INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACACARDIACA
Dr. Juan Fco. MenárguezDr. Juan Fco. Menárguez14/04/201614/04/2016
IC es una de las principales IC es una de las principales causas de morbimortalidad causas de morbimortalidad
cardiovascularcardiovascular
Primera causa de hospitalización en Primera causa de hospitalización en mayores de 65 añosmayores de 65 años
Aumento de expectativas de vida Aumento de expectativas de vida aumenta incidencia de ICaumenta incidencia de IC
ICC ¿atendida por MF?ICC ¿atendida por MF?
Patología crónicaPatología crónicaAlta prevalenciaAlta prevalenciaManejo protocolizableManejo protocolizableHabilidades y ConocimientosHabilidades y ConocimientosAbordaje integralAbordaje integralContinuidad asistencialContinuidad asistencialAcceso a exploraciones Acceso a exploraciones
complementariascomplementarias
FUNCION VENTRICULARFUNCION VENTRICULAR
Factores que regulan el volumen Factores que regulan el volumen minutominuto
PRECARGA PRECARGA POSTCARGAPOSTCARGA CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA
POSTCARGAPOSTCARGA
Fuerza que se opone al vaciamiento ventricular
Depende directamente de la presión Intracavitaria y el radio e inversamente del espesor de la pared
Ambas se rigen Ambas se rigen por la Ley de por la Ley de
LaplaceLaplace
PRECARGAPRECARGA
Fuerza que distiende el miocardio relajado
Depende de volemia,tono venoso, y distensibidad del ventrículo
FUNCION VENTRICULARFUNCION VENTRICULAR
FUNCION VENTRICULARFUNCION VENTRICULAR
FRECUENCIA FRECUENCIA CARDIACACARDIACA
El gasto cardíaco es directamente proporcional aunque no tan lineal.
Estimulación simpática FCEstimulación parasimp. FC
En IC predomina simpático
CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD
Mayor o menor fuerza que desarrolla el corazón en condiciones de pre y postcarga similares
Depende de la estimulación simpática y de la interaccion actina-miosina mediada por el Ca++
Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacamecanismos de mecanismos de compensacióncompensación
Activación neurohormonalActivación neurohormonal
hipertrofia cardíacahipertrofia cardíaca
dilatación ventriculardilatación ventricular
Activación neurohormonalActivación neurohormonal
vasodilatadorasvasodilatadoras
vasoconstrictorasvasoconstrictoras
NOREPINEFRINA, EPINEFRINANOREPINEFRINA, EPINEFRINASistema renina-angiotensina-Sistema renina-angiotensina-aldosteronaaldosteronaVasopresina-argininaVasopresina-argininaEndotelinasEndotelinasCitoquinas: FNT, IL1, IL6Citoquinas: FNT, IL1, IL6
PEPTIDOS NATRIURÉTICOSPEPTIDOS NATRIURÉTICOSProstaglandinaProstaglandinaSistema cinina-kalicreinaSistema cinina-kalicreina
ACTIVACION ACTIVACION NEUROHORMONALNEUROHORMONAL
La La severidadseveridad de la IC es de la IC es proporcionalproporcional al grado de activación neurohormonalal grado de activación neurohormonal
El tratamiento de la IC disminuye el El tratamiento de la IC disminuye el nivel de neurohormonasnivel de neurohormonas
La disminución de estas sustancias se La disminución de estas sustancias se acompaña de un descenso de acompaña de un descenso de mortalidadmortalidad
ACTIVACION DEL SISTEMA ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICONERVIOSO SIMPATICO
FUERZA DE CONTRACCIONFUERZA DE CONTRACCION FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA RETORNO VENOSORETORNO VENOSO
Insuficiencia cardíaca crónicaInsuficiencia cardíaca crónica
Retención renal de Retención renal de líquidoslíquidos
filtración glomerularfiltración glomerular
activación del SRAAactivación del SRAA
Beneficios de la Beneficios de la retención renal de retención renal de líquidoslíquidos volumen sanguíneovolumen sanguíneo
RETORNO VENOSORETORNO VENOSO
GCGC
DistensióDistensión venosan venosa
Resistencia Resistencia venosavenosa
Perjuicios de la retención Perjuicios de la retención excesiva de líquidosexcesiva de líquidos
Dilatación cardíacaDilatación cardíaca
Edema Edema pulmonarpulmonar
periféricoperiférico
Hipertrofia cardíacaHipertrofia cardíacaAlteraciones de la función del Alteraciones de la función del miocardio miocardio (detectables clínicamente)(detectables clínicamente)
Alt. Precoz de Velocidad de
llenadoFracción de eyección
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Los cambios anatomofuncionales Los cambios anatomofuncionales en el sistema cardiovascular ante en el sistema cardiovascular ante
un corazón insuficiente un corazón insuficiente contribuyen a mantener un gasto contribuyen a mantener un gasto
cardíaco adecuado para las cardíaco adecuado para las demandas tisulares, pero la demandas tisulares, pero la
progresión se convierte en un progresión se convierte en un boomerang que agrava a largo boomerang que agrava a largo plazo la insuficiencia cardíacaplazo la insuficiencia cardíaca
¿Podemos manejar la ICC en AP?¿Podemos manejar la ICC en AP?
DiagnósticoDiagnóstico¿IC?¿IC?
Cuando un médico se Cuando un médico se equivoca, lo mejor es equivoca, lo mejor es
echarle tierra al echarle tierra al asuntoasunto
HISTORIA NATURAL DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADENFERMEDADAtención clínico-preventivistaAtención clínico-preventivista
Factores Factores de riesgode riesgo
Asintomática o Asintomática o signos clinicossignos clinicos
SIN SIN ENFERMEDADENFERMEDAD
INICIO INICIO BIOLOGICOBIOLOGICO
INICIO INICIO CLINICOCLINICO
MUERTEMUERTEINCAPACIDADINCAPACIDADCURACIONCURACION
CRONICIDADCRONICIDAD
Signos Signos clinicos y clinicos y síntomassíntomas
PREVENCION PREVENCION PRIMORDIAL PRIMORDIAL O PRIMARIAO PRIMARIA
PREVENCION PREVENCION SECUNDARIA SECUNDARIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
PRECOZPRECOZ
ATENCION ATENCION CURATIVACURATIVA
PREVENCION PREVENCION TERCIARIATERCIARIA
11 22 33 44
Clasificación de la Clasificación de la Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca
ACC-AHA, 2001ACC-AHA, 2001
1.- Ausencia de síntomas. Sin alteraciones funcionales 1.- Ausencia de síntomas. Sin alteraciones funcionales ni estructurales de pericardio, válvulas o miocardio. ni estructurales de pericardio, válvulas o miocardio. Alto riesgoAlto riesgo de IC por presencia de otras de IC por presencia de otras enfermedades: HTA, DM, Cardiopatía Isquémica, Abuso enfermedades: HTA, DM, Cardiopatía Isquémica, Abuso de alcohol, fármacos cardiotóxicos, AF de de alcohol, fármacos cardiotóxicos, AF de miocardiopatíamiocardiopatía
2.- Aparición de 2.- Aparición de daños estructuralesdaños estructurales íntimamente íntimamente ligados al desarrollo de IC (HVI, disfunción VI) sin ligados al desarrollo de IC (HVI, disfunción VI) sin sintomas clínicos.sintomas clínicos.
3.- 3.- ClínicaClínica actual o previa de IC, con anomalía actual o previa de IC, con anomalía estructural subyacenteestructural subyacente
4.- Daño estructural y 4.- Daño estructural y marcados síntomas incluso a marcados síntomas incluso a pesar de tratamiento óptimopesar de tratamiento óptimo ((intervención intervención especializada)especializada)
DiagnósticoDiagnósticoTareas a realizarTareas a realizar
1.- Diagnóstico sindrómico1.- Diagnóstico sindrómicoestablecer con seguridad establecer con seguridad diagnóstico de IC o disfunción diagnóstico de IC o disfunción ventricularventricular
2.- Diagnóstico fisiopatológico2.- Diagnóstico fisiopatológico-Distinguir IC por disfunción -Distinguir IC por disfunción sistólica sistólica o diastólicao diastólica- Si es insuficiencia aislada de - Si es insuficiencia aislada de corazón corazón derecho o izquierdoderecho o izquierdo
3.- Diagnóstico funcional3.- Diagnóstico funcional gravedad de IC en función a gravedad de IC en función a
tolerancia al esfuerzotolerancia al esfuerzo
4.- Diagnóstico etiológico o 4.- Diagnóstico etiológico o diferencialdiferencial causas, factores causas, factores agravantes o agravantes o precipitantes, precipitantes, sobre todo si son sobre todo si son corregiblescorregibles
DiagnósticoDiagnósticoTareas a realizarTareas a realizar
1) Presencia de síntomas clínicos de IC en 1) Presencia de síntomas clínicos de IC en reposo o durante el ejercicioreposo o durante el ejercicio2) Evidencia objetiva (preferiblemente 2) Evidencia objetiva (preferiblemente mediante ecocardiografía) de disfunción mediante ecocardiografía) de disfunción ventricular sistólica y/o diastólica (en reposo)ventricular sistólica y/o diastólica (en reposo)3) Si 1 y 2 permanece dudoso, valorar 3) Si 1 y 2 permanece dudoso, valorar respuesta positiva a tratamiento de ICrespuesta positiva a tratamiento de IC
1 y 2 deben cumplirse en todos los casos1 y 2 deben cumplirse en todos los casos
Diagnóstico en APDiagnóstico en APDefinición de Insuficiencia CardíacaDefinición de Insuficiencia Cardíaca
Sociedad Europea de Cardiología, 2001Sociedad Europea de Cardiología, 2001
Diagnóstico de IC en AP Diagnóstico de IC en AP síntomas y signossíntomas y signos
DisneaDisnea (y/o tos), de (y/o tos), de esfuerzo, reposo, DPNesfuerzo, reposo, DPNAsteniaAstenia (bajo gasto) (bajo gasto)EdemasEdemas: periféricos : periféricos con fóvea, pulmonares, con fóvea, pulmonares, ascitis, anasarcaascitis, anasarcaHepatomegaliaHepatomegalia
Diagnóstico de IC en AP Diagnóstico de IC en AP síntomas y signossíntomas y signos
Crepitantes húmedos Crepitantes húmedos que no desaparecen que no desaparecen con toscon tosS3 (disf.sistólica S3 (disf.sistólica grave)grave)S4 en ausencia de S4 en ausencia de cardiomegalia (disf. cardiomegalia (disf. Diastólica)Diastólica)CardiomegaliaCardiomegaliaSoplosSoplos
Proceso Diagnóstico de IC en Proceso Diagnóstico de IC en APAP
Esencialmente ClínicoEsencialmente Clínico-correcta anamnesis-correcta anamnesis-Exploración clínica básica-Exploración clínica básica
Pruebas complementariasPruebas complementarias-analítica-analítica-EKG-EKG-Rx tórax-Rx tórax-Ecocardiografía-Ecocardiografía
Criterios mayoresCriterios mayoresDPNDPNIngurgitación yugularIngurgitación yugularEstertoresEstertoresCardiomegaliaCardiomegaliaEAPEAP3º R3º RAumento PVCAumento PVCReflujo hepatoyugularReflujo hepatoyugularPérdida peso (>4-5 Pérdida peso (>4-5 kg) con tto.kg) con tto.
Criterios menoresCriterios menoresEdemas MMIIEdemas MMIITos nocturnaTos nocturnaDisnea esfuerzoDisnea esfuerzoHepatomegaliaHepatomegaliaDerrame pleuralDerrame pleuralTaquicardia > 120 pmTaquicardia > 120 pm
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APCriterios de FraminghamCriterios de Framingham
2 criterios mayores 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 o 1 mayor y 2 menoresmenores
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APSensibilidad y Especificidad de clínica en IC (estudio Sensibilidad y Especificidad de clínica en IC (estudio ICAP)ICAP)
SíntomaSíntoma Especificidad (%)Especificidad (%) Sensibilidad Sensibilidad (%)(%)disneadisnea 24 64FatigabilidadFatigabilidad 40,5 58EdemasEdemas 57 39OrtopneaOrtopnea 83 28
DPNDPN 93 9 Ingurgitación yugularIngurgitación yugular 76 14CrepitantesCrepitantes 64 33S3 S3 98 3
Pérdida de peso tras diuréticosPérdida de peso tras diuréticos 96 7
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en AP
AnamneAnamnesissisF. Riesgo ICF. Riesgo IC
Signos Signos y y síntomasíntomass
EKGEKG-isquemia/necrosis-isquemia/necrosis-HVI-HVI-FA-FA-BCRIHH-BCRIHH
Rx tóraxRx tórax-Cardiomegalia-Cardiomegalia-Redistribución-Redistribución-edema intersticial/alveolar-edema intersticial/alveolar
AnalíticaAnalíticaBNP (¿disponible?)BNP (¿disponible?)
ECECOO
Lobos JM. Guia Clínica ICLobos JM. Guia Clínica ICFMC 2002FMC 2002
Paso 1Paso 1
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en AP
Guidelines for the diagnosis and treatment of CHF (Update 2005)Guidelines for the diagnosis and treatment of CHF (Update 2005)Task Force of the European Society of Cardiology, Eur Hearth J Task Force of the European Society of Cardiology, Eur Hearth J 20052005
Valorar etiología, Valorar etiología, grado, factores grado, factores precipitantes y precipitantes y tipo de disfunción tipo de disfunción ventricular ventricular subyacentesubyacenteSelección Selección del del tratamienttratamientoo
ECO ECO anormanorm
alal
Paso 2Paso 2
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APElectrocardiografíaElectrocardiografía
S=94%S=94%E=61%E=61%VPP=35%VPP=35%VPN=98%VPN=98%
•Pobre especifidad diagnóstica para ICPobre especifidad diagnóstica para IC•Alto VPN (ECG normal)Alto VPN (ECG normal)•Siempre en visita inicial y ante descompensacionesSiempre en visita inicial y ante descompensaciones
EKG normal casi EKG normal casi permite excluir ICpermite excluir IC
Activación neurohormonal, cardiopatía de Activación neurohormonal, cardiopatía de base, efectos de fármacos o base, efectos de fármacos o complicaciones de la ICcomplicaciones de la IC
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APAnalíticaAnalítica
•HemogramaHemograma•BioquímicaBioquímica
Creatinina e Creatinina e ionesionesfunción hepáticafunción hepáticaGlucemiaGlucemiaPerfil lipídicoPerfil lipídicoOrina elementalOrina elemental
•Hormonas tiroideasHormonas tiroideas•BNPBNP•DigoxinemiaDigoxinemia•Estimación Estimación aclaramiento (función aclaramiento (función Renal)Renal)
(140-edad) x peso (kg)72 x creatinina sérica (mg/dl)
ClCr=
Multiplicar por 0,85 en mujeres
Guidelines for the diagnosis and treatment of CHF (Update 2005)Guidelines for the diagnosis and treatment of CHF (Update 2005)Task Force of the European Society of Cardiology, Eur Hearth J Task Force of the European Society of Cardiology, Eur Hearth J 20052005
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en AP•BNPBNP (disnea aguda) (disnea aguda)
Clase funcional NYHAClase funcional NYHA Nivel medio BNPNivel medio BNP II 150 pg/mlIIII 250IIIIII 550IVIV 900
•BNP en ayuda diagnóstica IC (“rule out” test para BNP en ayuda diagnóstica IC (“rule out” test para descartar necesidad Eco)descartar necesidad Eco)•Valores normales en pacientes no tratados hacen Valores normales en pacientes no tratados hacen improbable el diagnóstico de IC como causa de improbable el diagnóstico de IC como causa de síntomassíntomas•Valor pronósticoValor pronóstico
ESC guidelines Hearth Failure (update 2005)ESC guidelines Hearth Failure (update 2005)Systematic review. Br Med J 2005: 330: 1-9Systematic review. Br Med J 2005: 330: 1-9
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APRxRx
Valoración y utilidad clínicaValoración y utilidad clínica1.1. Cardiomegalia y crecimiento de cavidadesCardiomegalia y crecimiento de cavidades2.2. Signos de congestión pulmonar y grado de Signos de congestión pulmonar y grado de
la mismala misma3.3. Descartar otras patología (Diag Dif de la Descartar otras patología (Diag Dif de la
disnea)disnea)4.4. Valorar factores precipitantes (TEP, Valorar factores precipitantes (TEP,
neumonía…)neumonía…)5.5. Siempre en la valoración inicial y ante Siempre en la valoración inicial y ante
empeoramiento inexplicadoempeoramiento inexplicado
Diagnóstico de IC en APDiagnóstico de IC en APEcocardiografíaEcocardiografía
Valoración de la función sistólica ventricularValoración de la función sistólica ventricularFEVIFEVIDiámetros y volúmenes ventricularesDiámetros y volúmenes ventricularesFracción de acortamiento sistólicoFracción de acortamiento sistólico
Valoración de la función diastólica ventricularValoración de la función diastólica ventricularHVIHVITamaño AITamaño AIFlujo diastólico mitral y venas pulmonaresFlujo diastólico mitral y venas pulmonares
Diagnóstico de la cardiopatía de baseDiagnóstico de la cardiopatía de baseMiocardiopatíaMiocardiopatíaPatología pericárdicaPatología pericárdicaAlteraciones valvularesAlteraciones valvularesCardiopatías congénitasCardiopatías congénitasAlteraciones segmentarias de la contractilidad (C. isquemica)Alteraciones segmentarias de la contractilidad (C. isquemica)
Aspectos diferenciales entre IC Aspectos diferenciales entre IC con FE deprimida e IC con FE con FE deprimida e IC con FE conservadaconservada
IC por disfunción sistólicaIC por disfunción sistólica IC por disfunción IC por disfunción diastólicadiastólica EtiologíaEtiología C Isquemica (IAM) HTA-HVI, DM M. dilatada C. Isquemica, MHSexoSexo varón > mujer mujer > varónEdadEdad 50-70 años > 70 añosClínicaClínica Congestiva Comorbilidad F (+)ExploraciónExploración soplo IM, S3 S4
EKGEKG necrosis, isquemia,BCRI HVI
RxRx Cardiomegalia Mínima o ausencia
EcocardiogramaEcocardiograma FEVI < 50% FEVI> 50%.Datos DD
Diagnóstico de IC en AP Diagnóstico de IC en AP Clasificación NYHAClasificación NYHAClaseClase DefiniciónDefinición II pacientes con enfermedad cardiaca pero sin pacientes con enfermedad cardiaca pero sin
limitación de la actividad físicalimitación de la actividad física
IIII pacientes con enfermedad cardiaca que causa pacientes con enfermedad cardiaca que causa limitación leve de la actividad físicalimitación leve de la actividad física
IIIIII pacientes con enfermedad cardiaca que causa pacientes con enfermedad cardiaca que causa limitación marcada de la actividad físicalimitación marcada de la actividad física
IVIV pacientes con enfermedad cardiaca pacientes con enfermedad cardiaca incapacitados para cualquier actividad física incapacitados para cualquier actividad física sin sin síntomassíntomas
Diagnóstico diferencial de IC en Diagnóstico diferencial de IC en APAPCausas no cardíacas de disneaCausas no cardíacas de disnea
Enfermedades pulmonares Enfermedades pulmonares (EPOC o asma)(EPOC o asma)Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonarFalta de entrenamiento físicoFalta de entrenamiento físicoObesidadObesidadAnsiedad/depresiónAnsiedad/depresiónAnemia importanteAnemia importanteDeformidades caja torácicaDeformidades caja torácica
Diagnóstico diferencial de IC en Diagnóstico diferencial de IC en APAPDiagnóstico diferencial entre EPOC e Diagnóstico diferencial entre EPOC e ICIC EPOCEPOC IC ICHistoria de disneaHistoria de disnea larga y recurrente corta y progresiva
Auscultación pulmonarAuscultación pulmonar roncus y sibilantes crepitantes
Auscultación cardíacaAuscultación cardíaca tonos apagados S3, S4, soplos
Rx tóraxRx tórax atrapamiento aéreo cardiomegalia
hipertensión pulmonar Edema instersticial/alveolar
ECGECG P pulmonale, CVD HVI, isquemia, necrosisBajo voltaje, BRD BRI, FA
Respuesta a diuréticosRespuesta a diuréticos - +++
Respuesta a BDRespuesta a BD +++ -
Lo pasado ha huido, lo que esperas está Lo pasado ha huido, lo que esperas está ausente,ausente,
pero el presente es tuyo pero el presente es tuyo (árabe)(árabe)