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FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
EQUIPO DE NEUROREHABILITACIÓN
OBJETIVOS DE LA CLASE…
Comprender las funciones principales de la CPF Manejar nociones básicas del trastorno . Integrar información sobre la función de la CPF
con otras estructuras del SNC y sus respectivas funciones.
Integrar conceptos de CPF con el funcionamiento del lenguaje y la comunicación.
Manejar elementos básicos de evaluación de funciones de CPF.
Describir trastornos más frecuentes asociados a alteraciones del CPF.
INTRODUCCIÓN
El córtex prefrontal (CPF) interviene en el comportamiento humano.
Phineas Gage
PHINEAS GAGE
Era un capataz, responsable de los explosivos y de su detonación en una obra de ferrocarril en Vermont.
Un error en la manipulación de los explosivos se tradujo en un accidente impactante.
CASO PHINEAS GAGE
El 13 de septiembre de 1848, un accidente hizo que la barrena metálica que estaba manipulando le atravesase la cabeza.
La herramienta entró por debajo de la mandíbula y salió por la parte superior del cráneo.
Gage vivió muchos años más “bien”.
"Sus jefes, que previamente al accidente le veían como el capataz más eficiente y capaz en su empleo, consideraban que el cambio mental era tan marcado que ya no
podían reincorporarle a su puesto. … “Es impulsivo, irreverente y en ocasiones se permite las blasfemias más groseras (lo
que antes era inhabitual en él), manifestando muy poco respeto hacia sus compañeros, no tolera las restricciones o los consejos cuando están reñidos con sus deseos y, muchas
veces es obstinado de modo pertinaz, aunque caprichoso e indeciso, concibiendo numerosos planes de operaciones futuras, que tan pronto, como son organizados,
abandona a su vez por otros que le parecen más viables… Su forma de ser cambió radicalmente por lo que sus amigos y familiares decían que había dejado de ser
“Gage” (Harlow, 1868)
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GENERALIDADES… Los lóbulos frontales ocupan 1/3 de la corteza cerebral
del ser humano.
Los términos “corteza prefrontal” y “síndromes del lóbulo frontal” se refieren generalmente a los sectores heteromodales del lóbulo frontal
. La corteza prefrontal puede ser conceptualizada como
un lugar de confluencia de 2 ejes funcionales: uno para la función ejecutiva y otro para el comportamiento
NEUROANATOMÍA DEL CPF
Representa la confluencia y síntesis de los aspectos perceptivos, volitivos, cognitivos y emocionales.
Está constituido por: Corteza motora primaria Córtex premotor o área de asociación motora Córtex prefrontal
LÓBULO FRONTAL
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Está en constante comunicación, estableciendo conexiones: Córtico-corticales Córtico-subcorticales
CÓRTEX PREFRONTAL
Controla los programas motores generales y añade flexibilidad a la respuesta motora modificando el comportamiento con respecto a factores específicos internos y externos. Además, realiza el control superior del comportamiento afec?vo. (B. Kolb e I. Q. Whishaw)
Realiza interconexiones con: Lóbulos parietales, temporales Regiones límbicas Núcleos de la base, GB y cerebelo
CÓRTEX PREFRONTAL FUNCIONES GENERALES
Coordina señales internas, externas y del contexto: Las señales internas presentan relación con
información sensitiva existente en el individuo. Las señales externas tienen relación con los
estímulos provenientes del medio externo mediante vías sensoriales.
Las señales contextuales tienen relación con el espacio y tiempo en el que suceden determinadas conductas en relación a otras personas y objetos, las que cambian a cada instante.
Por lo que una conducta que en un momento resulta apropiada, al ocurrir cambios sutiles en el contexto en que ésta se produce, puede dejar de serlo.
¿CÓMO SE EXPLICA EL ROL DEL CORTEX PREFRONTAL?
Situación anatómica privilegiada: Conjunción de información:
Medio externo Medio interno Memoria Emociones
Elaboración respuestas
El rol del corteza prefrontal: La anatomía
Ganglios de la base
Córtex asociativo sensitivo
Sistema límbico
Córtex Motor y premotor
Ejecución
Esquemas motores
Recuerdos
Medio Externo
Cortex
prefrontal Adaptación
del comportamiento
Hipocampo
Medio Interno
ADAPTACIÓN DEL COMPORTAMIENTO: DEFINICIÓN
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ÁREAS ANATÓMICAS PRINCIPALES FUNCIONES GENERALES DEL
CÓRTEX PREFRONTAL
Atención Planificación, control ejecutivo, resolución de
problemas, razonamiento Memoria de trabajo Creación y organización de secuencias temporales Lenguaje Inhibición del comportamiento Personalidad
Jonathan Cohen, 2001
FUNCIONES DE CPF
Funciones ejecutivas
Córtex dorsolateral
Auto-regulación del comportamiento
Córtex orbitofrontal
Córtex ventromedial
CPF DORSOLATERAL Y SU FUNCIÓN NORMAL
Funciones Ejecutivas Planificación,
organización y ejecución de comportamientos complejos dirigidos a un objetivo.
Flexibilidad cognitiva Resolución de
problemas Conceptualización
CPF DORSOLATERAL Y SUS ALTERACIONES
Trastorno de la evocación
Dificultad de modificar el comportamiento frente a un cambio del ambiente
Trastorno en la generación de estrategias para resolver problemas
Trastorno de la abstracción
Trastorno del control mental
Depresión
Memoria de trabajo Mantener un número telefónico por un corto tiempo en la memoria para luego marcarlo.
Razonamiento Comprender por qué los objetos son similares, deducir una respuesta de un problema, adaptarse a un evento imprevisto.
Comprensión de situaciones
Leer un texto corto o ver un programa y entender el tema principal
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Memoria
Atención
Lenguaje Funciones es
paciales Funciones
Ejecutivas
El director de orquesta
CPF ORBITOFRONTAL Y SUS ALTERACIONES
Síndrome orbitofrontal Desinhibición y disminución
de la auto-regulación del comportamiento
Falta de tacto y empatía Trastorno del juicio social Disminución de la capacidad
introspectiva Irritabilidad Impulsividad Labilidad emocional,
depresión Negligencia personal,
disminución de la higiene
CPF VENTROMEDIAL
Síndrome ventromedial: Disminución del interés Disminución de la
motivación Trastorno de la iniciación Disminución de la
iniciativa Indiferencia emocional,
comportamientos estereotipados
Dificultad en mantenerse en una tarea y terminarla
Dificultades para tomar decisiones
SÍNDROMES FRONTALES: ELEMENTOS EN COMÚN
Trastorno en el control voluntario del comportamiento
Trastorno en la capacidad de “generar” comportamientos
“Hiperdependencia” del ambiente
CPF Y LENGUAJE
Afasia de broca .
Disminución de la iniciaKva verbal
También pueden presentar trastornos en la formulación del lenguaje que se manifiestan en el discurso, como por ejemplo, en patologías psiquiátricas como la esquizofrenia, en que el lenguaje es incoherente.
Las lesiones frontales derechas producen un discurso que no respeta el tópico, con inserción de elementos irrelevantes, exageración de detalles y disprosodia.
Las lesiones frontales izquierdas provocan un discurso limitado en contenidos con tendencia a la omisión de elementos importantes para la comprensión y perseveraciones consistentes con la repeKción de segmentos de frases o frases enteras.
CPF E INTELIGENCIA
Es frecuente no encontrar asociaciones entre las funciones de esta corteza cerebral y las medidas en test de inteligencia.
Las pruebas psicométricas no son sensibles al daño prefrontal.
Las habilidades intelectuales no se alteran completamente después de una lesión prefrontal.
Lo importante es conocer los aspectos de la inteligencia que se encuentran alterados.
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MODELO INTEGRADOR “TRASCENDENCIA DEL MODO PREDETERMINADO”
TRASCEND THE DEFAULT MODE (MESULAM, 2002)
“Corteza prefrontal permite que las respuesta neuronal a un estimulo dado no sean obligatorias sino contingentes”
Mecanismos: Memoria de trabajo Inhibición de la distractibilidad Búsqueda activa de la novedad y de la posibilidad de elección Valor emocional de las experiencias y acciones Codificación del contexto Cambio de perspectiva y “relativismo” mental
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN MOTORA Trastorno motor
Secuencias motoras (programación). Secuencia de Luria (golpear con nudillo, canto y palma)
EVALUACIÓN TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO
Índice disejecutivo (BADS).
Se aplica protocolo de entrevista.
EVALUACIÓN COGNITIVA
Organización de acciones
Planificación hacia el futuro.
Organización de secuencias de acción en dibujos o fotografías.
Recontado de películas, historias, libros, cortometrajes.
Recontado de eventos autobiográficos.
EVALUACIÓN COGNITIVA
Resolución de problemas
EVALUACIÓN COGNITIVA
Memoria de largo plazo
Memoria del contexto
Memoria de la fuente
Autobiográfica
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ALGUNAS PATOLOGÍAS DEGENERATIVAS FRECUENTES…
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Demencia de tipo frontal Cambio en la personalidad y en el comportamiento Atrofia de predominio orbitofrontal bilateral
Afasia progresiva primaria Afasia no fluente Atrofia de áreas prefrontales inferiores de predominio
lingüístico.
Demencia semántica Afasia fluente anómica, con trastorno de la comprensión y
de los conocimientos semánticos Atrofia de polo temporal y córtex temporal inferolateral
izquierdos o bilaterales.
DISCUSIÓN
¿Los métodos de evaluación propuestos logran determinar la adaptación del individuo al ambiente?
¿Cuál es el rol del fonoaudiólogo en la intervención de este tipo de pacientes?
¿A qué se refiere cuando se determina que el paciente está “frontalizado”?
¿Cuál es el rol de la teoría de la mente en la intervención en rehabilitación de estos pacientes?
¿Cuál es el rol de las habilidades metacognitivas en la intervención en rehabilitación de estos pacientes?