Download - GerontologíA Epoc (15 Gen 10)
1
Gestión de enfermos con EPOC
Barcelona, 15 de enero de 2010
Dr. Joan EscarrabillDirector Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori
PDMAR Institut d’Estudis de la Salut (Barcelona)
[email protected]/jescarra
Formación en Gerontología ClínicaX Promoción2008-2010
6
Pronóstico de la EPOC
Prevalencia EPOC 9.1% población 45-69 a
Sobradillo. Chest 2000;118:981-9
Factores clave
Edad
Función pulmonar (FEV1)
A mayor obstrucción y mayor edad, menor supervivencia
Es difícil individualizar el pronóstico
1
2
9
Fumadorasintomático (< 40 años)
Síntomas intermitentes moderados –
graves
Fumadorsintomático
EPOC: espectro de la enfermedad
11
InsuficienciaRepiratoria
crónicaO2 en casa
Síntomasgraves sin
fallo cardíaco
Pacientefrágil
TrasplanteLVRSNIV
Exacerbación
EPOC: espectro de la enfermedad
14
Pronóstico de la EPOC avanzada
FEV1 poco útil para el pronóstico
Antonelli Incalzi Eur Respir J 1997;10:2794-2800
Comorbilidad
Chest 2005; 128:2068-2075
La EPOC empeora el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares
15
Factores de peor pronóstico
> 70 años
Nivel económico bajo
Dependencia en 1 o 2 AVD
2-3 co-morbilidades
Salud percibida mala > 75%
Lynn. JAGS 2000;48:S91-S100
Muchos pacientes con enfermedad avanzada pueden vivir hasta 2 años
16
NEJM 2004;350:1005-12
Los patientes con EPOC tienen manifestaciones sistémicasNo reflejadas por el FEV1
1
BODE index > FEV12
B Body Mass Index
O Obstrucción (FEV1)
D Dispnea (Escala MMRC de 0 to 4)
E Ejercicio (6’ WT)
19
ERJ 2005;26:630-6
Supervivencia
Rehabilitación
NO rehabilitación
Los más graves no empiezan la rehabilitación
23
Peor pronóstico en los niños más desfavorecidos
Poblaciones más desfavorecidas
Thorax 2010;65:14–20
26
Supervivencia
Calidad de vida
Impacto fisiológico
Coste indirecto
Consumo
recursos
IngresosVisitas
Impacto sobre el cuidador
Síntomas
Cumplimiento
Efectividad
BODE
29
Bases del modelo de atención a los pacientes con enfermedades
crónicas
EvaluaciónEn situación estable
Auto-cuidadoself-management
Tratamientoagudizaciones
Sistema de información ÚnicoCompartidoAccesible
Wagner EH. BMJ 2000;320:369-72Wagner EH. BMJ 2004;328:177-8
31
Trebajo en equipo
Profesionales que se comunican regularmente para valorar la atención prestada a un grupo definido de pacientes.
Wagner. BMJ 2000;320:569-72.
Mayor papel de los profesionales “no-médicos” con responsabilidades clínicas
Aiken L. NEJM 2003;348:164-6
32
1 Evaluación en estado estable
Dificultad para establecer el pronóstico Tiempo para deliberar Tiempo para hacer pruebas terapéuticas Variabilidad estacional Preferencias del paciente Entrenamiento para el auto-cuidado Implicación del cuidador Atención a las co-morbilidades Conexión de recursos Conocimiento del equipo Cambio de hábitos: ejercicio / dieta
33
ARRD 1986;133:547-551
Chest 2002;122:1661-1667
Evaluación 1-3 meses después del alta o del inicio de la OD
50.5%
...no cumplen criterios de indicación de la OD
34
...siguen fumando
J Intern Med 2001;250:131-6
19.6%
Indicación Médico General Neumólogo
No cumplidores 59% 30%(118/200) 114/379)
...NO cumplen40.1%
35
18,0%
12,0%
47,0%
23,0%
Médico de cabecera Especialista ambulatorio
Hospital Sin médico
Estudio EFRAM
Seguimiento clínico
327 pacientes con EPOC que ingresan por exacerbación
Respir Med 2006;100:332-9
38
2 Manejo de la agudización
Mortalidadaguda
4.1% - 6.9%
4% - 30%
8 semanas HaD
Durante la estancia
Pronóstico
Hernández C. Eur Resp J 2003;21:58-6
Patil SP. Arch Intern Med 2003;163:1180-6
Mortalidad a 1 año 23%
Factores de riesgo
Corticoides a largo plazoHipercapniaEdad avanzada
Groenewegen KH. Chest 2003;124:459-67
39
Exacerbación de la EPOC
Mortalidad
Proc Am Thorac Soc 2007;4:554–564,
3,4 exacerbaciones añoEPOC moderada/severa
Thorax 2005;60:925–931
La mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones
41
Estancia media / reingresos
9,8
7
10,0
7
8,6
6
7,0
5
6,8
0
12,6
3
8,9
6 10,8
6
10,5
7
10,8
4
8,2
3
5,9
9 7,5
7
11,8
0
10,1
3
10,0
0
8,4
9
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5
7,5
6
6,4
8
7,9
3 9,4
8
10,7
5
10,1
7
8,2
6
8,4
1
7,7
7
5,6
0
8,3
5 10,8
8
10,1
9
9,4
8
0
2
4
6
8
10
12
14
Arnau d
e
Vilanova
Joan X
XIII
Verge d
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inta
Josep
Trueta
Viladecans
Bellvitge
Germ
ans
Trie
s i P
ujo
l
Vall
Hebron
2001 2002 2003 2004
Estancia media
12,4
%
14,0
%
11,0
% 20,3
%
17,8
%
15,3
% 24,4
%
12,1
%
9,0
%
23,5
%
19,0
%
22,0
%
17,4
%
11,8
%
30,1
%
13,8
%
10,7
%
23,5
%
17,5
%
18,0
%
17,5
%
15,3
%
27,2
%
13,9
%
11,1
%
30,3
%
16,7
%
21,4
%
18,5
%
11,2
%
27,1
%
13,2
%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
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Viladecans
Bellvitge
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ujo
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Vall H
ebron
2001 2002 2003 2004
Reingresos/30 días
43
3 Auto-cuidado
Tiempo de visita de un profesional sanitario
¿Por qué hay que promover el autocuidado?
44
Arch Intern Med 2003;163:585-591
Visita semanal de un profesional sanitario durante 2 meses, seguida de una llamada telefónica mensual
Ingresos
Visitas Urgencias
39.8%
41.0%
47
6 sesiones de 2.5 h (1 sesión semanal)
Aprender mecanismos para hacer frente a la disnea y al dolor
Medios para mejorar el estado general
2 tutores (ambos afectados por una enfermedad crónica)
8-16 personas por grupo
Confidencialidad
48
4 Sistema de información
Acceso a datos e información del paciente
Telemedicina ...es un paragüas que incluye cualquier actividad en la que hay un componente de separación
Telemedicina Diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento a distancia
TeleHealth Accesibilidad a la información
E- Health E-Business, Internet, nuevos modelos de atención
Home Telenursing
Teleradiología
Wootton R. BMJ 2004;329:557-60
49
...la atención integrada es excepcional
...la coordinación efectiva garantiza una atención mejor y más barata
50
Eur Respir J 2006;28:123-30
Intervenciones en la atención integrada
Función respiratoria Co-morbilidadProblemas sociales
Deshabituación tabáquica
Conocimiento de la enfermedad
Tratamiento inhalatorio
Actividad física
Signos y síntomas de alarma
Educación (auto-cuidado)
Programa de asistencia
personalizda
Coodinación entre los diversos dispositivos asistenciales
Valoración global
53
¿Por qué cuesta tanto gestionar la atención de los pacientes con
enfemedades crónicas?
Educación basada en síntomas y datos de laboratorio Atención basada en contactos “cara a cara” breves. Poco énfasis en la continuidad asistencial. El sistema es reactivo (y lo hace razonablemente bien), pero poco proactivo. Preocupación por atender la demanda “urgente”
Tíranía del proceso agudo
Relaciones difíciles entre múltiples proveedores
Demasiados “estudios piloto”
Poca experiencia real de trabajo en equipo
Problemas de interoperabilidad de los sistemas de información
Los protocolos ya NO sirven
Poco soporte a las decisiones clínicas
Adaptado de Bodenheimer T. NEJM 2008;358:1064-1071
54
Cambios para mejorar la gestión de la atención de los pacientes con
enfemedades crónicas?
Rediseño de los equipos asistenciales Más delegación a los profesionales no médicos Contactos > visitas (teléfono….) Rediseño de la hospitalización: plan de alta, socio.sanitario…
Rediseño del servicio asistencial
Promoción del “auto-cuidado”
Sistemas de información
Adaptado de Solberg LI et al. Ann Fam Med. 2006;4:310-6.
Soporte a las decisiones clínicas TIC’s
Cambios en la financiación
Pago por resultados
Organización de la atención sanitaria
Atención centrada en el pacienteRespuesta a problemasContinuidad asistencial
56
GravedadNiveles asistenciales
Hospital“paciente cautivo”
80% acceso espontáneo(Urgencias)
Atención Primaria
57
ProblemasHabilidadesRecursos
Problemas
Habilidades
Deshabituación tabáquicaTerapia inhaladaEjercicio físicoNutriciónProblemas socialesAgudización graveViajesOxigenoterapìa……
Visiónglobal Especialidad Fisioterapia ….….
Es posible identificar el profesional y el dispositivo asistencial que dará la mejor respuesta
Prvención
63
AJRCCM 2006;173:1390-1413
Impacto en el consumode recursos
La rehabilitación no mejora la supervivencia
¿Cuántos pacientes participan en un programa de rehabilitación respiratoria ?
Un elevado porcentaje de pacientes no quiere participar en ningún
programa de rehabilitación respiratoria
64
Med Sci Sports Exerc. 2004;36:1667-73
1/3de los pacientes con EPOC realizan una actividad física < 15 minutos de paseo al día
Co-morbilidadMala calidad de vidaOxigenoterapia domiciliaria
Factores asociados a la escasa actividad física
65
Thorax 2009;64:561–566
60% de los pacientes usaban NIV > 4 h/noche
Mejor supervivenciaSin cambios en gasesImpacto en calidad de vida
NIV + OD
66
Cirugía de reducción de volumen
Mortalidad operatoria 5.5%
MorbilidadRespiratoria
Cardíaca
29.8%
20.0%
Indicada sólo en un grupo muy seleccionado de pacientes
Más mortalidad y complicaciones en los pacientes con enfisema no situado en lóbulos superiores
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:43-53
67
Válvulas intrabronquiales
J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:65-73.
Respiration Nov 2009 (DOI: 10.1159/000259318)
68
Trasplante pulmonar en pacientes con EPOC
J Heart Lung Transplant. 2006;25:75-84.
Algunos estudios recientes insisten que el Tx pulmonar no aumenta la supervivencia
Hosenpud JD. Lancet. 1998;351:24-7
70
Eur Respir J 2009; 34: 507–512
Dificultades para identificar las fases finales de la vida
Importancia de la continuidad asistencial
71
Dificultades para planificar las fases finales de la vida en la EPOC
Es difícil saber cual será la “última” descompensación.
Tendencia a diferir la discusión
Pacientes y cuidadores no son conscientes del grado de evolución de su enfermedad.
No queda claro si es mejor la muerte en casa o en el hospital.
Poca comunicación entre los distintos dispositivos asistenciales.
La actitud fatalista de algunos profesionales que conduce al nihilismo terapéutico.
El tratamiento paliativo EPOC menos frecuente e intenso que en el cáncer
Yohannes AM. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:17-22.
74
Comorbilidades
Indice de masa corporal < 21 kg/m2
Disnea (4-5 en la escala MRC)
Valores índice BODE entre 7 y 10
Afectación del estado general
Dependencia AVDNo se viste cada díaNo sube escalerasAnda < 30’
Mala forma física
Pacientes que pueden fallecer en los próximos 6-12 meses
FEV1 < 30%
Consumo de recursos sanitarios
>1 ingreso urgente> 21 días ingresado
Coodinaciones personales y sociales
Edad avanzada
Depresión
Vive solo (o sin pareja)Adaptado de:Hansen-Flaschen J. Respir Care 2004;49:90-7.Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5.Celli B. N Engl J Med 2004;350:1005-12. Escarrabill J. Arch Bronconeumol.2009;45:297–303
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Programa de atención EnfermeríaCall center (telemedicina)
Atención integrada
Supervisión sistemáticadel alta precoz
Accesibilidad
Hacer algo es mejor que nada
Algunas sugerencias
Self Care
Dejar de fumar
Ejercicio
Información escrita
Expert patient
Garcia-Aymerich J et al. Respir Med. 2007;101:1462-9