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DR. ARTURO MELGAR PLIEGO R1 DE MEDICINA INTERNA
Hipocalcemia 27 de Enero del 2015
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Hipocalcemia
Objetivos de la Platica
Recordar las Definición de hipocalcemia
Recordar la Fisiología del calcio
Comprender la Síntesis, Transporte y Metabolismo calcio
Conocer su adecuada Interpretación en la practica clínica
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• El Calcio: es uno de los iones mas abundantes del organismo
• Junto con el fosforo es el componente principal de huesos y dientes.
• Es necesario para otras funciones vitales como son las trasmisión neuronal, contracción, coagulación, potenciales de membrana, exocitosis y también es un cofactor de enzimas.
Definición:
Hipocalcemia
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• El 50% se encuentra unido a la albumina.
• El 40% se encuentra ionizado
• El 10% esta unido a bicarbonato, fosforo y citrato.
• Su valor normal se encuentra de 8.5 a 10 mg/dl
(4.5 a 5 meq/L ionizado)
Definición:
Hipocalcemia
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• Hipocalcemia se define como niveles de calcio total por debajo de 8.5 mg/dl, previamente debemos confirmar que la albúmina se encuentre en niveles séricos normales, ya que el descenso de 1g/dl de albumina se acompaña de un descenso de 0.8 mg/dl de calcio.
Definición:
Hipocalcemia
Calcio corregido (mg/dL) = (4.0 - Albumina serica [g/dl]) x 0.8 + Ca total (mg/dL),
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Hipocalcemia
• El organismo de un adulto contiene aproximadamente 25 mg de calcio por kilo de peso seco.
• La mayor parte se encuentra en el esqueleto como fosfato, el 2-3% en los tejidos blandos y el 1% en el líquido extracelular
DISTRIBUCIÓN EN EL ORGANISMO
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Hipocalcemia Distribución del calcio en el organismo
(adulto de 70 Kg)
Organo Calcio/gramos
% del total
Hueso
1.300
99
Dientes
7
0,6
Tejidos blandos
7
0,6
Fluido extravascular 0,35
0,06
Plasma
0,35
0,03
Total
1.315
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Hipocalcemia
Homeostasis del calcio
• El principal mecanismo regulador de la calcemia radica en el esqueleto.
• 2 reservas metabólicas
1. Capaz de liberar en minutos Ca fácilmente, en endostio, periostio y canalículos de hueso compacto (osteocítica)
2. Libera Ca de la hidroxiapatita madura de hueso, tarda varias horas (osteoclástica)
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Hipocalcemia
• Alrededor del 99% de calcio corporal se encuentra en el esqueleto.
• Gran actividad metabólica, que depende de un sincicio celular, y a su vez condiciona la remodelación esquelética.
• 300-500 mg de calcio pueden ser recirculados por día.
Calcio en el esqueleto
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Hipocalcemia
Absorción intestinal
• Ingesta de Ca diaria (0.5 a 1 g), entre un 25 y 70% de este calcio se absorbe
• 2 mecanismos de absorción: pasivo (difusión) y activo (ATP-asa y calbindina D) – Regulación por vitamina D (calcitriol) en el trasporte
• Ca en luz intestinal >6.7 mmol transporte difusión pasiva – <6.7 mmol predomina transporte activo (ayuda de 1-25-D3)
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Hipocalcemia
Absorción de Ca
• 90% Intestino delgado
– 60% Íleon – 20% yeyuno – 10% duodeno
• 8% colon
• 2% estomago
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Hipocalcemia
Inhiben absorción de calcio
• Cationes como Na, K, Sl en altas concentraciones
• Hormonas: cortisona y/o glucocorticoides interfieren con D3
• Azucares (lactosa, manosa, xilosa) inhiben transporte intestinal de Ca
• Algunos aminoácidos
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Hipocalcemia
Manejo renal de calcio
• Riñón principal regulador de excreción de Ca – Se filtra de 7 a 10g/día y se excreta 50-400 mg/día
(normal)
• Reabsorción de 96-99% (túbulos renales)
– 65% túbulo proximal
– 25% asa de Henle
– 10% túbulo distal
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Hipocalcemia
Factores de filtración y excreción
• PTH ↓ el coeficiente de ultrafiltración y ↑ reabsorción de Ca
• Calcitonina ↑ excreción urinaria de Ca
• Excreción: hipertiroidismo ↑ e hipotiroidismo ↓
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• Las respuestas compensadoras de la hipocalcemia aguda se dividen en inmediatas y tardías
• Inmediatas: osteólisis osteoclastica y reabsorción tubular de calcio
• Tardías: absorción intestinal y reabsorción esquelética
Fisiopatología
Hipocalcemia
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• La hipocalcemia puede clasificarse según el mecanismo fisiopatológico.
• A) hipocalcemia por reducción del calcio ionizado
• B) hipocalcemia por deficiencia en la acción de la PTH
• C) hipocalcemia por deficiencia de calcitrol
• D) hipocalcemia por hipovitaminosis D
Clasificación:
Hipocalcemia
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Clasificación:
Hipocalcemia
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Clasificación:
Hipocalcemia
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• La hipomagnesemia por debajo de 1mg/dl puede producir hipocalemia.
• La hipomagnesemia estimula a la PTH
• La hipermagnesemia reduce la secreción de hormona PTH
• La hiperfosforemia causa hipocalcemia por formación de complejos con el calcio, los cuales se precipitan en tejidos blandos
Fisiopatología:
Hipocalcemia
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• En paciente transfundidos se presenta hipocalcemia
Hipocalcemia Fisiopatología:
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• El Sindrome de Di Gorge: se caracteriza por ausencia de glándulas paratiriodeas y por lo tanto deficiencia de homona PTH, asociado a displasia timica y malformaciones cardiovasculares
CATCH 22 • Defecto cardiaco
• Facies anormal
• Hipoplasia tímica
• Paladar hendido (cleft)
• Hipocalcemia
• Delecciones en cromosoma 22 q11
Hipocalcemia Fisiopatología:
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• Las formas tardías de hipoparatiroidismos se asocian a enfermedades autoinmunes como insuficiencia suprarrenal , anemia perniciosa o hipotiroidismo.
• También se ha asociado a insuficiencia ovárica, vitíligo, cirrosis, esteatorrea y miastenias grave.
Hipocalcemia Fisiopatología:
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• La causa mas común de hipoparatiroidismo secundario es la extirpación o daño de las glándulas paratiroides tras cirugía tiroidea
• La segunda causa mas común es la irradiación seguida de la afección de las glándulas por infiltración,
Hipocalcemia Fisiopatología:
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• En la pancreatitis, el calcio se deposita en áreas con necrosis grasa, además, la secreción de hormonas paratiroideas se reducen como respuesta ante el estrés y también contribuye a la hipocalcemia. En enfermos críticos hay disminución de hormona paratiroidea.
• El síndrome de hueso hambriento se presenta tras la paratiroidectomia, la insuficiencia renal crónica produce resistencia parcial a las acciones de la hormona paratiroidea, causando hipocalcemia
Hipocalcemia Fisiopatología:
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Hipocalcemia
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Hipocalcemia
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• En las enfermedades del aparato digestivo se favorece el déficit de vitamina D por que se ve afectada su absorción.
• En las nefropatías se dificulta o interrumpe la conversión de la vitamina D a su compuesto activo, lo que produce un déficit de las formas activas de vitamina D
• D3: 7-dehidrocolesterol
• D2: 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol)
• D1: 1,25 dihidro colecalciferol (calcitriol)
Hipocalcemia Fisiopatología:
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Hipocalcemia Fisiopatología:
Cuánta vitamina D necesitamos:
Por encima de 150 ng/ml es tóxica 30-60 ng/ml es óptima 20-29 ng/ml es suficiente 9-19 ng/ml es insuficiente (la carencia causa raquitismo, mayor riesgo de cáncer y fallos en las respuestas antimicrobianas) 2007: Efecto antievejecimiento.
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Hipocalcemia
PTH VITAMINA D CALCITONINA
OSEA Aumenta la resorción ósea (hipercalcemia)
Aumenta la resorción ósea
Inhibe la resorción ósea
RENAL Aumenta la reabsorción de calcio y
Disminuye la reabsorción fosforo (hipofosfatemia)
Aumenta la reabsorción de calcio
y fosforo
Aumenta la Excreción de calcio
y fosforo
DIGESTIVO No directamente, mediado por la vitamina D
Aumenta la absorción de calcio y fosforo Hipercalcemia e hiperfosfatemia
???
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Hiperexcitabilidad neuromuscular
La hipocalcemia aguda se manifiesta por: parestesia,
hiperreflexia,
espasmo carpopedal,
irritabilidad.
Signos de Chvostek,
29% hipocalcemicos (-)
25% Sanos (+)
Signo de Trousseau
6% hipocalcemicos (-)
1-4% Sanos (+)
La hipocalcemia impide que la troponina inhiba la interacción actina miosina, teniendo así contracción continua e incluso tetania.
Hipocalcemia Cuadro Clínico
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Hipocalcemia Cuadro Clínico
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• La hipocalcemia grave se observa opistótonos, tetania y convulsiones
• El electrocardiograma básicamente muestra prolongación de segmento ST, por una prolongación de la fase 2 del potencial de acción.
• La hipocalcemia es la única causa conocida de prolongación del segmento QT, además, la hipocalcemia acorta la duración de la sistole ventricular
Hipocalcemia Cuadro Clínico
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Hipocalcemia
La fase 2"plateau" del Potencial de Acción cardíaco se mantiene por un equilibrio entre el movimiento hacia el interior del Ca2+ (ICa) a través de los canales iónicos para el calcio de tipo L (que se abren cuando el potencial de membrana alcanza -40mV) y el movimiento hacia el exterior del K+ a través de los canales lentos de potasio slow delayed rectifier) La corriente debida al intercambiador sodio-calcio (INa,Ca) y la corriente generada por la bomba Na-K (INa,K) también juegan papeles menores durante la fase 2.
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• Se debe realizar una EKG para Valorar las repercusiones a nivel cardiaco, principalmente alteraciones en el intervalo QT y morfología de la onda T, cabe considerar solicitar nivel de Lipasa, acido valproico y etilenglicol en circunstancias apropiadas.
Hipocalcemia Diagnostico:
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• Se basa en las manifestaciones clínicas, los hallazgos electrocardiográficos
• Y se confirma con los niveles séricos de calcio y/o calcio ionizado.
• La titulación de hormona paratiroidea sirve para identificar hipoparatiroidismo y las de los niveles de fosforo y magnesio pueden aclarar la etiología.
• Y Solicitar niveles de fosforo y magnesio para descartar DHE
Hipocalcemia Diagnostico:
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• Esta orientado a corregir la causa de la hipocalcemia, la reposición del calcio puede hacerse por vía oral o intravenosa dependiendo el caso
• La forma mas empleada es la gluconato de calcio disuelto en suero glucosado al 5%, cada 6 hrs deben hacer determinaciones séricas la infiltración de una solución parenteral que contiene calcio produce necrosis de los tejidos
Hipocalcemia Tratamiento:
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• No debe añadir calcio a soluciones con bicarbonato o fosforo por el fenómeno de precipitación.
• En la hipocalcemia crónica se utiliza el calcio oral con vitamina D
• las tiazidas se indican con el objeto de prevenir la formación de cálculos renales.
• La hipomagnesemia es la única causa que no mejora tras la administración de calcio.
• En la hiperfosfatemia, los antiácidos fijadores de fosfato y la diálisis son la mejor terapéutica.
Hipocalcemia Tratamiento:
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Hipocalcemia • Reposición de Calcio:
• Gluconato de Calcio a al 10% amp. 10ml/ Aporta 90 mg de calcio elemental
Administrar 10-20ml en 5 min (diluir en 50 ml de suero fisiológico) puede repetirse la dosis de ser necesario.
Perfusion:
5 amp de Gluconato de Calcio (500ml) + 500cc de solución glucosado al 5% (concentración final de 1mg de calcio elemental/ml) administrar a un ritmo de 75 -150 ml/h (1-2mg/kg/h durante 4 a 6 horas
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![Page 40: Hipocalcemia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013111/55bef794bb61eb42738b46d2/html5/thumbnails/40.jpg)