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Isquemia crónica segmentaria de Intestino Delgado
Sólo se diagnostica lo que se sospecha
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Hospital General Universitario de Valencia
Alfonso González-Cruz Soler, Josep Asensi Pérez, Melchor Flores De La Torre, Salvador Ferrer Mengual, Rebeca Ortiz Estévez, Julián
Celma Marín
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Introducción (I)
• La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.
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Introducción (II)
• A diferencia de las formas de instauración aguda, en las formas crónicas el desarrollo progresivo de flujo colateral impide la necrosis intestinal.
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Introducción (III)
• La isquemia crónica intestinal es una patología de diagnóstico difícil, debido a una sintomatología inespecífica, a la larga evolución de los síntomas y a la coexistencia con otras patologías. Sólo un elevado nivel de sospecha puede orientar el diagnóstico.
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Introducción (IV)
• En ocasiones se solicita un estudio baritado o una TC (no angio-TC), atribuyendo el cuadro a otra entidad.
• La falta de sopecha diagnóstica en las peticiones remitidas a los radiólogos, así como la pobreza de datos clínicos, hacen que las imágenes obtenidas sean frecuentemente atribuidas a otros procesos. No obstante, hay algunas pistas que ayudan al diagnóstico.
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Anatomía (I)
• La vascularización del delgado depende de la arteria mesentérica superior.
• La arteria mesentérica superior irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado y el hemicolon derecho.
• Su flujo es de 500 ml/min, pero se incrementa tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.
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Anatomía (II)
• La arteria mesentérica superior tiene múltiples ramas.
• Según el lugar de asiento del trombo, tendremos la patología localizada en un territorio determinado.
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Anatomía (III)
• En el caso de las arterias destinadas al delgado, éstas tienen anastomosis distales que pueden suplir parcialmente el flujo.
• Salen por la izquierda de la mesentérica.
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Anatomía (IV)
• El íleon terminal tiene una vascularización típica.
• Es la llamada arteria ileobicecoapendiculo-cólica.
• A diferencia del resto, sale por la derecha.
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Anatomía (V)
• Por lo tanto, deberemos sospechar esta etiología:– en aquellos casos en que la afectación
corresponda a un territorio vascular concreto;– cuando encontremos preservado el íleon
terminal.
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Clínica (I)
• Ya hemos dicho que el flujo de la arteria mesentérica superior se incrementa tras la comida.
• La isquemia crónica aparece cuando en el curso de la digestión hay una desproporción entre las demandas del intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular.
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Clínica (II)
• La isquemia intestinal aparece en personas con marcada arterioesclerosis.
• Es más frecuente en personas ancianas.
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Clínica (III)
• Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro clínico característico denominado “angina abdominal”, consistente en dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, incrementándose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas.
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Clínica (IV)
• Por lo tanto, deberemos sospechar esta etiología:– en pacientes de edad avanzada;– en pacientes con síntomas de dolor
postprandial inmediato;– en pacientes con síntomas isquémicos de
otros territorios;– en pacientes con factores de riesgo de
isquemia;
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Lo ilustraremos con un caso clínico
Real como la vida misma
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Caso Clínico
• Mujer de 82 años, que ingresa de urgencias con el diagnóstico de dolor abdominal, de predominio en FID.
• Antecedentes: hipertensión, diabetes, dislipemia.
• Se solicita ecografía abdominal.• La solicitud no incluye datos clínicos
relevantes, antecedentes ni sospecha diagnóstica.
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Informe ecográfico
• Largo segmento de asa intestinal de delgado, aperistáltica, edematosa y con engrosamiento transmural, que pudiera corresponder a enfermedad inflamatoria intestinal.
• Se aconseja completar estudio ecográfico con TC abdomino-pélvico y tránsito intestinal.
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De momento…
• El solicitante debería haber sospechado la etiología isquémica (82 años, HTA, DM, dislipemia).
• El solicitante debería haber incluido datos clínicos y antecedentes en su petición.
• Con 82 años, el radiólogo no debería haber propuesto la E.I.I. como primera sospecha.
• Se debería haber aconsejado un estudio vascular.
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Siguiendo el consejodel radiólogo de guardia,
se practica TC (NO angio-TC)
Y los datos aportados no son los clínicos, sino el informe ecográfico
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Informe TC
• Segmento largo de asa ileal en FID-hipogastrio con engrosamiento transmural concéntrico.
• Íleon terminal respetado.• Sin afectación de grasa mesentérica adyacente.• No se aprecia líquido libre, colecciones
abdominales ni aire ectópico. • Calcificaciones ateromatosas aortoilíacas y en
arterias viscerales. • Se plantea diagnóstico diferencial entre
enteropatía inflamatoria e isquemia intestinal.
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Sobre este informe…
• Había suficientes datos CONTRA la E.I.I.:– la edad (la EII de inicio en ancianos es
extremadamente rara)– la afectación segmentaria continua;– la preservación del íleon terminal;– la no afectación de grasa mesentérica
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Sigamos…
• Había datos a favor de la isquemia:– nuevamente la edad (somos médicos, no
fotógrafos);– las calcificaciones en aorta;– y, sobre todo, las calcificaciones en arterias
viscerales.
• Al menos, se sugirió el diagnóstico.
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Y se procede al altacon diagnóstico
de enfermedad inflamatoriay sin programar
un estudio vascular
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Un mes después acude de nuevo a Urgencias por ictus.
Una vez más,nadie se plantea
un origen isquémicode sus síntomas abdominales.
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A los dos meses, por fin,alguien piensa que puede ser
un cuadro isquémico y se solicita estudio baritado
y angio-TC
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ESTUDIO BARITADO
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Estudio baritado (I)
• La distribución segmentaria coincidiendo con territorios vasculares concretos, con indemnidad de otros territorios, y el aspecto "en asa" (literalmente) en el caso del delgado, con extensión de concavidad a concavidad, orientan al diagnóstico de isquemia crónica segmentaria cuando se realiza un estudio baritado.
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Estudio baritado (I)
• En nuestra paciente se daban estos hallazgos:– distribución segmentaria y única;– aspecto "en asa" con extensión de
concavidad a concavidad;– preservación del íleon terminal.
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ANGIO-TC
• Importante ateromatosis, ya conocida.
• Demuestra la oclusión del tercio medio de la arteria mesentérica superior.
• Revascularización a expensas de colaterales.
• Permite establecer, por fin, el diagnóstico de isquemia.
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Evolución posterior
• Se planteó tratamiento conservador
• A los tres meses del diagnóstico, cinco del episodio, ingresaba de nuevo por isquemia de miembros inferiores. Falleció durante la estancia.