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Enfermedades plaquetarias
LAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS II
ENFERMEDADES PLAQUETARIASCLASIFICACIÓN(1)
Alteraciones de tipo cuantitativo
Trombocitosis
Autónoma
Trombocitosis esencial
Policitemia vera
Leucemia granulocítica crónica
Metaplasia mieloide
Mielofibrosis idiopática
ENFERMEDADES PLAQUETARIASCLASIFICACIÓN(2)
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
Trombocitosis
Reactiva
Enfermedad inflamatoria aguda y crónica
Hemorragia aguda
Enfermedades malignas
Ejercicio
Deficiencia de hierro
Post-esplenectomía
ENFERMEDADES PLAQUETARIASCLASIFICACIÓN(3)
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
Trombocitopenia
Disminución en la producción
Aumento en la destrucción
Secuestro
Dilucional
ENFERMEDADES PLAQUETARIASCLASIFICACIÓN(4)
Alteraciones de tipo cualitativo
Defectos en la adhesividad
Enfermedad de von Willebrand
Síndrome de Bernard-Soulier
Defectos en la agregación
Agregación primaria anormal
Tromboastenia de Glanssman
ENFERMEDADES PLAQUETARIASCLASIFICACIÓN(5)
Defectos en la agregación (Cont...)
Agregación secundaria anormal
Enfermedad de la Poza de Almacén
Enfermedad “tipo aspirina”
Secundaria a efecto de drogas
Defectos combinados
Secundario a efecto de drogas
Secundario a enfermedades sistémicas
ENFERMEDADES PLAQUETARIASTROMBOCITOSIS
Hallazgos característicos
Aumento en el número de plaquetas con morfología normal
Tiempo de sangrado normal o prolongado
Prueba del torniquete normal, usualmente
Aumento en el desprendimiento eritrocitario al observar el coágulo
Anormalidades variables en la agregometría plaquetaria
TP y TTP normales
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Definición.-
Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado por:
Trombocitopenia: aguda, crónica, recurrente
Púrpura: Síndrome hemorrágico muco-cutáneo
Ausencia de factores causantes de trombocitopenia identificables
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Clasificación.-
Aguda: remisión completa y sostenida a los seis meses del diagnóstico
Crónica: remisión no alcanzada a los seis meses del diagnóstico
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Patogenia.-
Auto anticuerpos IgG
enfermedad viral previa?
Auto anticuerpos?
Vida media plaquetaria disminuida
Aumento en la función medular
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Cuadro clínico.-
Enfermedad previa en 80% de los casos
Síndrome hemorrágico trombocitopénico-trombocitopático
Ausencia de esplenomegalia
Trombocitopenia por laboratorio
Médula ósea normal o hipercelular
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Diferencias con la PTI aguda.-
Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años
Sin antecedente de enfermedad viral previa
Más frecuente en la mujer (4:1)
Enfermedad crónica con exacerbaciones y remisiones
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Diagnóstico.-
Cuadro clínico sugestivo
Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia de esplenomegalia
Trombocitopenia con resto de la Biometría normal
Médula ósea normal o hipercelular
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Tratamiento.-
Aguda:
Observación
Esteroides orales
Crónica:
Esplenectomía
Danazol
Inmunoglobulina
Otros
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Enfermedad trombo hemorrágica descrita en 1925 por Mozchowitz
Ulltman y Amorosi (1966) describieron la péntada clásica de:
Trombocitopenia
Anemia hemolítica microangiopática
Signos y síntomas neurológicos
Alteraciones en la función renal
Fiebre
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
SUH epidémico de la infancia
Asociado con colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7)
Síndromes del adulto
Idiopático
Asociado con otras condiciones
Colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7)
Embarazo
Inducido por drogas Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C, ciclosporina y
pentostatina
TMO alógenico
Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia, Antifosfolípidos)
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Clasificación clínica
Aguda esporádica (adquirida)
Crónica recidivante (congénita)
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Fisiopatología(1).- Grandes multímeros del Factor von Willebrand
circulando Secundarios a la deficiencia de una “depolimeraza”
plasmática Causantes de la agregación plaquetaria in vivo En pacientes con PTT se encontraron multímeros
gigantes circulando En pacientes con PTT congénita hay ausencia de la
metaloproteína
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Fisiopatología(2).-
En pacientes con PTT aguda, se encontró un anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima
La “depolimeraza” se identificó como una integrante de la familia de metaloproteasas ADAMTS
Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
El factor von Willebrand (1)
Macromolécula de peso molecular de 300,000 d
Participa en la adhesión de la plaqueta a la colágena subendotelial
Forma puentes entre la colágena y las glicoproteínas plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (II/b3)
El depósito del factor es promovido por fuerzas de “stress de flujo”
Su ausencia produce hemorragia
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Factor von Willebrand (2)
Sintetizado por el endotelio como un polímero gigante (> 20 X 106 d)
En la circulación es fragmentado por una enzima (depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la ADAMTS13
La fragmentación ocurre entre la Tyr842-Met843, generando dímeros de 140 y 176 kd
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
ADAMTS13 ADAMTS: “a disintegrin-like and metalloprotease
with thrombospondin type 1 repeats,” con 19 componentes
Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9q34 Sintetizado en hígado como cimógeno Concentración plasmática de 1µg/mL Vida media de 2 a 3 días Muy estable en circulación
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Estructura molecular de la ADAMTS13
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Papel de la ADMATS13
ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Estudio 1 (N Eng J Med 1998;339:1578)
30 pacientes con PTT
6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima
24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4 con moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%)
Estudio 2 (N Eng J Med 1998;339:1585)
37 pacientes con TTP
39 muestras de plasma en fase aguda
16 plasmas en remisión
76 plasmas normales
26/39 con inhibidor de tipo IgG