La visión del clínicoLa visión del clínico
José AzpitarteJosé Azpitarte
Ningún conflicto de intereses que declarar
Hospital Universitario Virgen de las Hospital Universitario Virgen de las NievesNieves
GranadaGranada
La revascularización miocárdica La revascularización miocárdica después de los estudios SYNTAX y después de los estudios SYNTAX y
BARI 2 BARI 2 (… y COURAGE y FAME)(… y COURAGE y FAME)
Dolor torácico
Cardiopatía isquémica con angina
estable
Tratº farmacológico apropiado Cambios en el estilo de vida
Coronariografía
Estenosis en TAC
• Pacientes sintomáticos a pesar de un tratamiento médico apropiado
• Pacientes con perfil de “alto riesgo”
Prevenir infarto/s
Reflejo oculo-estenótico
Angina estable significa enfermedad
aterosclerótica obstructiva en el árbol coronario
Probabilidad elevada de tener aterosclerosis en
otros territorios vasculares
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que precisa remedios globales, aunque medidas focales concretas pueden ser, en un momento dado, muy útiles para los pacientes.
Tratamiento en el paciente con CI Tratamiento en el paciente con CI crónica sintomática crónica sintomática
Tratamiento óptimoTratamiento óptimo
• AntiagreganteAntiagregante
• Beta-bloqueanteBeta-bloqueante
• EstatinaEstatina
• IECA o ARA-IIIECA o ARA-II
21,9%
V Bertomeu et al. Rev Esp Cardiol.2009; 62:807-11
Registro TRECE (TRatamiento de la Enfermedad Coronaria en España)
3 Fármacos frente a ninguno
2 Fármacos frente a ninguno
1 Fármaco frente a ninguno
Menor probabilidad de tener un evento
Mayor probabilidad de tener un evento
Impacto de la terapia médica en la evolución de los Impacto de la terapia médica en la evolución de los pacientes con angina estable (pacientes con angina estable (Euro Heart SurveyEuro Heart Survey))
C Daly et al. Eur Heart J 2006;27:1298-1304
Población(n=3779)
Tasa de muerte o IM (2,3 x 100
pac/año)
AntiplaquetarioAntiplaquetarioBetabloqueanteBetabloqueanteEstatinaEstatina
Dolor torácico
Cardiopatía isquémica con angina
estable
Tratº farmacológico apropiado Cambios en el estilo de vida
Coronariografía
• Pacientes sintomáticos a pesar de un tratamiento médico apropiado
• Pacientes con perfil de “alto riesgo”
Prevenir infarto/s
El ensayo Clinical Outcomes Utilizing
Revascularization and Aggressive Drug
Evaluation (COURAGE) se diseñó para
determinar si una ICP, añadida al tratamiento
médico óptimo, podía reducir, en comparación
con la aplicación aislada de este último, el riesgo
de muerte o infarto de miocardio no fatal, en
pacientes con angina estable
¿Reduce el ICP la tasa de muerte e infarto de
miocardio en los pacientes con angina estable?
WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16
Años
0 1 2 3 4 5 6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
ICP + TMO(N=1.138)
Tratamiento médico óptimo (N=1.149)
Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.62
7
Supervivencia global sin infarto de miocardioSupervivencia global sin infarto de miocardio
WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16
WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16
Porcentaje de pacientes sin anginaPorcentaje de pacientes sin angina
p<0,001
p=0,02
Necesidad de revascularización subsiguienteNecesidad de revascularización subsiguiente
4,6 años de seguimiento(mediana)
WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16
grupo TMOgrupo TMO 32,632,6% (Q=81 p)(Q=81 p)
grupo ICP grupo ICP 21,1% (Q=77 p)21,1% (Q=77 p)
Implicaciones clínicas del ensayo COURAGEImplicaciones clínicas del ensayo COURAGE
• El ICP, añadido a un TMO, no reduce la mortalidad ni
el IAM en el paciente con enfermedad coronaria
estable.
• El ICP consigue un mejor control de la angina a corto
plazo. Sin embargo, la terapia medicamentosa es muy
efectiva y a los 5 años no hay diferencias en la
ausencia de angina.
• La estrategia inicial de un TMO es segura y puede
ser aplicada a la mayoría de los pacientes con
enfermedad coronaria estable, 2/3 de los cuales no
requerirán revascularización a largo plazo.
Hipótesis 1
En el paciente con enfermedad coronaria estable
y DM tipo 2, una revascularización (mediante
cirugía o ICP) debe reducir las tasas futuras de
muerte e infarto, en comparación con el
tratamiento médico aislado.
Hipótesis 2
Una estrategia de sensibilización de insulina
(nivel diana de Hb glicosilada <7%) debe reducir
las tasas futuras de muerte e infarto en
comparación con una estrategia de provisión de
insulina.
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D).
The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D).
CORO en p con DM-2 referidos para
evaluación de EAC
2.368 enrolados
763 seleccionados para el estrato Q
1.605 seleccionados para el estrato ICP
385 tratamiento
médico
378 tratamiento quirúrgico
807 tratamiento
médico
798 tratamiento
con ICP
194 IP
191 IS
188 IS
190 IP
408 IS
399 IP
396 IS
191 IP
IP=provisión de insulina con insulina y/o sulfonilurea; IS=sensilización insulínica con metformina o tiazolidinediona
The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15
BARI 2D: Evolución de los factores de riesgo
Supervivencia
Supervivencia
Revascularización vs Tratº médico Revascularización vs Tratº médico
MACEs
MACEsSensibilización vs Provisión
Sensibilización vs Provisión
The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D).
P=0.01
The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15
SUPERVIVENCIA Supervivencia libre de AA
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D).
En los pacientes con diabetes tipo 2 y EAC
estable, con isquemia miocárdica documentada y
tratamiento médico intensivo, la revascularización
no reduce significativamen-te la mortalidad ni la
tasa de eventos cardiovasculares importantes
(resultados similares a los del COURAGE).
En los que tienen enfermedad más extensa, la
Cirugía reduce la tasa de complicaciones,
especialmente en el grupo de terapia con
sensibilización insulínica.El 40% del grupo de tratamiento médico recibió un procedimiento revascularizador durante el seguimiento
Paciente con enfermedad Paciente con enfermedad coronaria crónica que coronaria crónica que
precisaprecisa
RevascularizaciónRevascularización
¿Cirugía o ICP?¿Cirugía o ICP?
1-2 vasos1-2 vasos 3 vasos y/o TCI3 vasos y/o TCI
CirugíaICP
Diseño del ensayo SYNTAX
Heart Team (cirujano y c. intervencionista)
Asequibles para ambos tipos de
tratamiento
Aleatorización tratamiento (N= 1800)
Asequibles para un solo tipo de tratamiento
Dos registros (N= 1275)
Cirugía(n=897)
3 Vasos(66,3%)
TCI(33,7%)
ICP(n=903)
3 Vasos(65,4%)
TCI(34,6%)
Cirugía(n=1077)
ICP(n=198)
62 sitios en Europa y 23 en USA
Serruys PW et al. N Engl J Med. 2009;360:961-72
Pacientes con enfermedad de 3-V o del TCI
Las tasas de oclusión sintomática del injerto y del stent fueron practicamente idénticas (3.4% and 3.3%,
respectivamente)
Resultados globales del ensayo SYNTAX
Serruys PW et al. N Engl J Med. 2009;360:961-72
Tasa de MACCEs a 12 meses en el subgrupo de TCI (N=705)
TCI+3VTCI aislado
TCI+2V
Serruys PW et al. N Engl J Med. 2009;360:961-72
ICP en la estenosis del Tronco Común IzquierdoICP en la estenosis del Tronco Común Izquierdo
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry. Buszman PA et al. J Am Coll Cardiol 2009 ;54:1500-11.
http//www.syntaxscore.com
Nº y
localización
lesionesTronco
común
izquierdo
3 vasos
Oclusión
completaTortuosida
d
Bifurcación
Trombo
Calcificació
n
Dominanci
a
Criterios usados para la confección del score SYNTAX
Una descripción
de la complejidad
lesional en el árbol
coronario
Un número que
orienta la elección
de la opción
revascularizado-ra
Una herramienta
de comunicación
entre los médicoshttp//www.syntaxscore.com
El score SYNTAXEl score SYNTAX
p=0,71
p=0,10
p<0,001
Resultados según la puntuación SYNTAX
P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25
Baja Media Alta
p=0,02
p=0,54
p=0,046
Resultados en pacientes con SYNTAX intermedio (23-32)Resultados en pacientes con SYNTAX intermedio (23-32)
P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25
N=1.077 N=1.789
N=610N=606
N=198
Registro de ICP Registro de cirugía Aleatorizados
N=573
N=573
>3222-32 <22
N=339 N=271N=606
DM No DM
Adaptado de P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25
Forma más apropiada de revascularización
3.064 pacientes escrutados por el Heart Team
Resultados globales del ensayo SYNTAX (año II)
A P Kappetein et al. ESC Congress 2009. Barcelona
Después de una ICP, la probabilidad de tener que repetir otro Después de una ICP, la probabilidad de tener que repetir otro procedimiento de revascularización es superior a la de la cirugía procedimiento de revascularización es superior a la de la cirugía
Adaptado de Felman T. http://www.theheart.org/article/940177.do
No PCI(n=2626)
Una sola sesión(n=360)
Dos o más sesiones (n=289)
ICP previo
Thielmann M et al. Circulation. 2006;114:I-441-I-447
Mortalidad global
MACCE global
La cirugía coronaria tiene mayor riesgo en los La cirugía coronaria tiene mayor riesgo en los pacientes sometidos previamente a ICPpacientes sometidos previamente a ICP
5 años consecutivos de cirugía coronaria en la Universidad de Essen (Alemania)
Tomado de Nico H.J. Pils en: www.j-circ.or.jp/.../reports/64th-ss/pijis.htm
La fracción del flujo de reserva
Estudio FAME: menos imagen y más fisiología
Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention (FAME
Study) . P con lesiones ≥50%
en al menos 2 de los 3 vasos principales
Identificación de todas las estenosis en las que se planea
colocar un stent
ICP guiado por angio ICP guiado por FFR
Colocación de stent en todas las lesiones
identificadas
Tonino PAL et al for The FAME Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:213-24
Colocación de stent solo en las estenosis
con FFR ≤0,80
N=1.905
N=1.005
N=496 N=509
Seguimiento de 1 año
End-point combinado(muerte, IM, Cir o nuevo ICP)
Muerte Muerte o IM Cir o nuevo ICP
P=0,02
P=0,19 P=0,04 P=0,08
FFR >0,8
FFR ≤0,8
Tonino PAL et al for The FAME Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:213-24
RESULTADOS DEL FAME
Angio
FFR
p=0,07
p=0,03p=0,03
MACCEs Revascularización repetida
Infarto de miocardio
IM o muerte
4,5%
1,9%
3,6%4,3%
p=0,35
FFR
Angio
FAME: resultados a 2 años
Angio Better FFR Better
FFR Less Costly
Angio Less Costly
QALY
US
D
Bootstrap SimulationBootstrap Simulation
FAME: Evaluación económica con los resultados del primer año
Paciente con dolor
torácicocrónico
3 respuestas +
2 respuestas +
Paciente con angina estable
Isquemia inducida +
Paciente con angina estable
Isquemia inducida + Riesgo
BajoIntermedio
Elevado (5%)
Paciente con angina estable
PATOBIOLOGIA VASCULAR
Paciente con angina
estable y riesgo bajo o intermedio
CORONARIOGRAFÍA
PRONTA
Riesgo según PEPaciente con
angina estable y
riesgo elevado
CORONARIOGRAFÍA EVOLUTIVA
Tratamiento médico óptimo
COURAGEBARI 2D
30-40%
Buena calidad de vida 60-70%
5 años
Tratamiento médico óptimo
COURAGEBARI 2D
CORONARIOGRAFÍA
Paciente con AE, riesgo bajo o intermedio, y síntomas que
interfieren con el estilo de vida deseado, a pesar de un TMO
Paciente con AE y riesgo elevado, con independencia de la respuesta de los síntomas al
TMO
2 V 3 V TCICálculo FFR
SYNTAX Score
Un score >32 indica cirugía; entre 22 y 32 favorece cirugía si el
paciente tiene DM (SYNTAX y BARI 2D); < 22 indica ICP o
cirugía
Un FFR >0,80 indica que la estenosis no produce isquemia y que,
por tanto, no se debe tratar (FAME)
1 V
CORONARIOGRAFÍA
Paciente con AE, riesgo bajo o intermedio, y síntomas que
interfieren con el estilo de vida deseado, a pesar de un TMO
Paciente con AE y riesgo elevado, con independencia de la respuesta de los síntomas al
TMO
Aisl
1 V
2 V
3 V
2 V TCI1 V
La elección del procedimiento revascularizador debe tener en cuenta las preferencias del paciente y las peculiaridades locales
QICP
<22 22-32 >32
3 V
SYNTAX ScoreSYNTAX ScoreCálculo
FFR
AA de la cirugía
AA
del
IC
P
Leon MB. http://www.theheart.org/article/940177.do