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Lupus Eritematoso Sistémico
PROF. DR. JUAN JOSE SCALI
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Módulo Lupus:
� Lupus enfoque conceptual y clínica
� Discusión de casos clínicos
� Nefritis lúpica
� Afectación pulmonar en el lupus
� Seguimiento de los pacientes con lupus,indicadores de daño , medición de actividad y daño reflexiones sobre esta enfermedad
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Lupus eritematoso sistémico
� Es una enfermedad multisistémica causada por el daño tisular consecutivo al depósito de inmunocomplejos y complemento con un amplio espectro de presentaciones clínicas , caracterizados por exacerbaciones y remisiones, que afecta predominantemente al sexo femenino.
� La prevalencia del lupus según diferentes estudios oscila entre 14.6 y 50.8 x 100.000 personas
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Neumonitisserositis
Afectacion
cardiaca
Afect. obstétricaSind.antifosfolipido
Afect.mucosa Alter. Digestivas
SNC
Afectacion cardiaca
nefritis
artritis
Raynaud
Exantema a de mariposa
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Epidemiología genética
� LES es una enfermedad multigénica
� En < 5% de los pacientes hay una responsabilidad monogénica
� Las deficiencias homocigotas de los componenetes tempranos del complemento predisponen al lupus,
� Un alelo nulo para C4 es el gen ligado al complejo HLA mas consistentemente asociado a susceptibilidad para lupus
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Gladelcohort
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20 meses de seguimiento
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Importancia de las hormonas sexuales
� Predominancia femenina (9:1)
� Actividad de la enfermedad en la menstruación
� Aumento de la actividad en el embarazo
� Brotes con anticonceptivos
� Metabolismo anormalmente rapido de la testosterona
� Persistencia de los metabolitos estrogenicos
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Factores ambientales
� Luz Ultravioleta
� Brotes de Alfalfa , quimicos ( hydrazinas) ?
� Drogas ( Trimethoprima + sulphamethoxazole)� BIOLOGICOS
� Infecciones (parvovirus, CMV, HCV )
� Fumadores ( Discoid LE )
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REGULACIÓN INMUNE DEFECTUOSA
�Hiperactividad B y T lleva a: producción de autoanticuerpos T dependientes en cantidad
�Autoanticuerpos e Inmunocomplejos que median el daño tisular
�Clearance defectuoso de Immuno Complejos
�Defectos en la tolerancia y apoptosis
� Defectos en las celulas TREGS y NK
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Autoanticuerpos Patogénicos Mecanismos de daño
� Unión directa al tejido por carga eléctricao reactividad cruzada ( anti-DNA)
� Producción de Immuno Complejos
que lleva a daño mediado por el complemento
� Unión directa a las membranas celulares
( Globulos rojos y plaquetas)
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Lupus Eritematoso Sistémico
� Hallazgos Clinicos en su Presentación
– Artritis o Artralgia 55%
– Afectación cutánea 20%
– Nefritis 5%
– Fiebre 5%
– Otros 15%
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Participación orgánica en el curso de la enfermedad
– articular 90%
– piel
� Rash 70%
� Lesiones Discoideas 30%
� Alopecia 40%
– Serositis 60%
– Renal 50%
– Raynaud’s 20%
– Mucosas 15%
– SNC (convulsiones ,psicosis)15%
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Caso clínico
ARTRITISANEMIA HEMOLITICA
GNPD 30 %SEMILUNASPERICARDITIS
12 años
Delti 90Cf 100 oral
15 años
zoster
DNA +
18 años
ArtritisNefritis
Corticoides CF oral
19años
ConvulsionesMigraña
LAC+ACL -
TAC Y MRI NORMALES
Carbamazepinaenalapril
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CASO CLINICO
20-25años
Proteinuria 0SLEDAI 0
LAC+
OHCLQ AAS 100
26 años
TVP
ANTICOAGULACION
27años
M.GRAVISACHRA+ OHCLQ
MESTINON
29años
MNMISQ SNC
CF X3MP X3
RTX 375 X4
INACTIVA
AZAT 18 MESESDELTI 8 MGRS
SUSP MESTINON
31 AÑOS
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Antígeno LESINDUCIDO POR DROGAS
DNA Nativo 40% No
DNA Desnatural. 70% 75-80%
Histonas 70% >95%
SM 30% No
RNP Nuclear 30% No
RNP Ribosomal 10%
SSA/Ro 35% No
SSB/La 15% No
Prevalencia de Autoanticuerpos en LES
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Manifestaciones dermatológicasLesiones específicas de LES
� Agudas: - rash malar alas de mariposa
- eritema generalizado
- lupus bulloso
� LESA LUPUS CUTANEO SUBAGUDO
� Lupus Cronico:
- discoide localizado
- discoide generalizado
- lupus profundus
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Lupus cutáneo subagudo
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Skin biopsy:Lupus band test = immunofluorescent staining of
IgG and complement deposits in dermo-epidermal junction
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Mas Manifestaciones cutaneomucosas
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manifestaciones cutáneas no especificas
� Paniculitis
� Lesiones
� Urticarianas
� Vasculitis
� Livedo reticularis
� Lesiones Orales
� Alopecia no
� cicatrizal
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Skin biopsy - SLE dermatitisThickened epidermal basement membrane (large arrows), Inflammatory infiltrates (small arrow)
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Skin biopsy - Discoid lesionHyperkeratosis (small arrow)Lymphoid infiltrates (thick arrow) Fibrosis of deep dermis
F
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Manifestaciones Musculoesqueléticas
� Artritis:- La manifestación más comun del LES- no-erosiva, (artropatia de Jaccoud) -
� líquido sinovial – inflamación moderada- tenosinovitis- puede ser una manifestacióntemprana
Miopatía : - miositis = inflamación verdadera- miopatía 2nd a drogas: corticoidesantipalúdicos
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Artropatía de Jaccoud: deformidades reductibles no er osivas
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Serositis en LES
� Pleuritis – ocurre en 30-60%
� de los pacientes
� Pericarditis - ocure en 20-30%
� Peritonitis
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Manifestaciones Cardíacas
� Pericarditis
� Miocarditis
� Endocarditis (Libman -Sacks endocarditis)
� Enfermedad arterial Coronaria
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Roman MJ, et. al. N Engl J Med. 2003;349:2399-2406.
Prevalencia de la placa AteroescleroticaEntre Controles sanos y Pacientes con LES
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Manifestaciones Pulmonares
� Pleuritis
� Pneumonitis - aguda o crónica
� Hemorragia Pulmonar –
� vasculitis
� Hipertensión Pulmonar
� Embolismo Pulmonar
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DX Anticuerpos Hallazgos Clínicos
SAF ACL, antiB2GP1, LA Thrombosis inflammation
PTI anti-IIb/IIIa, PF4 Bleeding <20K
Thrombosis
PTT VWB multimer protease
antibodies
Catastrophic APS
HELLP Syndrome
TTP of SLE
Anemia HEMOLITICA
ANTIC CALIENTES IgG
SANGRADO anti-FVIII
(IX, X!, XII, XIII)
Hematomas, Hematuria
GI/mucosal bleeds
Sindromes hematológicos severos del LES
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Manifestaciones Hematologicas
� Anemia:- Les agudo: anemia hemolítica (Coombs +)
- secundaria a: enfermedad crónica, FRC, pérdidas,
drogas.
� Leucopenia / Linfopenia:- en enfermedad activa- secundaria a drogas o infección
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Manifestaciones Hematológicas
Trombocitopenia:
- antic antiplaq- comun , no siempre
asociado con trombocitopenia
- ocurre en el LES activo
-puede ser un hallazgo aislado
( ~ 50,000 sin sangrado serio )
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Neuropsychiatric SLE
Central nervous system
- Aseptic meningitis
- Cerebrovascular disease
- Demyelinating syndrome
- Headache (migraine, benign intracranial pressure)
- Movement disorder (chorea)
- Myelopathy
- Seizure disorder
- Acute confusional state
- Anxiety disorder
- Cognitive dysfunction
- Mood disorder
- Psychosis
Peripheral nervous system
- Guillain - Barre’ syndrome
- Autonomic disorder
- Mononeuropathy, single/multiplex
- Myasthenia Gravis
- Neuropathy, cranial
- Plexopathyy
- Polyneuropathy
The American College of RheumatologyNomenclature and case definitions for Neuropsychiatric lupus syndromes . Arthritis & Rheumatism 1999
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Manifestaciones digestivas
� Efectos del tratamiento
� Pancreatitis
� Hepatopatía lúpica
� Vasculitis intestinal
� Enteropatía perdedora de proteínas
� Infarto mesentérico arterial y venoso
� Sindrome de Budd -Chiari
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Afectación renal
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LES NEONATAL
� BCC1.7% en 118 pacientes de madres Ro La + (BRUCATO habla de factores fetales)
� Aparece en 19% de hermanos con BCC habla de carga genetica
� Polimorfismo gen TGF B fibrosis mioárdica
� Trat . 3er grado +2 semanas observación
� 3er grado < 2 semanas 4mgrs dexa/dia 6 semanas si mejora seguir hasta parto
� 2 y 3er alternando ,2 , o pr prolongado : 4 mgrs /dia hasta parto salvo que progrese
� Miocarditis o cambios hidrópicos :4 mgrs dexa hasta que mejore
� Feto hidropico aféresis + 4 mgrs dexa
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Diferencia entre los LES por drogas
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TRATAMIENTO� Corticoides fundamentales
� Antipalúdicos: droga modificadora de la enfermedad
� Ciclofosfamida muy importante en la enfermedad grave
� Azatioprina: muy útil en algunas alteraciones� Micofenolato: riñon y mas� Metrotrexato : útil en algunas indicaciones� Leflunomida : pocas indicaciones� Talidomide : muy util en alteraciones
cutáneas rebeldes � Rituximab : con un rol claro en el LES
refractario
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Systemic lupus erythematosus: 1982
classification criteria
� Malar rash
� Discoid rash
Photosensitivity
Oral ulcers
Arthritis
Serositis
Renal disorder
Neurologic disorder
Hematologic disorder
Immunologic disorder
Antinuclear antibody
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1997 modificación
� Anti-DNA o
� Anti-Sm o
� Ac. antifosfolípidos
anticardiolipinas IgG o IgM
anticoagulante lúpico
VDRL (+) 6 meses
con FTA-abs (-)
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Wallace in Arthritis and Allied Conditions, 13th Ed V2, p1319 Koopman, ed
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YEARS
MEJORIA EN LA SOBREVIDA EN LES 1955-1990
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