Download - Infecciones del tracto respiratorio inferior
INTRODUCCION
Las IRAs constituyen las
enfermedades infecciosas más
frecuentes del ser humano.
Las IRAs bajas continúan siendo
la tercera causa de mortalidad
infantil y la segunda causa de
demanda de atención hospitalaria.
Síndrome originado por un gran número
de agentes virales que se caracteriza por
edema subglótico.
Triada Clásica: Estridor Laríngeo, Tos
Traqueal y Disfonía.
Afecta con mayor frecuencia al grupo
de edad comprendido entre 6 meses y
3 años.
Pico de incidencia a los dos años.
No hay predominio de sexo
Afecta principalmente a niños
eutróficos e incluso superior al normal.
Se presenta más frecuentemente en
otoño e invierno
Epidemiologia
ETIOLOGÍA
Virus Parainfluenza tipos 1, 2 y 3 son los
principales agentes causales.
Virus Sincitial Respiratorio
Influenza A y B
Adenovirus.
FISIOPATOGENIA
Edema Subglótico importante (se sabe que 1mm. de edema puede disminuir el diámetrode la subglotis hasta un 65%).
Moco poco espeso que evoluciona a exudadofibrinoso adherente.
Obstrucción variable de la Laringe, Tráquea yBronquios.
Incubación 2 - 6 días, Contagiosidad 2semanas
CUADRO CLÍNICO
Rinofaringitis
Coriza
Fiebre generalmente menor de 39 C
Tos seca
Irritabilidad con poca o nula afección del estadogeneral
24 a 72 horas después aparece disfonía.
CUADRO CLÍNICO
La tos se hace "crupal" (traqueal, perruna o de
foca) y se presentan en forma gradual estridor
inspiratorio creciente (estridor laríngeo)
En la exploración física son evidentes:
La disfonía
El estridor laríngeo que en ocasiones es audible
a distancia
La disminución del murmullo vesicular y
datos de dificultad respiratoria de intensidad
variable.
CUADRO CLÍNICO
Forbes describe la progresión del cuadro clínicode la siguiente manera: Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor
inspiratorio al molestar al paciente.
Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participaciónde músculos accesorios de la respiración conretracción de costillas inferiores y de tejidos blandosdel cuello.
Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud,ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.
Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente,paro respiratorio.
Estridor:
• No hay 0 pts.
• Al esfuerzo 1 pto.
• En reposo 2 pts.
Retracciones:
No hay 0 pts.
Inter y Subcost 1 pto.
Supraester y Xifo 2 pts.
Nivel del Conciencia:
Normal 0 pts.
Excitado 1 pto.
Letárgico 2 pts.
Coloración:
Normal 0 pts.
Cianosis 1 pto.
Cianosis con O2 40% 2 pts.
Murmullo Respiratorio:
Normal 0 pts.
Leve Disminución 1 pto.
Disminución Notable 2 pts.
DIAGNÓSTICO
1. Clínico.
2. Paraclínico.1. Biometría hemática. Generalmente está normal o
presenta leve linfocitosis.
2. Radiografía lateral de cuello. Con frecuencia muestrasobredistensión de hipofaringe y estrechamiento de lacolumna aérea de la laringe y la tráquea cervical.
3. Radiografía posteroanterior de tórax. Ésta puedemostrar estrechamiento de la luz traqueal en la regiónsubglótica.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL Epiglotitis aguda.
Aspiración de cuerpo extraño.
Absceso retrofaríngeo.
CROUP espasmódico.
CROUP diftérico.
Papilomatosis Laríngea.
Edema angioneurotico
Laringomalacia.
TRATAMIENTO
El tratamiento se debe individualizar en
cada caso de acuerdo con la intensidad
de las manifestaciones de dificultad
respiratoria.
Medidas generales: Reposo, ambiente
tranquilo, control de la temperatura,
hidratación adecuada y posición.
TRATAMIENTO
Permeabilidad de la vía aérea: Epinefrina racémica.
Traqueostomía o intubación endotraqueal
Esteroides. Su utilidad aún es discutible, sinembargo, el uso de una sola dosis IM o IV deHidrocortisona 100 mg o dexametasona a dosisde 0.3 mg/kg ha mostrado disminución de lossíntomas.
Caso Clínico
Edad: 2 meses
2 días coriza, fiebre y tos productiva.
Alimentándose al pecho con dificultad
Al exploración física:
Hidratado, rosado, leve aleteo nasal
FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t rectal 38.2 C
Faringe congestiva
Retracción subcostal ++
Sibilancias bilaterales
Hígado 3 cm BRC. Se palpa polo inferior del bazo.
Definición
El primer episodio de sibilancias asociado
a evidencia clínica de infección viral y de
obstrucción (aumento de volumen torácico,
hiperresonancia, espiración prolongada) en
un niño menor de dos años.
Es una inflamación difusa y aguda de las
vías aéreas inferiores, de naturaleza
infecciosa, expresada clínicamente por
obstrucción de la vía aérea pequeña.
Epidemiologia Infección respiratoria baja mas relevante en el
menor de 1 año.
Aparición epidémica en Invierno y principios de
Primavera.
Afecta principalmente a los niños entre 6 y 12
meses.
Predomina en varones y en niños que asisten a
guarderías.
Muestra mayor gravedad en los prematuros.
Incubación 4 días y Contagiosidad 5 a 12 días.
Etiología
VSR Virus RNA de cadena sencilla,
Familia Paramixoviridae
Transmisión:
•Partículas de saliva
contaminada y fómites
•Contagio intrafamiliar
guarderías y hospitalario
Período de incubación:
2-8 días (promedio 4 días)
Factores de Riesgo
Bajo Riesgo Alto Riesgo
• Exposición a entornos contagiosos.
• Pacientes que vivan en zonas urbanas.
• Pacientes menores de 6 meses de edad.
• Pacientes que reciben lactancia artificial y
no lactancia materna.
• Bajo nivel socioeconómico
• Niños que vivan en viviendas desfavorables
como desprotegidas del frío y con presencia de
polvo
• Padres o familiares fumadores.
• Niños que presenten una patología neonatal.
• Prematurez.
• Displasia broncopulmonar.
• Enfermedad Cardiaca congénita.
• Pacientes que reciban quimioterapia.
• Pacientes con inmunodeficiencias.
• Pacientes trasplantados.
• Patología crónica como la fibrosis Quística.
• Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en
caso de exposición al ambiente del hospital
Fisiopatología
Virus coloniza el epitelio del tracto resp.
Necrosis y destruccionepitelial y de las cilias.
Respuesta inflamatoria.
Infiltracion Neu y Linf
Obstruccion de bronquiolos
Areas de atrapamiento de aire.
Areas de colapso alveolar.
Aumenta la produccion de moco
Edema de la submucosa.
Trastorno de ventilacionperfusion.
HIPOXEMIA.
Mecanica resp alterada
Volumenes pulmonares y CRF elevados.
Compliance pulmonar disminuida
+ aumento de resistencia en VA ---------- aumento en el trabajo respiratorio + sibilancias
Fisiopatología de la obstrucción
bronquial aguda en el lactante
Vía aérea obstruida
Edema submucoso
Broncoconstricción
Pérdida de células
ciliadas
Desechos
mucosos y
necróticos
Vía aérea normal
Glándula mucosa
Músculo liso
Células epiteliales
Lumen despejado
Cuadro Clinico
Síntomas
1. Rinorrea mucohialina
2. Congestion de vias respiratorias tos seca que se
vuelve humeda.
3. Signos de dificultad respiratoria: retracciones,
tiraje y taquipnea
4. Hiporexia, adinamia
Signos
Ruidos respiratorios con respiración prolongada
Sibilancias, Crépitos
Diámetro torácico AP aumentado e Hiperresonancia
Retracciones intercostales y subcostales
Cianosis Saturación de Oxígeno baja
Polipnea
Distensión abdominal y Hepato-esplenomegalia
relativas.
•Febrículas
•Irritabilidad
•Rechazo de la
alimentación
•Apnea central
Criterios Diagnósticos
Cuadro Clínico
Rx tórax: Dg diferencial- complicaciones
Oximetría de pulso
Biometría Hemática suele ser normal .
Diagnósticos Diferenciales
•Asma, especialmente en aquellos niños mayores de
6 meses y con antecedentes familiares y/o
personales de atopia, valorar episodios previos
•Neumonía
•Cuerpo extraño
•Enfermedad pulmonar congénita
•Fibrosis quística
•Enfisema lobar
AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN
Niños que no cumplan criterios de
hospitalización
Todos aquellos niños que después de su
manejo inicial intrahospitalario y
estabilización
completa de su estado general, ausencia
de dificultad respiratoria, garantía de la
vía oral,
adecuada oxigenación con mínimo
requerimiento de oxigeno suplementario,
adecuado
cuidado en casa y garantía de control
ambulatorio.
Paciente de cualquier edad con Polipnea
• Edad menor de 6 meses con rechazo
parcial o total a la vía oral.
• Saturación de oxigeno menor de 92%
• Historia de apnea o cianosis
• Niño de cualquier edad con algún grado
de deshidratación
• Paciente menor de 2 meses
• Lactantes con condiciones de alto
riesgo
• Pacientes con alteración del estado de
conciencia.
Plan de manejo
Oxígeno
Salbutamol según mejoría de la prueba
Hidratación según tolerancia
Epinefrina Racemica, HELIOX ????
No esta recomendado:
Antihistamínicos – Descongestionantes-
Vasoconstrictores nasales- Esteroides- SS
hipertónica nebulizada
Se valorara el estado de gravedad, factores de riesgo
y estado general, estado de hidratación y tolerancia a la vía oral,
el trabajo respiratorio, la saturación de oxigeno.
Criterios de egreso
SatO2 > 92% con aire ambiental.
Temperatura < 37.8 ºC.
Buena tolerancia oral
FR apropiada para la edad
Continuidad en los tratamientos
Cuidados necesarios en hogar
Plan de manejo ambulatorioMedidas generales:
Aislamiento,
Hidratación oral adecuada
Medidas antitérmicas (acetaminofen)
Mantener la lactancia materna
Mantener limpias las fosas nasales y libre de secreciones
Posición semi sentada ambiente tranquilo
Evitar irritantes como el humo
Lavados de utensilios como juguetes y vasijas del bebé
Lavado constante de las manos
Vigilar la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y coloración
de la piel
Oxígeno suplementario si es necesario
Continuar medicación iniciada (salbutamol)
Cita de control entre 3 y 7 dias
Complicaciones
Lactantes menores de tres meses
presentan Apneas.
Bronconeumonías.
Falla respiratoria y ventilación
mecánica.
Enfisema
Insuficiencia cardíaca derecha.
Hipertensión pulmonar.
Indice clínico de riesgo de asma
Criterio mayor Hospitalización por
Bronquilitis.
Mas de 3 episodios
de sibilancias en los
6 meses previos
HF de Atopia
Dermatitis Atopica
Criterio menor Rinitis alérgica
Mejoría con broncodilatadores
Varón
Eosinofilia > 5%
Exposición a alérgenos intradomiciliarios
Pronóstico
Enfermedad benigna y autolimitada
Período crítico 2-3 primeros días- tos y
disnea
Recuperación total 12 días
2-5% Requiere
hospitalización
Caso Clínico
5 años
Tos, fiebre (tº39ºC)
Dolor abdominal
Examen:
Decaído
Febril
Sd de condensación en base derecha
Enfermedad inflamatoria del
parénquima pulmonar
generalmente de causa
infecciosa que afecta la unidad
de intercambio gaseoso
caracterizada por consolidación
alveolar debida a la presencia
de microorganismos patógenos.
Aparece en aquellos que no
han sido hospitalizados en los
últimos 7 días o bien que
aparece en las primeras 48
horas tras el ingreso
Epidemiologia
En México la neumonía se encuentra entrelas primeras diez causas de mortalidad enniños menores de cinco años y para 1993representó la tercera causa de muerte infantilcon 6108 defunciones con una tasa de215.1/100 000 nacidos vivos.
ETIOLOGIA
• Edad como predictor de la etiología
•50% Viral
•30% Bacteriana
•20 % Mixta o Atipica
VRS – Neumococo
•30-60% de los casos no se puede
llegar a un diagnóstico etiológico.
Etiología según edad de presentaciónEdad
Recién Nacidos
Bacterias
Strep.gr B++++
E.Coli++++
Gram(-)++
Staph Aureus++
Neumococo+
Virus
VRS+
Herpes Simple+
CMV+
Enterovirus+
Infrecuente
Listeria Monocyt+
1 - 3 meses Chlamidia T+
Neumococo++
Bordetella Pertussis
Hib
VRS++
AD +
PI +
CMV+
Ureaplasma Ureolyt
Pn Carinii
4 ms a 5 años Neumococo+++
Hib+
Staph Aureus+++
Mycoplasma Pn+
VRS++++
PI+++
Influenza++
ADV++
TBC
B Pertussis
CMV
Pn Carinii
Etiología según edad de presentación
Edad
5 a 10 años
Bacterias
Mycoplasma Pn++
Neumococo+++
Chlamydia Pn+
Staph Aureus+
Strept beta hem A+
Virus
Influenza++
ADV+
PI+
VRS+
Infrecuente
Mycobacterias
> 10 años Mycoplasma ++++
Neumococo++++
Staph Aureus+
Strep grupo A+
Chlamidia Pn+
Influenza+ Otros virus
respiratorios
Mycobacterias
Legionella
Clasificación
Intraalveolar:
Lobar o Segmentaria.
Bronconeumonía.
Neumonía de Focos Múltiples.
Intersticial
FISIOPATOLOGIA
Descendente
Hemática
Aspiración
Alteraciones
A-F-I
Exudados
inflamatorios
en espacio
alveolar
Obstrucción
bronquial
Alt V/Q
Distensibilida
d
HIPOXEMIA
TRABAJO
RESPIRATORIO
FACTORES DE RIESGO • Prematuridad
• Ausencia de lactancia materna
• Bajo nivel socioeconómico
• Malnutrición
• Asistencia a guarderías
• Hacinamiento
• Enfermedades subyacentes
• Utilización previa de AB
• Exposición a humo
• Déficit de vit A, hierro, zinc y vit D
CLÍNICAFiebre > 38.5 aparicion brusca
Escalofríos
Tos (habitualmente productiva)
Polipnea
Taquicardia
•En niños pequeños y lactantes:
Aleteo nasal
Tiraje subcostal
Dolor Abdominal
Meningismo
Crepitantes finos (al inicio)
•Durante la progresión lobar:
Matidez a la percusión
Frémito vocal
Soplo tubárico
Disminución de la expansión torácica en lado afectado
DIAGNÓSTICO
S
O
S
P
E
C
H
A
C
L
Í
N
I
C
A
POLIPNEA
FIEBRE
DIFICULTAD PARA
RESPIRAR
Tirajes subcostales
Aleteo Nasal
Otros labs
Biometría Hemática
PCR
Oximetría de pulso
Microbiológicos: 30% de dg etiológico
(hemocultivo)
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Menor de 6 meses
Cumplir criterios de gravedad
Enfermedades subyacentes : neumopatía,
cardiopatía, inmunosupresión, desnutrición
Complicaciones pulmonares: empiema,
neumatocele, absceso, neumotórax
Marcada dificultad respiratoria
Intolerancia a la vía oral
TRATAMIENTO
M
E
D
I
D
A
S
G
E
N
E
R
A
L
E
S
Reposo
Manejo antipirético
Acetaminofen 10-15mg/kg/dosis cada 6
horas
Reposición líquidos y
electrolitos
Oxigenoterapia sat02 <92%
Medidas generales + AB
Amoxicilina 75-100mg/kg/dia cada 8
horas
Revalorar en 24-48 horas
TRATAMIENTO AMBULATORIO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Medidas generales + AB (iv)A
N
T
I
B
I
O
T
I
C
O
1 MES DE VIDA
Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas IV
+
Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia cada 8 horas IV
Ó
Amikacina 15-30mg/kg/dia ada 8 horas IV
1 MES – 3 MESES
MAYOR A 3 MESES
Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas
+
Cefotaxima 100mg/kg/día cada 8 horas IV
Ó
Ceftriaxona 100mg/kg/dia cada 24 horas IM
Ó
Amoxicilina/Clavulónico 50-100/10mg/kg/dia cada 8 horas IV
Criterios de Egreso
Tener un adecuado control del proceso inflamatorio-
infeccioso y estar respondiendo adecuadamente a
La terapia antimicrobiana instaurada (si se administró).
No tener aumento del trabajo respiratorio.
Haber mejoría de la disparidad ventilación-perfusión,
aún cuando puede todavía requerir dosis bajas de
oxígeno suplementario (menos de 0.5 L/min).
No haber signos de respuesta inflamatoria sistémica.
Aceptar la vía oral y estar adecuadamente hidratado.
Haberse descartado o manejado adecuadamente
complicaciones.
Seguimiento
El seguimiento debe ser
realizado entre las 24 a 72
horas después del
diagnóstico.
La reevaluación es
necesaria en niños que
persistan con síntomas o
fiebre después de las 48
horas del diagnóstico.
Clínico y no paraclínico.