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Luis A. Grosembacher
Jefe de la Sección Diabetes
Hospital Italiano de Buenos Aires
Junio – 2016
Insulinización en pacientes con Diabetes tipo 2
¿A quiénes y cómo?
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1er Objetivo
• ¿Cuál es la HbA1 objetivo ?
• ¿A quién insulinizo?
• ¿Con qué Insulina comienzo?
• ¿Con qué dosis?
• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?
• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?
• ¿Cómo intensifico la insulinización?
• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificación insulínica?
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IDF, Complicaciones crónicas según control metabólico (HbA1c)
5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10 10,5
Com
plicacio
nes
cró
nic
as
/1000 p
acie
nte
s/a
ño 300
250
200
150
100
50
David Nathan, 2008Hemoglobina Glicosilada A1c (%)
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Objetivos metabólicos según características de los pacientes
HbA1c<8 %
Elevada motivación y adherencia.Bajor riesgo de hipoglucemias.Corta duración de la Diabetes.Elevada expectativa de vida.Sin comorbilidades.Sin complicaciones vasculares.Accesibles recursos económicos
HbA1c< 6.5%
HbA1c < 7%
Diabetes Care, 2012, 35, 1364-1379
IDFAACE
ADA, EASD, NICE
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Objetivo Responder los siguientes interrogantes
• ¿A quién insulinizo?
• ¿Con qué Insulina comienzo ?
• ¿Con qué dosis inicio?
• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?
• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?
• ¿Cómo intensifico la insulinización?
• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificacióninsulínica?
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¿A quiénes insulinizar?
• Pacientes con DMT 2, que con 2 o más fármacosantidiabéticos no se alcanzó el objetivo de HbA1c.
• En DMT2 naive que presentan HbA1c ≥ 9 o 10 %, glucemia deayunas ≥ 250 mg% y síntomas de hiperglucemia.
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Manejo de la hiperglucemiaen pacientes
diabéticos tipo 2, 2015Posición de ADA y EASD
Diabetes Care 2015; 38:140-149
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Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149
Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
2 Drogas +SegúnEficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas
i-DPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD
i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-DPP-4
ar-GLP-1 ar-GLP-1
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
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Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149
Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
2 Drogas +SegúnEficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas
i-DPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD
i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-DPP-4 Insulina
ar-GLP-1 ar-GLP-1 Insulina Insulina
Insulina Insulina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
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¿A quiénes insulinizar?
• Pacientes con DMT 2, que con 2 o más fármacos antidiabéticosno se alcanzó el objetivo de HbA1c.
• En DMT2 que presentan HbA1c ≥ 9 o 10 % ysíntomas de hiperglucemia.
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Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149
Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1 Insulina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
2 Drogas + TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas TZD
iDPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD i-DPP-4
SGLT-2 SGLT-2 SGLT-2 i-DPP-4 Insulina i-SGLT2
ar-GLP-1 ar-GLP-1 Insulina Insulina ar-GLP-1
Insulina Insulina Insulina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 mesesSi en 3 meses la HbA1c > 7%, >6.5% o >8% Inciar Insulina Basal
Naive
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ObjetivoResponder los siguientes interrogantes
• ¿A quién insulinizo?
• ¿Con qué Insulina comienzo?
• ¿Con qué dosis inicio?
• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?
• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?
• ¿Cómo intensifico la insulinización?
• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificacióninsulínica?
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TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE SU ACCIÓN (HORAS)
TIPOS DE INICIO ACCION DURACIÓN Costo USINSULINA MAXIMA MÁXIMA
ULTRARÁPIDA < 0,25 0,5 - 1,5 3 - 5 180LISPRO O ASPARTGLULISINA (Análogos)
RÁPIDA 0,5- 1 2 - 3 6 - 8 92Regular (Soluble)
INTERMEDIANPH 2 - 4 4 - 8 10 - 16 92DETEMIR 1 - 3 6 - 8 18 - 20 180
PROLONGADA
Glargina 2-4 - 20-28 180
Degludec ? - 36-42 280
Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ra ed.Lebovitz HE, Ed Alexandría, VA, ADA, pp.186-203.
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Insulinización Basal
1- Comenzar con Glargina , Detemir o NPH
10 U bed time o en la mañana.
2- Si GlA es > 130 mg% 3 días consecutivos, aumentar 2 U, si es > 180 mg aumentar 4 U.
3- Si GlA es < 70 mg% reducir 2 U o 10 %
1-Discontinuar Sulfonilureas (11 trials) 2-Continuar con Metformina, iDPPIV, Ag-GLP1 y iSGLT-23-Contactarse cada 1 a 2 semanas.4-Puede auto-titularse la dosis de insulina basal.5- Evaluar HbA1c y Glucemia de ayunas cada 3 meses.
Si NO logra HbA1c ≤ 7%
Evaluar capacidad ,aceptación y motivación para realizar:1- 2 a 4 inyecciones diarias.2- Conteo de HdeC.
JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22
Manejode la Hiperglucemiaen Diabetes tipo2, 2015 –Diabetes Care, 38, 140-149
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Intensificación Insulínica
ar GLP1
Capacidad ,aceptación y motivación para realizar:1- 2 a 4 inyecciones diarias.2- Conteo de HdeC.3-Requerimiento > 0,5 u/kg de insulina
JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22
Cuando NOse logró glucemia
de ayunas y la HbA1c Evaluar
Insulina Prandial 1,2, 3 o 4 dosis
Insulina Premezcla2 dosis,50% y 50 %
Manejode la Hiperglucemiaen Diabetes tipo2, 2015 –Diabetes Care, 38, 140-149
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Intensificación de insulina
Bolo según conteo de HdeC
a- 1 U/ 15 grantesde la comida principal.
b- Si la glucemia precomida siguiente o bedTimees >130 mg/dl, aumentar bolo a 1 U/10 gr (o 1U/5 gr) hasta llegara ≤ 130 mg/dl.
c- Si la glucemia previa a otra comida también es> 130 mg/dl agregar 2da y 3ra dosis de insulinarápida.
d- Si la glucemia precomida es < 70 mg/dl reducirdosis de comida previa aumentando de a 5 grporunidad(Ej de 1 Ucada 10 gra 1Ucada 15gr)
Agregar Insulina prandial Regular o AnálogosRápidos: Lispro, Aspártica o Glulisina
Bolo fijo
a- 2 a 4 U antesde la comidaprincipal.
b- Si la glucemia de la precomida siguiente o labedTime, 3 días es >130 mg/dl aumentar bolo 1a 2 U, hasta llegara ≤ 130mg/dl.
c- Si la glucemia previa a otra comida es > 130mg/dl, agregar 2 a 4 u antes de la 2da y 3racomida. Si 3 días es >130 mg/dl aumentar bolo 1a 2 U, hasta llegara ≤ 130 mg/dl.
d-Si la glucemia precomidaes < 70 mg/dl
reducirdosisde insulina en comida previa 1U
![Page 18: Insulinización en pacientes con Diabetes tipo 2 ¿A quiénes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081522/62bb2481ebcd6a63f951ed2b/html5/thumbnails/18.jpg)
Comparación de guías-inicio de insulinizaciónReview (1) ADA/EASD (2) IDF (3) NICE (4)
A1c (%) ≤ 7 y ≤ 8 ≤6,5 ≤7 y ≤8 ≤ 6,5 ≤ 7
Objetivo PreprandialGlucemia mg%
Objetivo PostprandialGlucemia mg%
70-130
< 180
70-130
< 180
< 116
< 160
≤ 126
< 153
Iniciar con InsulinaBasal / Bolo
Si A1c ≥ 10 % y ≥ 9% considerar
Si A1c ≥ 10% y ≥ 9 considerar
Iniciar con InsulinaBasal
Si 2 a 3 HGO no alcanzaobjetivoGlargina o Detemir 10 U/d
Si 2 a 3 HGO no alcanzaobjetivoGlargina o Detemir 0,1 a 0,4 U/d
Si 2 a 3 HGO noalcanza objetivo, NPH, Glargina, Detemir o Premezcla
Si 2 a 3 HGO noalcanza objetivo, NPH, Glargina, Detemir o Premezcla
Titulación Aumentar 1-2 U/d cada3 días hasta que GlA70-130mg% o4 U/d si GlA es > 180, 3 días consecutivos
Aumentar 1-2 U/d 1 a 2 veces/semana hasta que GlA 70-130 mg%
Aumentar 2 U cada 3 días hasta que GlA< 116 mg%
1)JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22 2) Diabetes Care, 2012, 35, 1364-13793) IDF Cllinical Guidelines Task Force 2012, www.idf.org 4) London England National Institue for Health and Clinical
Excellence. 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG87
![Page 19: Insulinización en pacientes con Diabetes tipo 2 ¿A quiénes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081522/62bb2481ebcd6a63f951ed2b/html5/thumbnails/19.jpg)
Comparación de guías-evaluación de adherencia y barreras
Review (1) ADA/EASD (2) IDF (3) NICE (4)
Evaluación De capacidad y limitaciones del paciente para realizar el monitoreo glucémico frecuente y la intensificación insulínica
Contínua del monitoreroglucémico frecuente(por teléfono o mail)
Revisión annual de protocolo de autocuidados. Y cada3 meses contacto porteléfono
Cada 2 a 6 mesesde los protocolos o guías parapacientes
Barreras Del paciente (comprensión, adherencias, costos, depresión, Insulino resistencia psicológica).Del médico (auto-evaluación , conocimientos, experiencia)Del sistema médico.Preferencias del paciente
Comprensión de la flexibilidad de protocolos sobre los pacientes
Colaboración y sensibilidad cultural,Concentración sobreguìas y protocolos.
Programación y educación muyestructuradas
1)JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22 2) Diabetes Care, 2012, 35, 1364-13793) IDF Cllinical Guidelines Task Force 2012, www.idf.org 4) London England National Institue for Health and Clinical
Excellence. 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG87
![Page 20: Insulinización en pacientes con Diabetes tipo 2 ¿A quiénes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081522/62bb2481ebcd6a63f951ed2b/html5/thumbnails/20.jpg)
Resumen:
• La intensificación insulínica con:
–Basal + HGO,
–Basal + arGLP1
–Basal/Bolo,
–Análogo rápido prandial, o
–Premezclas, son
• Igualmente eficaces pero…
• Las premezclas generan más hipoglucemias yaumento de peso.
![Page 21: Insulinización en pacientes con Diabetes tipo 2 ¿A quiénes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081522/62bb2481ebcd6a63f951ed2b/html5/thumbnails/21.jpg)
Conclusiones
• Todas las decisiones deberían ser tomadas junto al pacientesegún sus capacidades, necesidades, valores y preferencias.
• Se debe evaluar adherencia y comprensión del automonitoreo,técnica de insulinizaciòn y del conteo de HdeC cada 2 a 6meses, según requerimientos y motivación del paciente.