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OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR
El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia
Vol 22, nº5. 2014
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Sumario
• Introducción• Opioides nuevos y no tan nuevos.
Lugar en terapéutica• Beneficios y riesgos del tratamiento
a largo plazo con opioides• Rotación de opioides• Ideas clave
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Introducción (I)• La OMS considera que el consumo de analgésicos
opioides en un país es un indicador adecuado de la forma en que se trata el dolor
• Consumo aumentado en las últimas décadas debido, entre otros factores, a la mayor sensibilización de los profesionales sanitarios frente al problema del dolor, la creación de unidades de cuidados paliativos y la eliminación de trabas administrativas
• Progresiva aparición en el mercado de nuevos opioides• Creciente utilización de opioides en el dolor crónico no
oncológico (DCNO)• Gran presión comercial
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Introducción (II)
• Riesgo de mal uso y abuso. • ¿epidemia de opioides?: en EEUU las muertes por
sobredosis de opioides se han cuadruplicado desde 1999 a 2010 (de 4.030 a 16.651)
• En la CAPV: de 2,9 DHD en 2003 a 10,3 DHD en 2013• Vía más utilizada: transdérmica• Dentro de la vía oral: aumento del consumo que se debe
principalmente a la prescripción de los más nuevos del grupo
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Introducción (III)
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Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (I)
• Morfina
– Opioide mayor de referencia– Múltiples formulaciones– Menor precio– Consumo estabilizado
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Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (II)
• Oxicodona – No presenta mejor balance beneficio/riesgo que la morfina– Mayor potencial de abuso que morfina– Posibilidad de síndrome de abstinencia más intensos al
cambiar de opioide o reducir la dosis– Se metaboliza por CYP3A4: ajustes de dosis en caso de
interacciones con inhibidores de este isoenzima (macrólidos, antifúngicos azoles,…)
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Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (III)
• Oxicodona/naloxona – Desarrollada con el fin de disminuir el estreñimiento asociado a
opioides, por el efecto antagonista de la naloxona en los receptores opioides intestinales. No existen estudios comparativos frente a morfina asociada a laxantes profilácticos
– En ninguno de los estudios para valorar su eficacia se logró prescindir del laxante de rescate en una proporción reseñable de pacientes
– Dosis diaria máxima de 80 mg/40 mg, debido a que la naloxona en dosis mayores podría reducir la analgesia y precipitar un síndrome de abstinencia. Su uso debe limitarse a pacientes que necesiten dosis bajas o moderadas de oxicodona
– No presenta ventajas claras: no evita totalmente el uso de laxantes, y precio más elevado que morfina y oxicodona
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Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (IV)
• Hidromorfona – Opioide de alta potencia y mayor riesgo de abuso que la
morfina – Coste muy superior– No se dispone de formas de liberación rápida: inconveniente
para inicios de tratamiento y analgesia de rescate– Menos metabolitos activos que morfina: posible ventaja en IR
grave
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Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (V)
• Tapentadol– Químicamente similar a tramadol, mecanismo de acción
mixto: agonista de los receptores μ-opioides e inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Sólo disponible en formas retard
– No se han establecido las dosis equipotentes frente a otros opiodes
– Eficacia comparada en dolor crónico: datos insuficientes– Efectos adversos similares a otros opioides– Las evaluaciones independientes concluyen que no representa
un avance terapéutico
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Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VI)
• Fentanilo transdérmico– En algunos estudios, analgesia equivalente y menor incidencia
de estreñimiento que morfina, pero evidencia de baja calidad– Discrepancias entre las distintas GPC: en algunas se
recomienda como una de las opciones de primera línea; en otras sólo como alternativa a opioides orales en caso de dificultad para la deglución
– No utilizar en dolor inestable. Se recomienda sólo en pacientes que hayan demostrado tolerancia a los opioides previamente
– No se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida
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Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VII)
• Fentanilo transdérmico (cont.)– Importante informar al paciente sobre correcta aplicación y
riesgos de sobredosis por aumento de temperatura– Nota informativa de la AEMPS sobre riesgos de exposición
accidental http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_07-2014-fentanilo.pdf
• Fentanilo transmucosa– Vía transmucosa (oral o nasal), útil en dolor irruptivo
oncológico. – Las dos presentaciones para pulverización nasal disponibles NO
SON intercambiables: alerta AEPMS http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/2013/docs/NI-MUH_03-2013-pecfent-instanyl.pdf
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Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VIII)
• Buprenorfina transdérmica– Propiedades agonistas y antagonistas; puede precipitar
síndrome de abstinencia en pacientes dependientes a otros opioides
– Tiene techo terapéutico. La depresión respiratoria no puede ser totalmente descartada
– No necesita receta de estupefacientes– Evidencia de eficacia relativamente débil– Es otra opción más en el tratamiento del dolor
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Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (I)
• En formas severas de dolor agudo y dolor oncológico: papel de los opioides claramente establecido
• En DCNO: uso controvertido– Evidencia muy limitada de eficacia y seguridad más allá de 6 meses– Muy frecuentes abandonos en los ensayos (20-80%)– Riesgo de dependencia en más de 1/3 de pacientes con dolor crónico– Riesgo de adicción (cifras que oscilan entre un 0% y un 50%)– Sobredosis: los pacientes con dosis > 100 mg de morfina/día o
equivalente tienen un riesgo aprox 9 veces mayor que los que reciben 20 mg/día
En general, el uso de opioides en DCNO solo se recomienda en pacientes que no responden a otros tratamientos analgésicos
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Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (II)
• Recomendaciones para uso adecuado de opioides en DCNO– Ver INFAC 2008– Evaluación clínica exhaustiva del paciente– Herramientas para valorar riesgo de adicción (p.ej. Opioid Risk Tool)– Educación al paciente y familiares– Prescripción prudente, con escalada de dosis– Monitorización frecuente de efectividad, efectos adversos, posible
uso abusivo– Plantear objetivos realistas: mejoría funcional o reducción de la
intensidad del dolor del 30%
• Herramientas de apoyo a la prescripción de opioides: National Pain Center- Universidad McMaster-Canadá
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Disminución o interrupción de opioides en DCNO
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Disminución o interrupción de opioides en DCNO (II)
Cómo suspender el opioide
•Suspensión gradual: entre dos semanas y cuatro meses•No más del 10% de la dosis total cada 1-2 semanas•Una vez alcanzado 1/3 de la dosis inicial, disminuir un 5% cada 2-4 semanas•Evitar sedantes o hipnóticos, especialmente benzodiazepinas, durante la suspensión gradual y considerar el uso pautado de otros analgésicos
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Rotación de opioides (I)
• Cambio de opioide o vía de administración cuando con el opioide inicial no se consigue una analgesia adecuada o hay efectos adversos problemáticos. Estrategia habitual en dolor oncológico
• Basada en la observación de que la respuesta individual puede variar de un opioide a otro
• Recomendada en la mayoría de GPC, a pesar de que la evidencia de su efectividad es muy limitada
• Discrepancias en las recomendaciones acerca de cómo llevarla a cabo:– Calcular dosis equianalgésicas del nuevo opioide e iniciar con dosis disminuidas un
25-50%– Ir disminuyendo la dosis del oipioide inicial mientras se titula la dosis del nuevo,
simultáneamente
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Rotación de opioides (II)
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Rotación de opioides (III)
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Ideas clave (I)
El tratamiento con opioides mayores en DCNO sigue siendo controvertido. Puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo y no responde a otras terapias razonables
No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor
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Ideas clave (II)
Los pacientes que reciben dosis mayores de 100 mg de morfina o equivalente al día tienen mayor riesgo de sobredosis
Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del DCNO, se debe reevaluar periódicamente su efectividad, y considerar la retirada gradual
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Para mas información y bibliografía…
• INFAC VOL 22 Nº5
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