Gestió de la demanda
CREMADES
2Institut Català de la Salut
ALGORITME GESTIÓ DE LA DEMANDA
Sí
No
Acollida
Analitzar la demanda
Recopilar l’anamnesi
Valorar
Reuneix criteris d’exclusió?
Valoració mèdica
Establir el tractament
Full informatiu
Programar cita prèvia amb la seva infermera de
referència
2
4
1
3
5
6
3Institut Català de la Salut
1- ANALITZAR LA DEMANDA
MOTIU: Cremada
4Institut Català de la Salut
2- ANAMNESI
DEFINICIÓ: És la lesió tissular produïda per l’efecte de la calor que pot causar lesió o mort cel·lular(* fisiopatologia)
Altres agents causals que poden produir aquestes lesions són:
o Electricitato Solo Radioactivitat
o Fredo Raigs ultraviolatso Productes químics
Antecedents personalsFàrmacs i al·lèrgiesTemps d’evolució (data cremada)Estat vacunal (Td)
5Institut Català de la Salut
(*) Fisiopatologia local
L’efecte de la calor o altres agents sobre els teixits orgànics provoquen 3 àrees concèntriques:
● Àrea central de necrosi o de coagulació: és la part que ha rebut més energia, hi ha una coagulació de les proteïnes de la membrana cel·lular i causa la mort de les cèl·lules
● Àrea d’estasi vascular: la destrucció tissular genera toxines i activa l’alliberació de substàncies inflamatòries i vasoactives que es dispersen pels teixits del voltant, per tant, hi ha un dilatació de la red capil·lar amb acumulació d’eritròcits, fibrina i plaquetes i un alentiment de la circulació sanguínia
● Àrea d’hiperèmia: al voltant de l’àrea d’estasi, els teixits presenten un petita inflamació i un augment del flux sanguini
6Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ
Estat general (conscient, orientat)Localització i extensióGrau de la cremadaValorar dolorValorar signes d’infecció
7Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: extensió (1)
Per definir l’extensió o percentatge de la cremada:● Regla del 9 o regla de Wallace (utilitzar només en
adults)● Regla de l’1: com a referència el palmell de la mà del
pacient (es pot utilitzar en adults i nens)● Regla de Land & Browder (en nens fins als 14-16
anys)
8Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: extensió (2)
Regla del 9 o de Wallace: és la divisió de la superfície del cos en àrees que correspongui al 9% de la superfície corporal total cremada (SCTC) o múltiples del 9
9Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: extensió (3)
Regla de l’1:Es pren de referència el
palmell de la mà del pacient
El palmell de la mà amb els dits estirats i junts
Representa l’1% de la SCT
Serveix tant per a nens com per a adults
1%
10Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: extensió (4)
Regla de Land & Browder
Els nens, durant l’etapa de creixement, varien les proporcions del seu percentatge de la SCT fins arribar als 14-16 anys, on són similars als adults
Aquesta regla especifica les proporcions dels nens en relació amb l’edat:● Hi ha variació en el cap, cuixes i cames (taula
annexa)
11Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: extensió (5)
Àrea cremada De 0-1 anys
De 1-5 anys
De 5-9 anys
De 9-14 anys
Adult
Cap 19% 17% 13% 11% 7%Coll 2% 2% 2% 2% 2%Tronc anterior 13% 13% 13% 13% 13%Tronc posterior 13% 13% 13% 13% 13%Glutis 5% 5% 5% 5% 5%Braç dret 4% 4% 4% 4% 4%Braç esquerre 4% 4% 4% 4% 4%Avantbraç dret 3% 3% 3% 3% 3%Avantbraç esquerra 3% 3% 3% 3% 3%Mà dreta 2,50% 2,50% 2,50% 2,50% 2,50%Mà esquera 2,50% 2,50% 2,50% 2,50% 2,50%Cuixa dreta 5,50% 6,50% 8% 8,50% 9,50%Cuixa esquerra 5,50% 6,50% 8% 8,50% 9,50%Cama dreta 5% 5% 5,50% 6% 7%Cama esquerra 5% 5% 5,50% 6% 7%Peu dret 3,50% 3,50% 3,50% 3,50% 3,50%Peu esquerre 3,50% 3,50% 3,50% 3,50% 3,50%Genitals 1% 1% 1% 1% 1%
TOTAL 100% 100% 100% 100% 100%
Regla de Land & Browder
12Institut Català de la Salut
Zones de risc: cara, coll, mans, peus, genitals, zona perianals i totes les zones de flexió
Perill d’infecció en les cremades que afecten mans, peus, genitals i zona perianal, a causa de la flora bacteriana que normalment colonitzen aquestes zones
3- VALORACIÓ: localització
13Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: signes d’infecció
Localització (diapositiva anterior)Temps d’exposició (des que s’ha produït la cremada)Existència a nivell local: ● Eritema● Edema● Augment de la temperatura● Exsudat● Increment del dolor
14Institut Català de la Salut
El dolor és més aguditzat en cremades de 1r i 2n grau perquè els terminals nerviosos estan viusExemple d’escala analògica del dolor:
3- VALORACIÓ: dolor
EVA
15Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: grau de la cremada (1)
Capes de la pell intacta:
16Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: grau de la cremada (2)
Cremada I grau o eritema
Cremada II grau o dèrmica:● Superficial● Profunda
Cremada III graud’espessor total
17Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: grau de la cremada (3)
Cremada I grau o eritemaCremada I grau o eritema
És la típica cremada produïda per l’exposició solarNomés hi ha afectació de l’epidermisEs caracteritza per:
Envermelliment de la pellAbsència de butllofesHiperestèsia o dolor agut
18Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: grau de la cremada (4)
Cremada II grau o dèrmica
II GRAU SUPERFICIAL:Hi ha afectació del’epidermis i de la dermispapil·larEs caracteritza per: ● Flictenes● Envermelliment● Hiperestèsia
II GRAU PROFUNDA:Hi ha afectació de la dermis superficial o papil·lar i la dermis reticular o profundaEs caracteritza per:● No flictenes● Color blanquinós● Hi ha hiposensibilitat per la
gran destrucció de terminacions nervioses
19Institut Català de la Salut
3- VALORACIÓ: grau de la cremada (5)
Cremada III graud’espessor total
S’ha afectat la totalitat de l’espessor de la pellHi ha destrucció del gruix de la dermis (s’arriba a la capa de greix o hipodèrmica o fins i tot a plans musculars)Es caracteritza per:● No flictenes● El color varia del pàl·lid o groc al negre● Es poden trobar vasos trombosats a la superfície de l’escara● Anestèsia a la zona cremada per la total destrucció de les
terminacions nervioses
20Institut Català de la Salut
ADULTS:● Si està en xoc● Cremades amb lesió per inhalació● Cremades de 2n grau > 10% cos● Cremades de 3r grau > 2% cos● Cremades de crani, cara, coll i genitals● Cremades elèctriques
NENS:● Si està en xoc● Cremades amb lesió per inhalació● Cremades > 10% cos● Cremades 3r grau >2% cos● Sospita de maltractaments (cremada cigarreta)● Cremades a mucoses, crani, cara, coll i genitals
4- CRITERIS D’EXCLUSIÓ
21Institut Català de la Salut
5- TRACTAMENT: aspectes generals
Retirar la roba i objectes (de la forma més ràpida i menys traumàtica possible)Refredament de la cremada amb aigua a Tª ambient durant 10-15’. Evitar aigua gelada (provoca una intensa vasoconstricció local i risc d’hipotèrmia)Si dolor: paracetamol 500mg/1g c/8hDesbridar flictenesCura humida, apòsit semioclusiuHidratant a pell intactaProfilaxi antitetànica, si calSi signes infecció: amoxi/clavulànic 500/125mg c/8h 8 dies o eritromicina 500mg c/6h 8 dies (si al·lèrgia penicil·lina)Informar que caldrà protecció solar després curació
22Institut Català de la Salut
5- TRACTAMENT: antitetànica
Estat de Vacunació Ferida de baix risc, neta
Ferida d'alt risc, bruta
No vacunat o vacunació desconeguda Primovacunació Primovacunació +
Gammaglobulina ATT
Vacunació incompleta Completar vacunació Completar vacunació + Gammablobulina ATT
Vacunació Completa (última dosi > 10 anys) 1 dosi de Td 1 dosi Td
Completa > 5 i <10 anys Res 1 dosi de recordCompleta < 5 anys Res Res
Primovacunació (3 d): 0, 2, 6-12 mesosIM deltoidesVacuna posada, vacuna comptada
23Institut Català de la Salut
En no haver-hi deteriorament total de la pell, no és necessari tractar-les com a feridesAplicació de crema hidratant, tantes vegades com sigui necessari, cada 2-3 hores fins que durin les molèstiesEn cas de cremada solar: hidratant
5- TRACTAMENT: I grau
24Institut Català de la Salut
Evitar corticoides, pomades antibiòtiques i antisèpticsDesbridar flictenes (la pell desvitalitzada de la butllofa és impermeable a exsudat però permeable als patògens, cal retirar-la)Cura en ambient humit (per mantenir Tª òptima del llit de la ferida i espaiar les agressions mecàniques i tèrmiques del moment de la cura):● Col·locació d’apòsit per gestionar l’exsudat● No embenats compressius (perquè la pressió impedeix la bona perfusió
tissular i pot aprofundir la lesió)● 1a cura a les 24 hores per realitzar una nova valoració, després es poden
espaiar segons criteris del professionalEvolució:● Curació 8-10 dies aproximadament. Després: protecció pels cops i frecs i
aplicació de crema hidratant● Es produirà enfosquiment i posterior descamació de l’epidermis, deixant
veure un nou epiteli més fi i clar
5- TRACTAMENT: II grau superficial
25Institut Català de la Salut
5- TRACTAMENT: II grau profund
Diferències entre II grau superficial i profund:● Temps d’evolució● El tipus de tractament definitiu (en alguns casos)● Seqüeles que poden necessitar tractament quirúrgic
Epitel·lització entre 2 i 3 setmanes, si a les 3 setmanes no és així, s’hauria de valorar la derivació especialitzadaQuan hi ha afectació circular d’alguna extremitat, pot provocar compromís circulatori per falta d’elasticitat del teixit cutani cremat i de la pressió interna exercida per l’edema, revisió freqüent de la ferida i informar al pacient
26Institut Català de la Salut
5- TRACTAMENT: III grau
En cremades de 3r grau la neteja pot ser més enèrgica: ● Les terminacions sensitives estan necrosades per tant no hi ha perill de
provocar dolor● No hi ha perill de lesionar les cèl·lules viables perquè no en queden● Fer atenció a no lesionar possibles zones de cremada més superficial
Si l’afectació és circular en coll, tòrax o alguna extremitat: es provoca una limitació dels moviments respiratoris i compromís circulatori per retracció i rigidesa de les escares i de la pressió interna exercida per l’edema. S’haurà de practicar escarotomia urgentPoden requerir cirurgia i deixen importants seqüeles (fins i tot amputacions)
27Institut Català de la Salut
Productes químics:● El rentat durarà més temps (15-20’ mínim)● Vigilar no desplaçar l’agent químic a altres llocs no cremats● Manipular el pacient amb guants i ulleres protecció● Quitrà: ajudar-se d’oli d’oliva per retirar-lo● El desbridat de flictena ha de ser més ràpid● Si dubtes sobre l’agent químic: Centre Nacional d’Informació de
Toxicologia (Tf: 91.562.04.20)
Elèctriques:● Aïllar la víctima de l’agent causal i estat general● Valorar i tractar la ferida d’entrada i la de sortida del corrent● Fer sempre ECG
5- TRACTAMENT: casos especials
28Institut Català de la Salut
AutoresCarme Marquilles Bonet
EAP Bordeta, Àmbit LleidaGemma Amat Camats
Coordinadora infermeria, SAP PUNSU, Àmbit Lleida
Per a dubtes: [email protected]: G.D. Cremades
29Institut Català de la Salut
BIBLIOGRAFIA
Santos FX, Baena P, Fernández J, Gómez P, Palao R, Valero J. ¿Quemaduras? 100 preguntas más frecuentes. Ed: Médicos SA, Barcelona 2000Rosa Píriz Campos, Cap. Quemaduras; Enfermería Médico Quirúrgica-II. Ed: DAE. MadridPetit Jonet JM, Teixidó Vidal X. Preparación del lecho de la herida. Control de la carga bacteriana.Mon Enf 2003; 9:2-6¿Como se deben tratar las flictenas? Petit JM http://www.podologo.clJosep María Petit i Jovier, Xavier Teixidó Vidal, Elena SantamariaAndrés Cap. Quemaduras; Atención integral de las heridas crónicas. Ed: S.P.A. Madrid 2004