia, dilatación pupilar)
• Analgesia: a demanda. Vía parenteral u oral preferente. Dosis promedio
• Componente psicológico no muy importante
Dolor Basal
DOLOR PERSISTENTE
SOBREDOSIFICACIÓN
MEDICACIÓN DE BASEUMBRAL DE ALIVIO DEL DOLOR
TIEMPO - Dolor crónico (> 3-6 meses)- Intensidad variable- Impide realizar las ABVD- Componente psicológico muy importante
Dolor Irruptivo
DOLOR PERSISTENTE
DOLOR IRRUPTIVO
TIEMPO
MEDICACIÓN DE BASE
SOBREDOSIFICACIÓN
- Crisis de dolor agudo (Espontánea/Incidental)- Aparición rápida- Intensidad Moderada-Grave- Duración corta (media 20´)- Frecuencia variable (1-4/día)
Dolor Basal y Dolor Irruptivo
SOBREDOSIFICACIÓN
Tiempo
DOLOR PERSISTENTE
MEDICACIÓN DE BASE
DOLOR IRRUPTIVO
DOSIS DE RESCATE
Pauta analgésica de horario regular y dosis fija con titulación individual
Analgesia de liberación rápida, potencia alta , corta duración y fácil administración
¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo?
Fisiopatología Etiología Cronología
• Nociceptivo: - Somático - Visceral• Neuropático• Psicógeno
• Propio tumor (70%)• Efectos indirectos del tumor (10%)• Tratamiento antineoplásico (20%)• Otras causas
• Agudo• Crónico (basal)• Irruptivo
Intensidad
•Leve•Moderado•Intenso
Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias
ESCALAS
Evaluación del Dolor
Escalas unidimensionales:
• Sencillas de aplicar, reproducibles y útiles en la
reevaluación del dolor en un mismo individuo
• Sólo valoran intensidad
– Escalas verbales
– Escalas numéricas
– Escalas visuales
– Escalas de expresión facial
Escalas Unidimensionales
Evaluación del Dolor
Escalas multidimensionales:
• Valoran otros componentes del dolor (repercusión
funcional, sueño, estado de ánimo…)
– Memorial Pain Assessment Card (M-PAC)
– McGill Pain Questionnaire
– Brief Pain Inventory
– Memorial Symptom Assessment Scale
¿ Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica?
ESCALA M-PAC:- Intensidad- Intensidad del alivio- Estado de ánimo- Definición cualitativa de la intensidad del dolor
¿ Por qué medir el dolor?
• Favorece el control analgésico
• Puede detectar lesiones no sospechadas
• Facilita el seguimiento del paciente
• Estimula su participación en el proceso terapéutico
• Mayor implicación del profesional sanitario en su manejo
Esquema General1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones
¿ Con que medidas contamos para controlar el dolor en el paciente con
cáncer?
Modificar la causa del dolor
Alterar la percepción central del dolor
Modificar/Bloquear la transmisión del dolor hacia SNC
TRATAMIENTO ESPECÍFICO (QT/RT/QX)
APOYO PSICOSOCIAL
ANALGÉSICOS-COANALGÉSICOS
Principios del Tratamiento Analgésico
• Participación activa del paciente en el manejo de su dolor
• Tratamiento ajustado al tipo e intensidad del dolor
• Seguir un planteamiento escalonado según intensidad
• Considerar los aspectos psicosociales
Principios del Tratamiento Analgésico
• Uso de fármacos con eficacia demostrada. Nunca utilizar placebo. Considerar respuesta a tratamientos previos
• Siempre que sea posible usar la via oral
• Administrar los analgésicos con pauta fija
• Siempre:– Indicar dosis de rescate– Prevenir efectos secundarios– Asociar coadyuvantes
Escalera Analgésica de la OMS
Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs
Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol
• Dosis inicial: 500-1000 mg p.o cada 4-6h. Dosis máxima diaria: 1000 mg/6h p.o. Dosis iv 1g/6h
• No posee actividad antiiinflamatoria
• Efectos secundarios: hepatotoxicidad, reacciones cutáneas y cefaleas
• Precauciones: no asociar con AINEs
• De elección en el tratamiento del dolor de leve a moderado
Analgesia de Primer Escalón: AINEs
• Útiles en el control del dolor: - Leve a moderado - Nociceptivo somático (osteomuscular)
• Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios
• Mecanismo de acción: inhibición COX (COX-1 y COX-2)
• No se ha demostrado superioridad de un AINE sobre los demás en cuanto a capacidad analgésica
Analgesia de Primer Escalón: AINEs
• Limitaciones: - Techo terapéutico - Toxicidad variada:
- Gastrotoxicidad - Toxicidad hematológica ( inhibición agregación plaquetar) - Hepatotoxicidad - Nefrotoxicidad - Hipersensibilidad
• Posibilidad de asociación con fármacos de segundo y tercer escalón
Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs
• Cuadro de farmacos annals of oncology.
Principio activo Dosis y vía Intervalo
Paracetamol 500-1000 mg v.o 4-6 h
AAS 500-1000 mg v.o 4-6 h
Ibuprofeno 600 mg v.o 4-6 h
Naproxeno 500 v.o 12h
Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg i.v 6 h v.o / 8h i.v
Metamizol 500-2000 mg v.o/i.v 6-8 h
Diclofenaco 50 mg v.o 8-12 h
Piroxicam 20 mg v.o 24 h
Celecoxib 100-200 mg v.o 12-24 h
• Analgesia de Segundo Escalón: Opiáceos Débiles.
• Analgesia de Tercer Escalón: Opiáceos Potentes.
Esquema General1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones
Opioides: Generalidades
Estimulación de receptores específicos opioides µ, σ y κ. Localizados SNC ( principalmente), músculo liso digestivo, pupilas y sistema vascular.
Opioides: GeneralidadesAGONISTAS
PUROSANTAGONISTAS
PUROS
AGONISTAS PARCIALES
AGONISTAS-ANTAGONISTAS
MIXTOS
Afinidad por receptores μ
(máxima eficacia)
Afinidad por receptores μ SIN actividad Intríseca
Afinidad por receptores μ pero
con MENOR actividad intrínseca
Afinidad por receptores μ
(agonista parcial o antagonista) y σ
(agonista)
MORFINAMORFINAHEROÍNA
MEPERIDINAMETADONAFENTANILO
OXICODONACODEÍNA
TRAMADOL
NALOXONA
NALTREXONA
BUPRENORFINA PENTAZOCINA
Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores
• Indicación en dolor moderado
• Utilidad limitada por baja potencia analgésica y efectos secundarios (similares a opiodes mayores)
• Techo analgésico
• Nunca asociar entre sí o con otros opioides mayores
• Frecuente asociación con analgésicos no opiodes
Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores
PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIÓN Y DOSIS
DOSIS HABITUAL DOSIS MÁXIMA
CODEÍNA BisoltusCodeisan
FludanHistaverin
NotusinPerduretas Codeína
Toseína
Comprimidos 30 mg
50 mg retard
Solución 10 mg/5 ml30-60 mg/4-6 horas 360 mg/día
DIHIDROCODEÍNAParacodina
Tosidrin
Jarabe 10 mg/ml60-120 mg/12 horas 240 mg/día
TRAMADOL AdolontaCeparidinDolodolDolparTioner
TradomalTralgiolZytram
Cápsulas 50 mg
Comprimidos retard 100-150-200 mg
Ampollas 100 mgSolución 100 mg/mlSupositorios 100 mg
50-100 mg/6-8 horas400 mg/día
Analgesia de Tercer Escalón: Opioides Mayores
• Pilar fundamental del tratamiento farmacológico del dolor
asociado al cáncer
• Indicación:
– Fallo terapéutico de los dos primeros escalones
– De inicio si dolor de intensidad grave
• No techo analgésico. Dosis máxima limitada por efectos
adversos
• Vía de administración, titulación y dosis individuales
Opioides Mayores: MorfinaPRINCIPIO
ACTIVOVÍA
MORFINA SULFATO
Liberación inmediata
Liberación retardada
ORAL
CLORURO MÓRFICO
PARENTERAL (IV/SC)
IV: 1/3SC: 1/2
NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN Y DOSIS POSOLOGÍA
SevredolOralmorph
MST ContinusSkenan/Zomorph
Comprimidos 10 y 20 mgViales unidosis 2, 6 y 20 mg/ml
Solución oral 2 y 20 mg/ml
Comprimidos 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg
Cápsulas 30, 60, 120 y 200 mg
4 horas
8 ó 12 horas
Morfina BraunMorfina Serra
Ampollas 1% (10 mg)Ampollas 2% (20 mg)Viales 2% (400 mg)
Pico de acción: IV 10-15 minSC 30-60 min
Administración c/4 h (perfusión
continua)
Morfina: Titulación de Dosis Basal
Morfina de liberación rápida (Sevredol®/Oramorph®)
• Dosis inicial: 10 mg ó 10 gotas/4h
• Titular en función de dosis de rescate (misma dosis que la
administrada c/4h)
• > 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos aumentar dosis basal
morfina en un 50%
• Tras lograr control analgésico pasar a formas de liberación
retardada (c/12h) con dosis de rescate equivalente a la dosis de
c/4h
Necesidad 3 rescates/día
Titulación de dosis basal de Morfina:
Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate) (90 mg)] + 50% dosis total diaria (45 mg) = 135 mg/día
Rescate:Sevredol 10 mg
Nueva pauta basal: Sevredol 20 mg c/4 h
MST 60 mg/12hRescate: Sevredol 20 mg
Dosis Inicial: Sevredol 10 mg c/4h
Morfina: Titulación de Dosis
Morfina de liberación retardada (MST ®/Skenan ®):
• Dosis inicial: 30 mg/12 horas
• Rescate analgésico: morfina de liberación rápida equivalente a
la dosis de cada 4 h (Dosis diaria / 6)
• Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal o I. Hepática
• Comprimidos MST ingerir enteros / Cápsulas Skenan se pueden
abrir (SNG)
Opioides Mayores: Fentanilo• Opioide sintético: Molécula pequeña muy lipofílica y
liposoluble. Alta biodisponibilidad
• 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece de metabolitos tóxicos
• Vias de administración: - Transdérmico ( Durogesic®): dolor crónico - Transmucosa oral (Actiq®): dolor irruptivo
• Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad
Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opioides menores :
– Dosis inicial: Fentanilo 12,5 ó 25 μg/h cada 72 h
– Rescate: Morfina de liberación rápida
Fentanilo transmucosa oral
– Administrar tras última dosis de opioide menor (6-12 h)
– No control analgésico en 2-3 días: escalar dosis en 25 μg/h
Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opioides mayores:
– Calcular dosis de opioide diaria y dosis equivalente con
fentanilo (50% morfina)
– Utilizar presentación más próxima e inferior
– Primer parche junto con última dosis de opioide retardado
o tres siguientes si opioide rápido
– Rescate: 10-25% de dosis total diaria de opioide oral
equivalente o fentanilo oral transmucosa
Fentanilo Transdérmico
VENTAJAS INCONVENIENTES
Vía de administración sencilla y cómoda (72h)
No indicado en el tratamiento inicial del dolor intenso
Buena tolerancia Vida media larga (Efectos secundarios difíciles de revertir)
Útil si intolerancia oral Coste
Rotación de opioides
Fentanilo Transmucosa Oral• Rapidez de acción equivalente a Morfina iv. Potencia analgésica
mayor
• Biodisponibilidad 50%. Absorción bifásica:
– Absorción rápida directa en mucosa oral (25%) con inicio
analgésico en 5´ y pico en 30´
– Absorción lenta en tubo digestivo (25%) que mantiene analgesia
2-5 h
• De elección en el tratamiento del dolor irruptivo
• Titulación individual: inicio con presentación 200 μg e ir
aumentando si no control analgésico en 15´ hasta dosis eficaz
Opioides Mayores: Buprenorfina• Opioide semisintético con bajo peso molecular, alta liposolubilidad y
potencia elevada (x 10)
• Agonista parcial receptores µ. No utilizar con otros opioides agonistas puros µ (Sd. de Abstinencia)
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES POSOLOGÍA
INTRAVENOSA Buprex Ampolla 0,3 mg/ml
SUBLINGUAL Buprex Comprimidos 0.2 mg 6-8 horas
TRANSDÉRMICA Transtec Parches 17,5 mcg/h (10 mg)35 mcg/h (20 mg)52,5 mcg/h (30 mg)70 mcg/h (40 mg)
72 horas
Buprenorfina: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opioides menores:
– Iniciar con parche 17,5 ó 35 μg/h
• Analgesia previa con opioides mayores:
– Dosis equianalgésicas
• Posología: 72 horas
• Rescate analgésico: Buprenorfina sl
• Si nesecidad de ≥ 3 rescates/día pasar al parche inmediatamente superior
Dosis Equianalgesicas Buprenorfina
BUPRENORFINA17,5 mcg/h
(0,4 mg)35 mcg/h (0,8 mg)
52,5 mcg/h (1,2 mg)
70 mcg/h (1,6 mg)
105 mcg/h (2,4 mg)
Fentanilo TTD 12,5 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h
Morfina Oral 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg
Oxicodona Oral 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg
Tramadol Oral 200 mg 400 mg - - -
Buprenorfina Transdérmica
• Ventajas:– Eficacia analgésica próxima al 95% – Vía de administración– Perfil de toxicidad aceptable– No requiere receta de estupefacientes
• Inconvenientes:– Escasos estudios comparativos con otros opioides– Coste
Opioides Mayores: Oxicodona• Opioide semisintético
• Agonista puro de receptores μ más potente que morfina (x 2)
• Biodisponibilidad oral alta (60-80%)
• No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada
• Conclusiones de estudios: igual eficacia que morfina oral, similar
eficacia entre oxicodona rápida y retardada y perfil de toxicidad
aceptable
Oxicodona: Oxycontin®
• Sistema de liberación inmediata y retardada en un mismo comprimido
• Patrón de absorción GI bifásico:
– Fase de absorción inmediata (40%) con pico analgésico a los 30´
– Fase de absorción retardada (60%) con pico analgésico a las 6 h
• Posología: 12 horas
• No fragmentar ni triturar comprimidos (absorción acelerada con peligro de sobredosis)
• Forma de liberación rápida: Oxynorm®
• Útilidad en el control del dolor neuropático
Oxicodona: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opiodides menores:
Dosis inicial: 10 mg/12 horas
• Analgesia previa con opioides mayores:
- Dosis equianalgésica (Morfina Oral/OxyContin 2:1)
- Rescate con oxicodona de liberación rápida (OxyNorm®): 1/6 dosis
total diaria de oxicodona
- Si no control analgésico incrementar dosis entre 25-50% cada 24
horas
Analgesia de Cuarto Escalón
• Métodos neuromodulativos: - Infusión espinal (catéteres tunelizados, reservorios
subcutáneos...) - Estimulación medular y de nervios periféricos
• Métodos ablativos: - Bloqueos nerviosos - Bloqueos neurolíticos - Crioanalgesia - Radiofrecuencia
Opioides: Toxicidad• Estreñimiento:
– Efecto adverso más frecuente (100%)
– Nunca aparece tolerancia. Profilaxis con laxantes.
• Náuseas y vómitos:
– Frecuentes (40-50%) al inicio del tratamiento.
– Pronto aparece tolerancia . Control con antieméticos habituales.
• Depresión respiratoria:
– Efecto adverso más grave. Poco frecuente.
– Exposición brusca a altas dosis de opiodes.
– Naloxona (0.4 mg).
Opioides: Toxicidad• Sedación(20%):
– Efectos dosis-dependientes– Estabilización rápida en pocos días– Si sedación persistente: disminuir dosis opioide 25%, rotación
opioide, cafeina o metilfenidato
• Delirio y alteraciones cognitivas
• Alucinaciones
• Hiperalgesia
• Otros: retención urinaria, xerostomía, prurito, ortostatismo y vértigos
Esquema General1. Introducción.
2. Valoración del dolor.
3. Manejo del dolor: leve, moderado y severo.
4. Opiáceos: características específicas y complicaciones.
5. Otros fármacos.
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones.
Fármacos CoadyuvantesTipo Fármaco Indicación Características
Antidepresivos AmitriptilinaClorimipraminaImipraminaVenlafaxinaDuloxetina
•Dolor neuropático•Depresión•Insomnio moderado
•Efecto anticolinérgico y sedación
Neurolépticos ClorpromacinaLevomepromacina
•Dolor asociado a delirio o agitación
•Antieméticos y sedantes
Anticonvulsionantes CarbamacepinaClonazepamFenitoinaGabapentinaPregabalina
•Dolor neuropático •Mioclonias • Citopenias
(carbamacepina)
Fármacos Coadyuvantes
Benzodiacepinas LorazepamMidazolam
•Dolor crónico•Espasmos musculares•Agitación
Ansiolíticos, hipnóticos, anticonlvusivos, miorrelajantes
Esteroides PrednisonaDexametosona
• Metástasis óseas • Compresión nerviosa• HT intracraneal• Infiltración tejidos blandos
Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático y visceral
Antiemético y sedantePotencia acción opiáceos
Bisfosfonatos Zolendronato Pamidronato
Dolor óseo Hipocalcemia y osteonecrosis mandibular
Tipo Fármaco Indicación Características
Esquema General1. Introducción.
2. Valoración del dolor.
3. Manejo del dolor: leve, moderado y severo.
4. Opiáceos: características específicas y complicaciones.
5. Otros fármacos.
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones.
Dolor Irruptivo
• Morfina oral de liberación inmediata: 1/6 de la dosis total diaria. Inicio acción tardío
• Cloruro mórfico iv en pacientes ingresados opción más adecuada
• Oxicodona oral y parenteral: igual que la morfina
• Fentanilo oral transmucosa (Actiq®): de elección
• Fentanilo oravescente (Effentora®)
Neuropatía Periférica
• Causas: - Infiltración tumoral - Paraneoplásica - Quimioterapia (vincristina, bortezomib, platino…)
• Opioides se consideran parte esencial del tratamiento del dolor neuropático conjuntamente con fármacos adyuvantes (antidepresivos y anticonvulsionantes).
Neuropatía Periférica: Antidepresivos
• Amitriptilina (Triptizol/Deprelio®):
– Primero de los antidepresivos ensayados para dolor
neuropático
– Excesivos efectos sedativos y anticolinérgicos
– Dosis: 50-200 mg/día
• Mejor tolerados:
– Nortriptilina (Norfenazin®): 100-150 mg/día
– Imipramina (Topranil®): 150-300 mg/día.
Neuropatía Periférica: AntiepilépticosFÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA CONSIDERACIONES
CARBAMACEPINA TegretolGenérico
Comp. 200 y 400 mg100 mg /día 200-800 mg/8 h
- Interaciones medicamentosas.- Determinaciones periódicas de NP.- Leucopenia- Hepatotoxicidad
GABAPENTINA NeurontinGabaturOxaquinGenérico
Comp. 300, 400, 600 y 800 mg
300 mg/día 1200-2400 mgEscasa toxicidad (mielosupresión)
CLONAZEPAN Rivotril
Comp. 0,5 y 2 mgAmp. 1 mg/ml
Gotas 2,5 mg/ml
0,25-0,5 mg/noche
1-4 mg/día Útil en ancianos
PREGABALINA Lyrica
Cáps. 25, 75, 150 Y 300 mg75mg/12h 300 mg/12h
Rotación de Opioides
• Uso alternativo de otro opioide mayor en caso de: - Toxicidad - Fracaso en el control del dolor - Sospecha de desarrollo de tolerancia - Dolor difícil o refractario - Problemas con la vía de administración
• Pautas de interconversión de dosificación (dosis equianalgesicas)
Otras situaciones• Mucositis: - Severa: morfina en perfusión continua comenzando con 0.5-1 mg/h
• Dolor espasmódico: espasmolíticos. Si persiste, morfina en perfusión continua
• Dolor óseo: - Localizado (metástasis, lesiones líticas): radioterapia - Generalizado: bisfosfonatos, esteroides
• Cefalea tras punción lumbar: hidratación y bebidas ricas en cafeína o teína. Analgésicos según severidad
• Dolor osteomuscular por G-CSF: paracetamol
Conclusiones
• El infratramiento del dolor en el paciente con cáncer continúa
siendo un problema
• Es fundamental la evaluación previa para ajustar tratamiento a
tipo, causa e intensidad del dolor
• Tratamiento del dolor desde todas sus dimensiones
• Tratamiento escalonado: escalera analgésica OMS
Conclusiones• La morfina sigue siendo el opioide de referencia y de primera
elección
• Los nuevos opioides aumentan las posibilidades terapéuticas,
facilitan la rotación de opioides y son de elección en
situaciones concretas
• Consultar con las unidades del dolor y de cuidados paliativos
Bibliografía• Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice
Guidelines. C.I Ripamonti, E. Bandieri & F. Rolia. Annals of Oncology (supplement 6), 2011
• Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. British Journal of Haematology
• Cuadernos multidisciplinares en dolor irruptivo. Luz Cánovas, Yolanda Escobar, Jaime Boceta y Joaquim Julià. Saned 2011
• Guía de cuidados paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
“ Calmar el dolor siempre, consolar a veces y curar cuando se puede”
Hipocrates de Cos.