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ANALGESIA
MULTIMODAL.
DRA LUZ ADRIANA TEMPLOSESTEBAN.
Departamento de Cuidados Paliativos, Clnica de Dolor yCalidad de Vida.
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Mxico.
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Generalidades y Taxonoma del Dolor.
Clasificacin del Dolor.
Mecanismos y fisiopatologa del Dolor.
Tratamiento del Dolor.
Analgesia Multimodal.
Analgesia Preventiva.
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DEFINICIN:
Es una experiencia sensorial yemocional no placentera relacionada condao potencial o real del tejido. El dolorsiempre es subjetivo.
IASP, 1986.
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De acuerdo a:
Su temporalidad.Su fisiopatologa.Su etiologa.Su severidad o intensidad.
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CLASIFICACIN DEL DOLOR:De acuerdo a su temporalidad :
Agudo ( Menos de 3-6 meses)
Crnico ( + de 6 meses)
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Por su fisiopatologa :
Nociceptivo (somtico y visceral).
Neuroptico
Psicgeno.
Mixto.
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Dolor oncolgico:
El Cncer es una de lasprimeras 10 causas de
muerte a nivel mundial.
Dolor no oncolgico.
Cualquier otro tipo de dolor.
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CMO EVALUAR EL DOLOR?
EVA:
ESCALA VISUALANALOGA
De cero a diez cunto le duele ?
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0 Sin dolor
10 Peor dolor que hayaexperimentado en su vida
LEVE 1 - 3
MODERADO 4 - 6
SEVERO 7 - 10
EVA :
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Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo.
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Sexo.
Edad.
Estado Civil.
Escolaridad.
Ocupacin.
Experiencias dolorosas previas.
Estados afectivos.
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Cmo seproduce dolor?
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MECANISMOSY VIAS DEL
DOLOR.
1. Transmisin.2. Traduccin.3. Modulacin.4. Percepcin.
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Transduccin: Proceso por el cual el estmulo
nocivo perifrico se transforma en un estmuloelctrico.
Transmisin:Propagacin del impulso
nervioso hasta los niveles sensoriales delSNC.
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CARACTERSTICAS DE LAS FIBRAS NERVIOSAS.
FIBRAS
NOCICEPTIVAS
TIPO VELOCID
AD
DIMETR
O
Fibras Adelta
Mielnicas 4-30 m/seg
1-5 micras
Fibras C Amielnicas
0.4-2m/seg
0.3-0.5micras.
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Modulacin:Capacidad que tienenlo sistemas analgsicos endgenosde modificar la transmisin delimpulso nervioso,fundamentalmente en las astas
dorsales de la mdula.
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Modulacin deldolor.
Perifrica
Na, K, Ca, Bradicinina,
Prostaglandinas,Leucotrienos, Interleucinas,TNF.
Raqudea.Opiodes, Serotonina,NMDA, AMPA,Sust P,Colecistocinina.
Cortical Gaba, Serotonina,Opiodes, NA,Dopamina.
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Percepcin: Proceso final en quelos tres primeros, interactuando conuna serie de otros fenmenosindividuales, crean la experienciasubjetiva y emocional denominada
dolor.
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British Journal of Anaesthesia101 (1): 329 (2008)
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FIGURE 4. Effects of pain and placebo on the activation of -opioid receptor-mediatedneurotransmission. Activation of the -opioid system detected by radioligand[11C]carfentanil PET during a tonic pain (A) and placebo analgesia (B). Amy, amygdala;DACing, dorsal anterior cingulate; DLPFC, dorsolateral prefrontal cortex; Ins, insula;MPFC, medial prefrontal cortex; NAcc, nucleus accumbens; RACing, rostral anteriorcingulate cortex; Tha, thalamus.
PHYSIOLOGY Volume 23 December 2008
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FIGURE 2. The cerebral signature of pain Increased BOLD activityin response to thermal painful stimuli overlaid on a structural T1-weighted MRI. (CORTEZA PREFRONTAL, TALAMO, INSULA, , MEDULA ESPINAL.)
PHYSIOLOGY Volume 23 December2008
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TRATAMIENTODEL DOLOR.
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ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
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ESCALERA ANALGESICA OMS
AINES
OPIOIDESDEBILES
OPIOIDESPOTENTES
FARMACOS COADYUVANTES
1 ESCALON 2do. ESCALON 3er ESCALON
Dolor leve Dolor ModeradoDolor Severo
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Diseada para el alivio del dolor por cncer, yaplicable para todo tipo de dolor y se divide en
tres escalones:
PRIMER ESCALN. Para dolor leve (EVA DE1 a 4): Utilizar analgsicos antinflamatorios no
esteoideos (prototipo ASA, combinar o nocon adyuvantes). Se incluye en este escalnal paracetamol.
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Pirazolonascidos Carboxlicos
Fenlicos
cido Antralnico
cido acticocido Propinico
cido-Acetil-SaliclicoDiflunisal cido mefenmico
Ketorolaco
EtodolacTolmentin
IndometacinaSulindac
Acemetacina
cido fenilacticocido pirrolacticocido indolactico
IbuprofenNaproxenFenoprofenFenbufenKetoprofenFlurbiprofen
OxicanosPiroxicamTenoxicamMeloxicam
Lornoxicam
Paracetamol
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SEGUNDA ESCALON (EVA de 5 a 6):Dolor moderado o cuando las medidas
del primer escaln no den resultados:Utilizar analgsicos opiceos dbilescombinar o no con analgsicosantinflamatorios no esteroideos, utilizar ono adyuvantes.
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OPIOIDES DEBILES.
Tramadol.
Dextropropifeno.
Dihidrocodena.
Codena.
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TERCER ESCALON (EVA de 7 a 10): Dolor severo ocuando las medidas del segundo escaln no denresultados utilizar Opiceos potentes ,combinar o no
con analgsicos antinflamatorios no esteroides, utilizaro no adyuvantes.
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OPIOIDES FUERTES.
Morfina.
Oxicodona.Metadona.
Hidromorfona.
Fentanil. Buprenorfina.
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ADYUVANTES.
Antidepresivos.
Antihistamnicos.Benzodiacepinas.
Cafena.
Esteroides.Neuromoduladores.
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CAN
CAN J ANESTH 2006 / 53: 6 / pp 562571.
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SOMATICO AINES
opioides
VISCERALOPIOIDES
AINES
NEUROPATICO
NEUROMODULADORES
ANTICONVULSIVOS.
Opioides
Aines
TRATAMIENTO SEGN TIPO DE DOLOR:
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En cualquiera de los tres
escalones si el paciente loamerita puede utilizarse laterapia Intervencionista.
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ANALGESIA
PREVENTIVA.
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Durante la ciruga, incluso bajo los efectos deuna anestesia general o regional, la mdulaespinal contina recibiendo impulsos
nociceptivos. La administracin previa de anestsicoslocales, con o sin narcticos, e incluso de
AINES, pudieran prevenir los cambios
descritos en el prrafo anterior y mejorarsignificativamente la calidad de la analgesiapostoperatoria (analgesia preventiva).
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