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Infecciones respiratorias más comunes: Tratar o no tratar
Juan Bravo AcuñaPediatra
C. S. El Greco, Getafe
Tratar o no tratar… esa es la pregunta
Beneficios vs. riesgos
Beneficios vs. riesgos
Beneficios vs. riesgos
¿De qué infecciones hablamos?
¿De qué estamos hablando?
De ofrecer una guía de actuación personalizadaValorar:
Uso inmediato de antibióticosUso diferido de antibióticos (48-72 h)No utilización de antibióticos
Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory infections
Terapia conservadora expectante o tratamiento antibiótico
en patología de vías respiratoriasJuan Bravo Acuña
PediatraC. S. El Greco
Getafe
¿Dónde buscar información?
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¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE)
A todos:Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicosExplicar la duración habitual del proceso
Duración habitual de los infeccionesOMA 4 días
FAA 1 semana
Catarro 10 días
Rinosinusitis aguda 2 semanas y media
Bronquitis aguda 3 semanas
¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE)
A todos:Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicosExplicar la duración habitual del proceso
Duración habitual de los infeccionesOMA 4 días 7-8 días
FAA 1 semana 2-7 días
Catarro 10 días 2 semanas
Rinosinusitis aguda 2 semanas y media -
Bronquitis aguda 3 semanas 25 días
¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE)
A todos:Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicosExplicar la duración habitual del proceso
Duración habitual de los infeccionesOMA 4 días 7-8 días
FAA 1 semana 2-7 días
Catarro 10 días 2 semanas
Rinosinusitis aguda 2 semanas y media -
Bronquitis aguda 3 semanas 25 días
¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE-2008)
Tratamiento antibiótico inmediato si…Mal estado generalSospecha de complicación grave: mastoiditis, absceso, celulitis, infecciones intracranealesPatología previa: inmunosupresión…
Valorar en:OMA bilateral en niños < 2 añosOMA con otorrea
Faringoamigdalitis aguda con puntuación ≥ 3 en la escala de Centor (alta probabilidad de que sea causada por estreptococo β-hemolítico del grupo A – EBHA)
¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE)
Si se decide no administrar antibióticos:Explicar por qué: escaso beneficio clínico y posibilidad de efectos adversosDar recomendaciones de volver si empeoramiento
Si se decide diferir el uso de antibióticos (72 horas):Lo mismoDar instrucciones de cuándo y cómo usar antibióticos si se han prescrito
¿Qué datos tenemos acerca de la prescripción diferida?
Disminuye el uso de antibióticos (93 vs. 32%)
Duración algo mayor de algunos síntomas (en faringitis y otitis) y menos efectos adversos
Los pacientes están algo menos satisfechos (92 vs. 87%)
Disminuye la creencia en que los antibióticos son necesarios
Puede disminuir el numero de visitas posteriores por síntomas similares
Antibióticos
Bacterial Prevalence and Antimicrobial Prescribing Trends for Acute Respiratory Tract Infections Pediatrics Vol. 134, n.º 3 , 2014
AntibióticosInfección Etiología bacteriana (IC 95 %)
Catarro y bronquitis ----
Otitis media aguda 64.7 % (50.5 -70.7)
FarigoamigdalitisS. pyogenes (SGA)
20.2 % (15.9-25.2)
Sinusitis 78 %
Si los agrupamos 27,4 % (26.5-28.3)
Uso de antibióticos 56.9% (50.8–63.1%)
Antibióticos
Recent Trends in Outpatient Antibiotic Use in Children. Pediatrics Vol. 133, n.º 3 , 2014
Antibióticos dispensados por persona año
3 a 24 meses
2 a 4 años
4 a 6 años
6 a 12 años
12 a 18 años
Distribución de diagnósticos y prescripciones de antibióticos entre 2009–2010
Recent Trends in Outpatient Antibiotic Use in Children. Pediatrics Vol. 133, n.º 3 , 2014
¿De qué infecciones hablamos?
Catarro de vías altas (CVA)Uso de antibióticos en el CVA
y la rinitis aguda purulenta
Catarro de vías altas (CVA)
Antibiótico vs. placebo Resultado RR (IC 95 %)
Catarro 0.95 (0.59-1.55)
Rinitis 0.73 (0.47-1.13)
Efectos adversos (rinitis) 1.46 (1.10-1.94)
Uso de antibióticos en el CVAy la rinitis aguda purulenta
Catarro de vías altas (CVA) ¿El uso de antibióticos en niños pequeños con CVA
previene la otitis o la neumonía?
No… hay pruebas
Catarro de vías altas (CVA)
¿El uso de antibióticos en niños pequeños con CVA previene la otitis o la neumonía?
En niños menores de 5 años (2 a 59 meses)
Antibiótico Infección a prevenir Resultado RR (IC 95 %)Amoxicilina-clavulánico Otitis media aguda 0.7 (0.45-1.1)
Ampicilina Neumonía 1.05 (0.74-1.49)
Otitis media aguda (OMA)
Efecto del uso de antibióticos NNTBNo produce disminución del dolor en el primer día -Disminución del dolor entre los días 2 a 3 20Disminución del dolor entre los días 4 a 7 20
Si < 2 años y OMA bilateral 4Si OMA y otorrea 3
NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar
2013
Otitis media aguda (OMA)
Efecto del uso de antibióticos NNTB o NNTDOtitis contralateral 11Perforación timpánica 33Recurrencia -Complicaciones (mastoiditis) -Timpanometría a las 4-6 sem y a los 3 meses -Vómitos, diarrea o exantema 14
NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiarNNTD: n.º necesario de tratamientos para dañar
2013
Otitis media aguda (OMA)
Uso de antibióticos vs. actitud expectante NNTB o NNTDDolor a los 3-7 días -Perforación timpánica -Recurrencia -Complicaciones (mastoiditis) -Vómitos, diarrea o exantema 9
NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiarNNTD: n.º necesario de tratamientos para dañar
2013
Faringoamigdalitis aguda (FAA)
Efecto del uso de antibióticos RR/NNTBOdinofagia y fiebre (a los 3 días) -/6Odinofagia y fiebre (a los 7 días) -/21Fiebre reumática 0.27 (0.12-0.60)/-Glomerulonefritis postestreptocócica --Complicaciones supuradas
OMA en los 14 días siguientes 0.3 (0.15-0.50)/200 Absceso periamigdalino en los 2 meses siguientes
0.15 (0.05-0.47)/-
RR: riesgo relativo con IC del 95 %NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar
2013
Faringitis: criterios clínicos
Criterios de Centor Criterios de McIsaacFiebre > 38 ºC Fiebre > 38 ºC
Hipertrofia o exudado amigdalar Hipertrofia o exudado amigdalar
Adenopatía anterocervical dolorosa Adenopatía anterocervical dolorosa
Ausencia de tos Ausencia de tos
Edad (años)
3-14: +1
14-44: 0
> 45 años: -1
Criterios de McIsaac
http://www.mdcalc.com/modified-centor-score-for-strep-pharyngitis/
Criterios de McIsaac
http://www.mdcalc.com/modified-centor-score-for-strep-pharyngitis/
Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la FAA (2011)
Actitud según resultados McIsaac Puntuación Probabilidad de EBHGA Actitud
0-1 puntos 2-6% No estudio microbiológicoNo tratamiento
2-3 puntos 10-28% Estudio microbiológicoTratamiento si positivo
4-5 puntos 38-64%
Estudio microbiológicoTratamiento antibiótico (si se tomó cultivo, esperar resultado)
Criterios de McIsaac
Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la FAA
TRDA
http://aepap.org/sites/default/files/gpi_utilidad_trda_estreptoccico.pdf
TRDA
Rapid Diagnostic Test for Group A Streptococcal Pharyngitis: A MetanalysisPediatrics Vol. 134, n.º 2 , 2014
TRDA
Rapid Diagnostic Test for Group A Streptococcal Pharyngitis: A MetanalysisPediatrics Vol. 134, n.º 2 , 2014
IC 95 %
Estudios Sensibilidad Especificidad 48 86 % (IC 95 % 83-88) 95 % (IC 95 % 94-97)
Tratar o no tratar… esa es la pregunta
Diagnóstico adecuado
Valorar tratamiento antibiótico inmediato, diferido o no tratar
Informar a los padres de los beneficios vs. riesgos y dar pautas de actuación
Es un arte de no poca importancia administrar medicamentos de
manera adecuada, pero es un arte de más difícil adquisición saber
cuándo suspenderloso cuándo omitirlos
Philippe Pinel, 1745-1826