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CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA PARA
ATENCIÓNPRIMARIA
.RAFAEL SÁIZ GARCÍA
. C S Calvià
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Antecedentes
• La HBP es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histológico de la glándula prostática, que produce una obstrucción al flujo de salida urinario y se manifiesta por los denominados STUI.
• La nicturia y el chorro miccional débil son los síntomas que más alteran la calidad de vida.
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Antecedentes(II)
• El aumento palpable de la próstata no siempre muestra una síntomatología clínica.
• Solo el 50% manifestaciones clínicas.• Tamaños prostáticos superiores a 20-30 gramos
se consideran indicativos de aumento de tamaño prostático.
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Antecedentes(III)
• Enfermedad urológica más frecuente en el
varón.• Primera causa de consulta ambulatoria al
especialista.• Tumor benigno más frecuente en el varón
mayor de 50 años.• Segunda causa de intervención quirúrgica.
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Prevalencia
• OMS: 11,8 %
# 0,75% en varones de 40 a 50 años.
# 30% en aquellos mayores de 70 años.• Prevalencia histológica:
# 8% en la década de los 40 años.
# 50% en la década de los 50 años.
# 88% en la década de los 90 años.
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Factores de riesgo
• La edad.• Estado hormonal del paciente.• Testosterona → dihidrotestosterona a
través de la enzima 5-αreductasa.• La DHT metabolito activador del crecimiento
prostático.• Los inhibidores de la 5-αreductasa disminuyen
los niveles de DHT de la próstata y el volumen.
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Diagnostico diferencial
• Anamnesis que incluya el índice de síntomas prostáticos(IPSS)
• Exploración física con tacto rectal.
• Analítica de orina y bioquímica sanguínea
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Anamnesis
• Valorar alteraciones potencialmente graves:
hematuria (macro y micro), dolor, fiebre,
retención de orina, anuria o alteración de la
función renal.• Antecedentes familiares de enfermedad
prostática.
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Anamnesis(II)
• Presencia de enfermedades que puedan
causar STUI: diabetes, IC, enfermedades neurológicas(Parkinson, esclerosis
múltiple)antecedentes de ETS,enfermedad vesical, orquitis, enfermedad rectal.
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Anamnesis(III)
• Tratamientos concomitantes:
# Diuréticos: : la frecuencia miccional.
# Antagonistas del calcio: ↓ la contractilidad
vesical.
# Antidepresivos tricíclicos: : el tono prostático.
# Antihistamínicos de primera generación: la contractilidad vesical.
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Anamnesis(IV)
• Cuadro clínico de los STUI: se deberá
valorar tiempo de evolución, los síntomas y
la gravedad.
T
Síntomas irritativos * Síntomas obstructivosPolaquiuria Dificultad inicialNicturia Chorro débil/lentoUrgencia miccional Goteo posmiccionalIncontinencia de urgencia
Micción intermitenteDolor suprapúbico Vaciado incompleto
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Anamnesis(V)
• Para valoración de la intensidad de losSTUI la mayoría de las sociedadesrecomiendan el IPSS(nivel evidencia III,grado recomendación B).
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IPSSVARIABLES:
Cuatro
Obstructivas
y
Tres
Irritativas
de 0 – 5
Puntuación:
0 – 35
CALIDAD de VIDA
0 – 6
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( )IPSS II
• La suma de la puntuación de cada pregunta
determina la gravedad del cuadro:
# Leve: < 8 puntos
# Moderada: 8-19 puntos
# Grave: > 20 puntos• Una mejoría de 3 unidades respecto a la
puntuación basal, umbral mínimo de mejoría
clínica.
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IPSS(III)
• La puntuación de la pregunta 8 índica el
deterioro de la calidad de vida, > de 4:
afectación significativa.• Ayuda valorar la necesidad de tratamiento
y a monotorizar la evolución de la intensidad
de los síntomas durante el seguimiento.
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Exploración física
• Exploración general: edemas, fiebre, ITU,
PPRB.
• Exploración abdominal: masas y globo vesical.
• Exploración del escroto: datos inflamatorios,
varicocele, hidrocele, masas induradas.
• Tacto rectal: mucosa rectal, tono del esfínter
anal, sensibilidad, tamaño, consistencia,
límites, movilidad.
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Analítica de orina y sangre
• Tira reactiva, la presencia de sangre debe
confirmarse con un E y S.• E y S: descartar ITU y hematuria.• Glucemia con el fin de descartar diabetes.• Creatinina plasmática.• PSA: organoespecífico. No se recomienda
su uso aislado para cribaje de CaP.
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PSA
PSA> 10 ng/ml Biopsia guiada por ecografía
PSA 4 - 10 ng/ml PSA libre/total
↑ de PSA 0,75 ng/ml al año Biopsia
Inhibidores de la 5-αreductasa X 2 la cifra de PSA
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PSA(II)
Se recomienda valorar los niveles PSA:
# > 50 años que consulten por STUI.
# > 45 años con AF primer grado de CaP.
# > 40 años con 2 ó más AF de primer grado de CaP.
# > 45 años de raza negra.
# > 70 o esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda Dx precoz.
# > 50 años y asintomáticos: controvertida.
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Pruebas complementarias: ecografía abdominal
• Se valora:
# Tamaño prostático.
# Residuo postmiccional. >100 – 200 ml.
# Vías urinarias.
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Eco abdominal(II)
• Se solicitará:
# Antecedentes de litiasis renal.
# Microhematuria i macrohematuria.
# Globo vesical.
# Sospecha de obstrucción y/o valores de Cr plasmática
elevados.
# Sintomatología severa.
# Pacientes con antecedentes de trauma espinal,
neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.
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: Pruebas complementarias ecografía transrectal
• Sospecha de malignidad (cifras alteradas de PSA o tacto rectal positivo) para la realización de biopsias ecodirigidas.
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Tratamiento de la HBP
• Vigilancia expectante: revisiones periódicas
cambios en el estilo de vida (evitar el
sedentarismo, restricción de líquidos por
la noche, restricción del consumo de café,
alcohol y fármacos que actuan sobre la
fibra muscular lisa, modificar habitos
miccionales.
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Tratamiento farmacológico
• Agentes fitoterapéuticos (extractos de
plantas)• No recomendados como tratamientos de
primera elección de la HBP(EAU 2004).• Serenoa repens la más fiable, 160 mg/ 12h,
permixón®
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Bloqueadores alfaadrenérgicos
• Actúan sobre el aspecto sintomático de la
HBP, no efecto sobre el volumen prostático
ni previenen su crecimiento.
• Pueden mejorar la sintomatología en 4-6 ptos del
IPSS.
• Los receptores tipo α-tipo 1 se encuentran:
el cuello vesical, el trígono, la uretra prostática y la
próstata.
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Bloqueadores alfaadrenérgicos(II)
• Subtipos de receptores α-1: A, B, D y L.• Próstata predomina subtipo α-1A.
• No se debería recomendar el tto. único con
bloqueadores α de la HTA.
Bloqueadores α-1 y α-2 Fentolamina, fenoxibenzaminaBloqueadores selectivos α-1 Doxazosina, prazosina, terazosinaBloqueadores selectivos
α-1AAlfuzosina y tamsulosina
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Inhibidores de la 5-α-reductasa
• El contenido de DHT en la próstata se
encuentra aumentado entre 3-4 veces en los
pacientes con HBP.
• Disminuyen el tamaño prostático en un 20 a
30%, reducen a la mitad los niveles de PSA.
No se alteran los niveles de PSA libre.
• Beneficio terapéutico a partir de los 3-6 meses
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Inhibidores de la 5-α-reductasa(II)
• Finasterida: inhibidor de la isoenzima tipo
2, reduce en un 70% los valores de DHT,
mejora los síntomas y reduce el riego de
RAO y de cirugía.
• Dutasterida: inhibidor de las isoenzimas 1 y 2,
reduce el nivel de DHT en un 90%, mejora los
síntomas, disminuye riesgo de RAO en un
57% y el riego de cirugía en un 48%.
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Inhibidores de la 5-α-reductasa(III)
• Efectos secundarios más frecuentes son
principalmente en la esfera sexual debidos
al bloqueo hormonal que realizan:
Disfunción erectil 5-7%Disminución de la líbido 3%Reducción del volumen eyaculatorio o trastonos en la eyaculación
1,5-2%
ginecomastia 1,3-3%
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Tratamiento combinado
• En aquellos pacientes que se presentan con
STUI moderados o severo, crecimiento
prostático demostrable y cifras de
PSA > 1,5 ng/ml, por ser todos ellos factores
pronósticos de enfermedad progresiva.
• Evidencias estudio CombAT: tratamiento
combinado de dutasterida y tamsulosina en
pacientes con IPSS moderado, volumen
prostático grande al TR y PSA> de 1,5 ng/ml.
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Tratamiento quirúrgico
• ITUP: de elección en próstatas de volumen
inferior a 30 cc y sin lóbulo medio.
• RTUP: indicada en próstatas de 30 a 80 cc.
Método más utilizado el 90% de los
pacientes se encuentra en este rango de
volumen prostático.
• Protastectomía o adenectomía abierta: de
elección en próstatas con un volumen > 60-80 cc.
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Tratamiento quirúrgico(II)
• Tras la cirugía: mejora del flujo máximo en
más de 10ml/s y de la síntomatología en
15 a 20 puntos del IPSS.
• Riesgos:
# Eyaculación retrógrada
# Contractura del cuello vesical o estenosis
uretral
# Incontinencia urinaria
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Técnicas quirúrgicas alternativas
• Electrovaporización transuretral: pacientes
de alto riesgo y próstata de pequeño tamaño.
• Resección próstática con energía láser:
pacientes de alto riesgo que requieren un
tratamiento poco invasivo en próstatas de
pequeño a moderado volumen.
• Enucleación con láser de holmio: próstatas de
moderado o gran tamaño.
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Recomendacionesterapéuticas
• El tratamiento farmacológico está indicado:
en pacientes con IPSS de 8 – 20, que nopresentan una indicación absoluta decirugía y que no cumplen criterios dederivación al urólogo.
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Anamnesis(IV)
• Cuadro clínico de los STUI
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Recomendaciones( )terapéuticas II
• El tratamiento quirúrgico estaría indicado
en paciente en los que el tratamiento
farmacológico fracasa y presenta una
indicación clara para la cirugía:
Insuficiencia renal, litiasis vesical, retención
de orina refractaria, ITU recurrente,
hematuria recurrente refractaria al tto. Con
inhibidores de la 5-α-reductasa.
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Criterios de derivación
• Tras el DD presenten alguna de estas
anomalías:
# TR patológico.
# IPSS severo > de 20, o mala calidad de vida.
# PSA > 10 ng/ml
# PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%
# Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP.
# Cr elevada > 1,5 mg/dl.
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Criterios de derivación(II)
• Los pacientes sin HBP.• Los pacientes que presenten algunas de las
siguientes complicaciones:
# Urolitiasis
# Divertículos
# Uropatía obstructiva
# Residuo miccional > 150 cc
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Criterios de derivación(III)
• Pacientes con RAO
• Pacientes con retención crónica de orina
valorado por el residuo posmiccional, dado
que habitualmente tto. Q.
• No respuesta al tto. Farmacológico de la
HBP:
# Al tercer mes con bloqueadores α.
# Al sexto mes de tto. Continuado con inhibidores
de la 5-α-reductasa.
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