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Fractura de Cadera: Cual es la mejor técnica Anestésica? Carlos E Gamero
Residente de Anestesia
Universidad CES
2014
• Hombre 85 años, con cuadro de 1 semana de evolución consistente en caída desde su propia altura
• Manejado inicialmente por Ortopedia, solicitan interconsulta por medicina interna.
• Medicina Interna solicita Apoyo por Anestesiología previo a cirugía.
• Se optimiza manejo Antihipertensivo previo a cirugía, se solicita Ecocardiografía control.
• Antecedentes Personales Hipertensión Arterial Fibrilación Auricular EPOC GOLD D IAM Anti coagulado IRC en manejo medico Demencia Senil Ex tabaquismo
• Antecedentes Quirúrgicos Coronariografía sin STENT
• Antecedentes farmacológicos ASA 100 mg/dia Carvedilol 6,25 mg/dia Enalapril 20 mg cada 12 horas Warfarina 5 mg cada dia (suspendida hace 1 semana) Losartan 50 mg/dia Hidroclorotiazida 25 mg/dia Carbonato de calcio Furosemida 40 mg/dia
• Al examen clínico por anestesia: PA 116/84 Fc: 119 Fr 18 Sat 93% con FiO2 30% peso 75Kg Ruidos Cardiacos Arrítmicos sin soplos Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares
• Paraclínicos de Ingreso: Hb 9,5 Hto 30,5 leucos 9500 PLT 209000 TP 10 TPT 30 Cr 1,3 Na 135 K 4,47 CL 96 TSH 19
Ecocardiografía • Ventrículo Izquierdo Hipo quinesia difusa
• Ventrículo derecho con disfunción severa
• Aurícula Izquierda Disfunción severa
• PAP 41 mmHg – Hipertensión Pulmonar
• FE 38%
• La mortalidad no depende del trasfondo socioeconómico del paciente, pero si influye en el riesgo
• El retraso de Cirugía en pacientes medicamente inestables, no aumenta la mortalidad comparado con pacientes tratados quirúrgicamente antes de las 48 horas.
Técnica Quirúrgica:
Fracturas de cuello Femoral:
- No desplazadas: Fijación externa
- Desplazadas: Reducción abierta y fijación interna
- Reemplazo total de Cadera en mayores de 65 años, en menores de 60 años cualquiera de las dos técnicas
- Entre 60 – 65 años la decisión se toma basado en la funcionalidad y calidad ósea del paciente
- Artroplastia total de cadera en Osteoartritis previa, artritis reumatoidea, enf Paget
Fracturas intertrocantericas y subtrocantericas:
- Se busca estabilizar la fractura con clavos intramedulares o tornillos canulados.
- Si se trata de fracturas patológicas, conminutas, pobre calidad ósea, se recomienda hemiartroplastia o artroplastia total de cadera.
Manejo Anestésico
• La evidencia de las ventajas entre anestesia regional Vs Anestesia general aún es controversial
• No existen estudios aleatorizados que comparen anestesia Neuroaxial/regional vs. Anestesia general en pacientes ancianos, por lo que la tendencia es aplicar Anestesia Neuroaxial
• Una alternativa segura en pacientes para Artroplastia Total de cadera es el Uso de Bloqueo femoral + Anestesia general con Sevofluorano y mascara laríngea
Complicaciones Perioperatorias• Sangrado:
Acido Tranexámico ha mostrado disminución del sangrado cuando se usa como agente ahorrador, pero puede desencadenar estados hipercoagulables en el postoperatorio. Recomendación Off-Label
La anestesia Neuroaxial puede reducir el sangrado incluso en condiciones de Normo tensión
• Lesion Nerviosa: N. Femoral Más lesionado en Reducción Abierta con Fijación Interna, se
manifiesta con atrofia del cuádriceps.
• Anemia perioperatoria se asocia a una incidencia de transfusión de 45%
• Mayor riesgo de Infecciones, recuperación tardía, incrementa la estadia hospitalaria y mortalidad global.
• En promedio el descenso de Hb tras Cirugia de Cadera o Rodilla se aproxima a 3 mg/dl
• Se proponen estrategias para “ahorrar” sangre: Hierro oral o parenteral, tratamientos acortados con Eritropoyetina, Tecnicas de Transfusion Autologa, Salvamento intra o postoperatorio de masa eritrocitaria.
• Pacientes con STENT coronario aumentan el riesgo de trombosis con cirugía no cardiaca. ASA vs Clopidogrel.
• A pesar de que la fractura de cadera es es una “urgencia” quirúrgica, se debe tener en cuenta el tiempo de implantación del STENT
• Muy poca Evidencia si se debe continuar o no el Clopidogrel
• El riesgo de sangrado en cirugía de cadera combinando Aspirina + Clopidogrel es de hasta un 1% más.
• Embolismo Graso: Se detectan hasta 98% de microembolos grasos por medio de
ETE en Pacientes post ATC El cemento Óseo reduce el riesgo del 98% al 13,3%
• Disfunción Cognitiva y delirio postoperatorio Disfunción Cognitiva es de curso crónico mientras el delirio se
puede observar incluso en PACU La cirugía Ortopédica es la cirugía no cardiaca, que mas
comúnmente causa DC
• TVP y Embolismo pulmonar: La evidencia apunta a disminución en el riesgo de TVP/EP con
la anestesia regional, sin embargo el uso de dispositivos neumáticos en anestesia general también ha disminuido este riesgo.
A pesar de la evidencia en Fractura de cadera, el mejor tratamiento permanece Desconocido
- Se requiere mejor acercamiento preoperatorio
- Se beneficiarían estos pacientes de programas preoperatorios en los que la anestesiología participe como especialización en medicina perioperatoria en conjunto con cirujanos y medicina interna. ????