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Gastroenteritis aguda en el niño
Guía de practica clínica (SEGHNP-SEIP)
Anna Romeo BruallaFSH, Pediatria
Gener 2011
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DEFINICIÓN
GEA: Inflamación de la mucosa gástrica e intestinal. Síndrome clínico de diarrea de instauración rápida:
Diarrea = Disminución de la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o incremento en la frecuencia de evacuación (>3 dep. en 24h).
Duración habitualmente <7 días y nunca >14 días. Puede o no ir acompañado de fiebre, vómitos, nauseas
o dolor abdominal.
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EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA(1)
Incidencia en Europa en niños < de 3 años: 0,5- 1,9 episodios por niño y por año.
Agentes etiológicos en España en niños < de 5 años: VIRUS: Rotavirus >Norovirus >Adenovirus BACTERIAS: Campylobacter jejuni >Salmonella spp PARASITOS: Giardia Lamblia, Cryptosporidium
parvum.
+
_
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EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA (2)
Las tasas de incidencia de diarrea es mayor en niños de entre 6-11 meses y entre 12-23 meses, que en cualquier otro grupo de edad
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EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA (3)
Según época del año: La GEA más frecuente (por virus) ocurre entre
Octubre y Mayo, con un pico de incidencia entre Enero y Marzo (Rotavirus).
Las bacterias se distribuyen a lo largo de todo el año, con picos de Mayo a Junio y de Septiembre a Octubre
Parásitos: poco frec en niños sanos, más frec en inmunodeprimidos o en países en vías de desarrollo, y la diarrea tiende a ser crónica
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VALORACIÓN CLÍNICA (1)
La mayoría de las GEA son autolimitadas y solo precisan de valoración a través de una adecuada HC y EF.
Pero algunos niños requieren ingreso hospitalario si: Deshidratación Diarrea mucosa o sanguinolenta sugestiva de
colitis. Niños de alto riesgo (inmunodeficientes). Diagnóstico incierto.
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VALORACIÓN CLÍNICA (2)
Objetivo: valorar la deshidratación o el riesgo de desarrollarla.
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COMPLICACIONES DESHIDRATACIÓN:
Leve <3, Moderada ≥ 3, Grave ≥ 6
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DIAGNÓSTICO (1) Anamnesis:
Historia familiar de GEA o contacto con afectados. Edad (lactantes + frec Rotavirus) Ingesta alimentos nuevos, contaminados, medicamentos
(laxantes, ATB) Características deposiciones. Signos sugestivos de etiología..
..bacteriana: fiebre elevada, sangre en heces, dolor abd, manifestaciones neurológicas
..vírica: vómitos, síntomas respiratorios. Época del año: invierno (rotavirus), verano (bacterias)
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DIAGNÓSTICO (2)
Exploraciones complementarias: Sólo indicadas en GEA con deshidrataciones moderadas o
graves: Hemograma Ionograma, urea, creatinina y glucemia Gasometría Análisis de orina: uroanálisis, densidad, osmolaridad,..
Coprocultivo SÓLO indicado en casos de posibilidad de tratamiento antibiótico (diarrea prolongada, inmunodeprimidos, deposiciones con sangre y moco, DD de EII), o interés epidemiológico o de salud pública (brote epidémico)
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TRATAMIENTO
Rehidratación (tan pronto como sea posible) Alimentación (no interrumpirse) Fármacos (no necesario en la mayoría) Prevención y vacunación
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TRATAMIENTO: Rehidratación
Si sospecha de deshidratación: 1º Rehidratación oral (4-6h)
Excepto: deshidratación grave, shock, vómitos persistentes → ingreso + rehidratación iv
2º Reintroducir la alimentación pronto: Dieta normal pero de fácil digestión Solución de rehidratación oral (si persiste diarrea) NO indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni
leche diluida. NO suspender leche materna.
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TRATAMIENTO: Alimentación (1)
Deshidratación? NO: Mantener alimentación ad libitum SI: reiniciar alimentación no más allá de las 6h
tras el inicio de rehidratación
Disminuye duración diarrea y estancia hospitalaria,
acelera ganancia peso
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TRATAMIENTO: Alimentación (2)
Fórmulas diluidas o no? GEA leve-moderada: no diferencias. GEA grave: fórmulas no diluidas + fracasos.
Leche libre de lactosa o de soja? No evidencia de mejores resultados terapéuticos.
Dieta astringente? No hay estudios bien diseñados con evidencias.
Bebidas con alto contenido en azúcar? Incrementan el nº deposiciones. NO deben darse.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIEMÉTICOS (Metoclopramida):
Uso controvertido: Sociedades científicas y expertos: NO usar por efectos
adversos (sedación, alteraciones extrapiramidales de metoclopramida) y cuestionables beneficios.
Médicos y cuidadores: SI usar para facilitar RHO. Sugerencias:
No usar rutinariamente, porque ↑ incidencia diarrea (procinético, retención de líquidos y toxinas)
Gran utilidad con
vómitos graves.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD: (Loperamida) Metanálisis de 13 ensayos clínicos (1788 niños < 12a)
evaluó su eficacia: 8 niños de los 972 tratados con Loperamida padecieron
efectos adversos graves (letargia o muerte) y ningún niño de los 764 tratados con placebo.
Todos los efectos adversos graves sucedieron en < 3 años
Conclusión: NO se deben utilizar en el tto de GEA en niños
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTISECRETORES:
Resultado de 3 ensayos clínicos con Racecadotrilo más rehidratación oral: Nº de evacuaciones durante 48h: menor que el placebo, de forma
estadísticamente significativa. Menor ingesta de SRO Nº de curaciones en 5 días superior que el placebo.
Revisión de la Guía Europea para el Tratamiento de la GEA en niños: Uso de Racecadotrilo muy discutido por:
3 estudios pequeños, con problemas metodológicos, basado en pacientes ingresados y sin seguridad durante la vigilancia postcomercialización
Conclusión: considerar su uso después de confirmar su eficacia y seguridad en estudios adecuados.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROBIÓTICOS (1):
Funciones: Modificación composición flora intestinal evitando
crecimiento cepas entéricas patógenas. Secreción substancias antibacterianas, compitiendo con
patógenos y previniendo su adhesión al epitelio intestinal. Modular sistema inmune
y respuesta celular a la alergia.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
4 metanálisis sobre la eficacia de probióticos en tto GEA: A pesar de la amplia variabilidad entre ellos
(regimenes de tto, calidad metodológica), casi todos demuestran el beneficio en la reducción de la diarrea.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl2):S17-S25 Pediatrics 2002;109:678-84 Dig Dis Sci 2002;47:2625-34 Cochrane Database Syst. Rev 2004; CD003048. http://94.229.161.108/BCP/
BCPGetDocument.asp?SessionID=19754&DocumentID=CD003048
PROBIÓTICOS (2):
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Metanálisis enfocados a probióticos únicos: Saccharomyces boulardii redujo duración
diarrea. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:257-64.
Lactobacillus GG disminuyó duración diarrea, sobretodo la producida por Rotavirus.
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:871-81.
PROBIÓTICOS (3):
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Ensayo clínico con 5 preparados probióticos: Lactobacillus GG y una mezcla de 4 probióticos (L.
delbruecki, Streptococcus thermophilus, L. acidophilus y Bifidobacterium
bifidum) acortaron la duración de la diarrea Los otros 3 preparados, no mejoraron el cuadro clínico
BMG 2007;335:340-5.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROBIÓTICOS (4):
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Prevención diarrea asociada con antibióticos: Metanálisis de 5 ensayos clínicos:
Saccharomycies boulardii es efectivo para prevenir diarrea asociada a antibióticos en pacientes tratados por afecciones respiratorias.
Aliment Pharmacol Ther 2005;22:365-72.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROBIÓTICOS (5):
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Prevención diarrea asociada con antibióticos: Metanálisis de 31 ensayos clínicos:
25 dedujeron que los probióticos reducían significativamente el RR de diarrea asociada a ATB (Saccharomyces bourladii, Lactobacillus GG y mezclas con Lactobacillus acidophilus)
6 dedujeron eficacia en la prevención infección por Clostridium difficile (Saccharomyces bourladii)
Am J Gastroenterol 2006;101:812-22.
Revisión de la Cochrane de 10 ensayos clínicos (1.015 niños tratados y 971 controles): Probióticos a dosis altas coadministrados con ATB obtienen
resultados significativos en la prevención. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD004827. http://94.229.161.108/BCP/BCPGetDocument.asp?
SessionID=21465&DocumentID=CD004827
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROBIÓTICOS (6):
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Resumen Probióticos:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HOMEOPATIA:
Metanálisis de 3 ensayos clínicos aleatorizados y controlados en Nicaragua y Nepal: Disminución de la duración de la diarrea aguda en niños.
Un ensayo clínico aleatorizado y controlado en Honduras: No disminución de la duración de la diarrea aguda
Estos resultados no se
pueden extrapolar a la
población europea y los
mecanismos de acción
de los productos homeopáticos
no se han demostrado.
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PLANTAS MEDICINALES: No existen revisiones sistemáticas. Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con
Potentilla tormentilla en 40 niños rusos: Muestra una reducción estadísticamente significativa de la
reducción de la diarrea Pero el tamaño de la muestra es pequeño.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO OLIGOELEMENTOS:
Zinc: Ión que interviene en la fisiología de la absorción de las
microvellosidades intestinales. Su déficit (habitual en países en vías de desarrollo) dificulta
absorción de agua y electrolitos. Suplementación de Zinc:
Países vías desarrollo (niños mal nutridos) → reducción duración y severidad importante.
Países desarrollados (niños bien nutridos) → requiere una evaluación más profunda.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ÁCIDO FÓLICO: Un ensayo clínico aleatorizado y controlado en 106
niños no halló diferencias entre el ácido fólico y el placebo.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIINFECCIOSOS:
La GEA generalmente es autolimitada, independientemente del microorganismo causante (raramente conocido al inicio del cuadro).
Incluso sin tto ATB específico la curación del cuadro y eliminación del microorganismo ocurre en pocos días o semanas.
Complicaciones inhabituales.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIMICROBIANOS EN LA GEA BACTERIANA:
Tto ATB debe basarse en resultados de estudios clínicos (coprocultivo).
No hay evidencias de mejoría en su uso rutinario, sólo para unas pocas excepciones: GEA por Shigella, Salmonella y Campylobacter.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GEA por Shigella: Evidencias de los ATB: reducen duración de la fiebre,
diarrea, excreción fecal del patógeno, su contagiosidad y riesgo de complicaciones.
Prescripción según patrones susceptibilidad y resistencias locales.
ATB efectivos: Cefalosporinas de 3º, Azitromicina, Ác. Nalidíxico y Fluoroquinolonas.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GEA por Salmonella: Revisión sistemática de la Cochrane:
Tto ATB no afecta la duración fiebre o diarrea en niños o adultos sanos.
ATB dan resultados de cultivos de heces negativos en la 1ra semana de tto, pero ↑ nº cultivos positivos después de 3 semanas y
↑ nº recaídas.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GEA por Campylobacter: Metanálisis de 11 ensayos clínicos (aleatorizados, doble
ciego, controlados con placebo): Tto ATB reduce duración de síntomas en 1’3 días (sobretodo
si el tto se inicia los 3 primeros días) y de excreción fecal del patógeno y su contagiosidad.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN GEA ESPORADICA: Etiología desconocida al inicio.
Clasificación: Invasiva (inflamatoria):
Diarrea muco-sanguinolenta, súbita, fiebre alta. Etiologías habituales: Shigella
spp, Campylobacter spp, Salmonella enterica.
Diarrea sanguinolenta, con poca o ausencia de fiebre. Etiología: toxina Shiga producida
por E.Coli, Shigelosis, Salmonelosis.
Acuosa (no invasiva) OJO viajes (Cólera)
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIMICROBIANOS EN LA GEA POR PARÁSITOS: Cryptosporidium:
Frec en 2 primeros años vida, síntomas leves. Metanálisis de la Cochrane de 7 ensayos clínicos: no evidencia
fármacos eficaces.
Giardia lamblia: Detectada en portadores sanos (8-10%) Considerar tto cuando no se detectan otros patógenos y síntomas
graves o persistentes. (Metronidazol, Tinidazol)
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIMICROBIANOS EN LA DIARREA DEL VIAJERO: No evidencia en niños < 5 años. Revisión sistemática: ATB efectivo en ↓ duración y
gravedad diarrea en adultos, pero ↑ efectos adversos.
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PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN
MEDIDAS GENERALES: Reforzar higiene (no bien estudiado):
Manos: Rotavirus sobrevive > 4h (vía contagio fecal-oral). Material médico: Rotavirus sobrevive hasta 10 días .
Lactancia materna: Estudios demuestran que LM exclusiva protege contra
enfermedades diarreicas en niños, sobretodo primeros meses vida.
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PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN
VACUNACIÓN FRENTE A ROTAVIRUS: Aceptada en países en vías de desarrollo: por gran cantidad
muertes que ocasiona. Dudas en países desarrollados (Europa):
Razones a favor: afecta de manera universal a niños, imposibilidad inmunización selectiva, medidas higiénicas limitadas, morbilidad (87.000 hospitalizados/año por DH)
2 vacunas: Rotarix: virus humanos atenuados. RotaTeq: virus humanos y bovinos reagrupados.
Ensayos de seguridad a gran escala (60.000-70.000 pc en cada estudio) descartan la relación con invaginación intestinal y permiten la aprobación de las dos vacunas.
Detección de ADN circovirus porcino en julio 2010: Recomercializada sólo RotaTeq en diciembre 2010
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MUCHAS GRACIAS