INMUNOSUPRESIÓN EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES CON RASGOS INMUNOLÓGICOSCONTROVERSIAS:A FAVOR
María OtaolaCEMIC
No tengo conflicto de intereses
Objetivos
1- Definición: qué son las enfermedades intersticiales con rasgos inmunológicos
2- Porqué deben ser tratados con inmunosupresores
Enfermedada pulmonar intersticial asociada a ETC (EPI-
ETC)
Enfermedad indiferenciada del tejido
conectivoETC pulmón dominante
EPI con componente autoinmune
Paciente con EPI cumple TODOS los criterios para Enfermedad del tejido
conectivo?
Si No
Si No
Cumple ALGUN criterio?
NII
Terminología confusa: “a call for clarification”
• Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo
Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%)
Kinder BW et al, AJRCCM 2007; 176:691Suda T et al, Respir Med 2010; 104:1527
Mosca M et al, Clin Exp Rheumatol 1999; 17:615
Terminología confusa: “a call for clarification”
• Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo
Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%)
• ETC pulmón dominanteFischer A et al, CHEST 2010; 138:251
Terminología confusa: “a call for clarification”
• Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo
Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%)
• ETC pulmón dominante
• EPI con componente autoinmuneVij R et al, CHEST 2011; 140:1292
EPI con componente autoinmuneSintomas:Al menos 1 de los siguientes
Evidencia de inflamación sistémica: al menos 1 de los siguientes
Ojo seco/boca seca Anticuerpos Antinucleares (titulo ≥1/160)
Reflujo Gastroesofágico Factor reumatoideo
Pérdida de peso no intencional Aldolasa
Edema de miembros inferiores/pies Anticuerpo Anti-Ro (Anti-SSA)
Artralgias/ edema articular Anticuerpo Anti-La (Anti- SSB)
Rash ANCA c
Fotosensibilidad CPK
Disfagia Anti DNA doble cadena
Ulceras en manos Anticuerpo Aanti-Scl70
Ulceras orales Anticuerpo anti ribomucleoproteina
Fenómeno de Raynaud Anticuerpo Anti-Smith
Rigidez matinal Anticuerpo anticitrulina
Debilidad muscular proximal Anticuerpo Anti-Jo
Vik R et al, CHEST 2011; 140:1292
DEFINICIÓN
- Terminología debe ser validada prospectivamente para definir mejor el grupo de pacientes
- Consenso con reumatólogos
- ATS ERS TasK Force “An international Working Group on Undifferentiated Forms of CTD-ILD”
Objetivos
1- Definción: qué son las enfermedades intersticiales con rasgos inmunológicos
2- Porqué deben ser tratados con inmunosupresores
Tratamiento
NO HAY TRATAMIENTO EFECTIVO PROBADO
EPI-ETCTRATAMIENTO INMUNOSUPRESO
R
ENFERMEDAD INTERSTICIAL CON
ACTIVIDAD AUTOINMUNE
Similitud con ETC
• Histopatología
• Historia Natural
• Respuesta a tratamiento
Histopatología
•Hallazgos que sugieren ETC oculta:▫NSIP▫Agregados linfoides con centros germinales▫Pleuritis extensa▫Infiltración plasmocitaria prominente▫Colágeno denso perivascular
Histopatología
Song JW et al, CHEST 2009; 136:23
•Diferencias radiológicas y patológicas entre 39NIU-ETC y 69 FPI
•FPI dividida: Ac (+) y Ac (-)
Histopatología
Suda 2010
Similitud con ETC
• Histopatología
• Historia Natural
• Respuesta a tratamiento
“Historia natural” de EPI asociada a ETC
Park JH et al, AJRCCM 2007; 175:705
Tratamiento inmunosupresor
90%
Respuesta al
tratamiento
Historia Natural•Estudios retrospectivos- NII:
•NSIP
•UIP-FPI
TRATAMIENTO RESPUESTA?
TRATAMIENTO?
RESPUESTA?
Historia Natural- NSIP like
Suda T et al, Respir Med 2010; 104:1527
•Análisis retrospectivo de 47 NSIP biopsiadas en población japonesa
•Comparación de sobrevida de 22 NSIP-UCTD con 25 NSIP no UCTD
p=0,009
TratamientoUCTD-NSIP: 77%No UCTD-NSIP: 80%
Sobrevida 5 años:100% UCTD-NSIP58%No UCTD NSIP
• Comparación de 29 pacientes con EPD UCTD con 30 pacientes con FPI (2004-2007)
Historia Natural- NSIP like
Kinder et al, Lung 2010; 188:147
38%
34%
47%
6%
Mejoría: aumento de FVC≥ 5%Estable: cambio FVC ± 5%Empeoría: descenso FVC ≤ 5%
NO SE EVALUÓ EFECTO DEL TRATAMIENTO
Historia Natural –UIP like
Sobrevida 5 años:95%EPD ETC48%FPI52% EPD AI
Vij R et al, CHEST 2011; 140:1292
Vij 2011• 200 pacientes con EPI datos recolectados
prospectivamente: cuestionario + serología• Análisis retrospectivo para búsqueda de AIF-ILD:• 63 AIF-ILD• 58 FPI• 38EPI-ETC• 42 otro dx
Historia Natural UIP- like
Vij R et al, CHEST 2011; 140:1292
Subgrupo FAN ≥1:1280 (17):•13 múltiples sintomas•9 múltiples serologías•10 TAC UIP 6 atipica 1 ambos•Bx: 8UIP, 2 NSIP• 1 no clasifcable
Subgrupo FAN ≥1:1280:50% TRATAMIENTOFAN ≤1:1280:19% TRATAMIENTO
FAN ≥1:1280:
FAN ≤1:1280:
Historia Natural- NSIP-UIP-UCTD101 pacientes con NII biopsiada:• 56 FPI 7UCTD• 45 NSIP 14UCTD
No diferencias en
sobrevida
Corte T et al. Eur Respir Journal 2012; 39:661
Similitudes ETC
Mejor pronóstico que NII
Mayor respuesta a tratamiento
EPI-ETCTRATAMIENTO INMUNOSUPRESO
R
ENFERMEDAD INTERSTICIAL CON
ACTIVIDAD AUTOINMUNE
Tratamiento - EVIDENCIA
• Reporte de casos:Tacrolimus1
Ciclosfosfamida2
• Serie de casos 125 pacientes con EPI-ETC que recibieron Micofenolato 19 ETC pulmón dominante3
1-Okamoto M et al, Internal Med 2013; 52:6052-Lunardi FBW et al, Diag Path 2011; 6:1
3- Fischer A et al, J Rheum 2013; 40: 640
Micofenolato en EPI-ETC
N=19
Tendencia a mejoría significativa en % FVC en pacientes con ETC pulmón dominante
CONCLUSIONES
•Falta de evidencia para guiar decisiones terapéuticas
•Necesario consensuar nomenclatura y criterios para guiar futuras investigaciones
•Mientras tanto….abordaje multidisciplinario y partipación del paciente
Enfermedada pulmonar intersticial asociada a ETC (EPI-
ETC)
ETC pulmón dominanteEPI con componente
autoinmune
Neumonías intersticiales Idiopáticas
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESO
R
TRATAMIENTO ANTIFIBROSANTE
Muchas gracias