Universidad Nacional De Universidad Nacional De
La Amazonía PeruanaLa Amazonía Peruana
INTOXICACIÓN POR INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOSCÁUSTICOS
Integrantes:Donayre García, Moisés A.
Chávez Sandoval, Johnny F.
Facultad De Farmacia y Facultad De Farmacia y
BioquímicaBioquímica
GENERALIDADES
Aquella producida por elementos quemantes o corrosivos destructores del tejido vivo.
Manejo controvertido
Agentes cáusticos: aquellas sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto, según sea la concentración del producto, el tiempo de contacto y la vía de ingreso.
Agente corrosivo: es aquel compuesto químico capaz de producir lesiones químicas directas sobre los tejidos.
GENERALIDADES
Grupo de elementos y productos catalogados como ácidos o álcalis y también los productos oxidantes.
Accidente sobre todo en < 5 años.
Fines suicida en adultos, con el agravante de que es > el riesgo de lesión.
Pertenece a las intoxicaciones no medicamentosas.
GENERALIDADES
ACIDOS Y ALCALIS MAS COMUNES
ACIDOS ALCALIS
Ácido Acético Hidróxido de Sodio
Ácido Clorhídrico Hidróxido de Potasio
Ácido Fórmico Hidróxido de Calcio
Ácido Fosfórico Hidróxido de Amonio
Cloro Silicato de sodio
Ácido Muriático Permanganato de Potasio
Ácido Nítrico Fosfato sódico
Ácido Fluorhídrico Carbonato de Sodio
Ácido Oxálico o Sal de limón Carbonato de Potasio
Ácido Sulfúrico Polifosfato de Potasio
Existen unos valores de pH que consideramos críticos. El pH por encima del cual las sustancias alcalinas tienen capacidad de producir lesiones cáusticas es igual o superior a 12, mientras que las sustancias ácidas pueden producir lesión esofágica con pH inferior a 4.
fisiopatología
TOXICOCINÉTICA
Vías de contacto: Ingesta, Contacto Ocular, Exposición Dérmica e Inhalación.
Lesiones en piel por contacto directo con soluciones líquidas o sólidas.
Lesionan mucosas del tracto digestivo (ingeridas), irritación y lesión de vías respiratorias superiores.
TOXICODINAMIA
Factores que inciden en la gravedad de la lesión:
Concentración. pH. Tiempo de contacto con los tejidos. Presentación comercial. Volumen ingerido. Contenido previo de alimentos en el
estomago.
fisiopatología
LÍQUIDAS → Quemaduras esófago, estomago y duodeno.
PASTA O GEL → Quemaduras en boca, esófago y zonas de estrechez.
ESCAMA (POLVO GRUESO) → Quemaduras en boca y esófago; salivación intensa.
BLANQUEADORES → Edema y congestión mucosas.
fisiopatología
1. ÁCIDOS
Son compuestos de hidrógeno, con uno o más elementos, que se disocian produciendo iones de hidrógeno cuando se disuelven en agua. Estos Causan:
Necrosis de coagulación acompañada de un coágulo protector que evita la penetración.
Lesionan más severamente la mucosa gástrica y no la esofágica.
ÁCIDOS:Mecanismo de acción
En el organismo vivo son potentes deshidratantes, liberando calor (quemaduras), producen:
Necrosis celular por coagulación de las proteínas.
Al contacto con el agua, producen liberación de calor y vapores fuertemente irritantes para las mucosas.
Efecto > del ácido en el estómago parece deberse al espasmo pilórico → retención del ácido en el antro.
Causticación por ÁCIDOS
2. Álcalis
Son sustancias cáusticas que se disuelven en el agua para formar una solución con pH mayor de 7. Estos Causan:
Comprometen más severamente el epitelio esofágico.
Alrededor de 10 días después de la lesión, tejido necrótico → tejido de granulación.
A la tercera semana comienza la proliferación de fibroblastos → estenosis de la pared esofágica
álcalis: Mecanismo de acción
Necrosis de licuefacción, compromiso de la vasculatura, penetración de diferentes capas → isquemia y muerte celular.
Saponificación de los ácidos grasos de la membrana celular.
Solubilización protéica. Trombosis transmural Licuefacción necrótica. No escara, si ulceración Se combina con:
Proteinas forman proteinatos Grasas: forman jabones
Causticación por álcalis
Pie quemado con sustancias alcalinas Superficie Pie quemado con sustancias alcalinas Superficie de la piel con necrosis de coagulaciónde la piel con necrosis de coagulación
Sistema respiratorio: neumonitis química por inhalación o broncoaspiración, que generalmente se sobreinfecta con gram (-) y/o anaerobios.
Ojos:
Acido → daño producido es prácticamente inmediato y severo.
Base → daño puede producirse horas → semanas después de ocurrida la lesión.
Piel: quemaduras de diversos grados.
Daño en otros tejidos
Ingestión por pilas
Daño por la corriente eléctrica, cuando la pila es nueva.
Quemaduras por la liberación de sustancias alcalinas al romperse la membrana que cubre el cáustico.
Por presión sobre las paredes del esófago cuando la pila es grande.
3. Agentes oxidantes
Son productos químicos que liberan oxígeno. Se utilizan como blanqueadores.
Hipoclorito de sodio (lavandina) Hipoclorito de calcio Agua Oxigenada (en altas concentraciones es utilizada
como removedor de pintura) Perborato de sodio dicloroisocianurato
Vías de intoxicación
ORAL: Es la más frecuente de las accidentales en los niños y las tentativas de suicidio.
INHALATORIA: suele ser accidental en el hogar o laboral por la presencia de vapores que se desprenden de estos productos.
CUTÁNEA: Accidental o laboral.
OCULAR: Accidental, laboral, intencional
Causticación ocular
Síntomas en exposiciones agudas
Piel: Lesiones que pueden incluir desde la simple irritación de la misma hasta quemaduras severas, dependiendo de la concentración y el tiempo de exposición. Dolor quemante.
Ácido Fluorhídrico: La lesión puede tardar de 1 a 24 horas en aparecer (según la concentración) o ser inmediata [> del 50 %] = dolor intenso, destrucción de los tejidos, enrojecimiento inicial, color blanco pasta vesiculación maceración. Puede destruir hasta el hueso
Síntomas en exposiciones agudas
Inhalatoria: Rinorrea, ardor Orofaringeo, tos, ardor ocular e irritación ocular.
En altas concentraciones: disnea, sensación de opresión torácica, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria.
Estos síntomas suelen ser inmediatos a la inhalación, pero en ocasiones tardan en aparecer (hasta 48 horas).
Síntomas en exposiciones agudas
Oral: Las lesiones se presentarán en forma diferente si el cáustico tiene presentación sólida o líquida.
Los sólidos provocan lesiones graves en menor porcentaje.
Los líquidos, por su rápido tránsito desarrollan lesiones graves con mayor frecuencia
Los álcalis presentarán mayor cantidad de lesiones en el tracto superior y los ácidos darán mayor grado de lesión en el tracto inferior.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sólo un 25% de los casos de ingestión por cáusticos presentarán clínica.
Manifestaciones clínicas en intoxicaciones por cáusticos
Sialorrea
Dolor retroesternal
Náuseas y Vómitos
Disfonía
Dolor orofaríngeo
Disfagia
Epigastralgia
Dificultad respiratoria
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Disfonía, estridor laringeo, e insuficiencia respiratoria → edema de la región glótica.
Dolor retroesternal intenso acompañado de manifestaciones de insuficiencia respiratoria con taquicardia e hipotensión → perforación esofágica.
Dolor abdominal intenso que se acompaña de distensión abdominal y datos de irritación peritoneal → perforación gástrica o intestinal.
Diagnostico
GRADO DESCRIPCIÓN RIESGO DE ESTENOSIS
0 Ninguna lesión Ninguno
1 Edema o hiperemia Ninguno
2A Ulceraciones superficiales, erosiones, friabilidad, exudado, hemorragia y membranas blanquecinas
Raro ( 25% )
2B Igual que las 2a pero mas profundas, extensas y circulares
75%
3
Se aprecian múltiples ulceras profundas y áreas de necrosis (áreas de color pardo blancuzco o grisáceo)
100%
Diagnostico
RECOMENDACIONES A TENER ENCUENTA AL REALIZAR LA
ENDOSCOPIA:
Nunca debe hacerse con endoscopio rígido ↑ riesgo de perforación.
Debe ser realizada por una persona entrenada en este procedimiento en un tiempo < 24 horas después del accidente.
Ingestión de álcalis es aconsejable esperar 2 horas después de la ingesta, en cambio en los ácidos se puede realizar de inmediato.
Si se decide pasar sonda nasogástrica, debe ser bajo visión endoscópica.
Diagnostico
GRADO DESCRIPCIÓN
I Conjuntiva isquémica con lesión del epitelio corneal.
II Isquemia conjuntival del limbo acompañada de cornea deslustrada.
III Isquemia conjuntival, pérdida total del epitelio corneal y estroma borroso.
IV Isquemia conjuntival mayor de 50% y opacidad corneal.
LESIONES OCULARES POR CÁUSTICOS
Diagnostico
Otras ayudas diagnosticas:• Radiografías: neumotórax,
neumoperitoneo, broncoaspiración y neumonitis química.
Otros exámenes (evaluar la evolución clínica del paciente): • Cuadro hemático• Gases arteriales • Niveles de glicemia,• BUN• Creatinina • Electrolitos.
TRATAMIENTO Antibióticos: lesiones 2° y 3°
Ampicilina + sulbactam 1g IV cada 6 h. Ciprofloxacina + ceftriaxona.
Procinéticos y protectores de mucosa: Metoclopramida 10 mg IV cada 8 h. Sucralfate 1g cada 8 horas por 10 días.
Corticoides (neumonitis química): Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas.
Exposición dérmica: Decontaminación de la piel con agua.
Exposición ocular: Irrigación con agua limpia o lactato ringer por 30 min. – observar evolución
TRATAMIENTO
CONTRAINDICADO
VÓMITO PROVOCADO LAVADO GASTRICO CARBÓN ACTIVADO
PRONOSTICO
Pobre pronóstico para la salud y calidad de vida:
Lesiones oculares grado IV, lesiones con opacidad corneal e isquemia conjuntival superior a 50%.
Lesiones endoscópicas grado IV, con perforación o lesiones con pérdida de sustancia.
Lesiones de vías respiratorias bajas que comprometan pulmón y dejen como secuela fibrosis del tejido pulmonar.
Pronóstico reservado para lesiones como:
Lesiones oculares Grado III, lesiones con pérdida total del epitelio, estroma borroso e isquemia conjuntival superior al 33%.
Lesiones endoscopicas Grado III, ulceraciones profundas, tejido friable y áreas de necrosis.
complicaciones
Complicaciones inmediatas: perforación con presencia de mediastinitis o peritonitis → neumonía, fístula traqueoesofágica o aortoesofágica con sangrado masivo, septicemia y muerte.
La complicación mas frecuente → estenosis esofágica. El manejo de la estenosis consiste en dilataciones, que en
pediatría suelen realizarse cada una a dos semanas Posibilidad de desarrollar cáncer en la zona de la
quemadura.
CONCLUSIONES
Ingestión pediátrica de cáusticos son más comunes pero < severas que la ingestión de cáusticos en adultos.
Ingestión de ácidos y álcalis no difieren significablemente en la severidad o frecuencia de la lesión.
Pacientes sin síntomas y signos clínicos son improbables de tener significante lesión del esófago u otro órgano.
Técnicas de decontaminación: carbón activado, lavado gástrico, jarabe de ipecacuana y neutralización son contraindicados en ingestión de cáusticos.
Uso de esteroides para prevenir estenosis resulta controversial, pero parece ser mas útil en pacientes con quemaduras 2° grado.