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Fracaso hemostasia endoscópica
¿ y ahora qué ?
Dr. John Bohle
Dr. Allan Sharp
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Problema
• El 80 - 85% del sangrado por úlcera péptica se detiene en forma espontánea.
• Más del 95% del sangrado por úlcera puede ser controlado por vía endoscópica.
• El 1.5 – 2 % continua sangrando y debe ser resuelto por cirugía
• Entre un 15 – 20% de las úlceras recurren en el sangrado y entre un 5 a 10 % requieren cirugía de urgencia.
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ObjetivosObjetivos
• Definir y crear consenso con respecto al fracaso de la terapia endoscópica en hemorragia digestiva alta no variceal.
• Algoritmo de manejo.
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Fracaso de terapia endoscópica
• No conseguir hemostasiaNo conseguir hemostasia
• Fallo de un segundo intento endoscopico Fallo de un segundo intento endoscopico (segunda recurrencia)(segunda recurrencia)
• Inestabilidad hemodinamica a pesar de haber Inestabilidad hemodinamica a pesar de haber conseguido hemostasia endoscopica en conseguido hemostasia endoscopica en lesiones de alto riesgolesiones de alto riesgo
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Lesiones de alto riesgo
• Úlcera gástrica en curvatura menor.Úlcera gástrica en curvatura menor.• Úlcera duodenal de pared posterior.Úlcera duodenal de pared posterior.• Úlcera grande > 1 cm. Úlcera grande > 1 cm. • Forrest Ia, Ib, IIa.Forrest Ia, Ib, IIa.
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Situaciones especialesSituaciones especiales
• Dielafoy• Hernia Hiatal con úlceras de Cameron • GIST • Cáncer• Fístula aorto-entérica (aorto-esofágica)
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Indicaciones Quirúrgicas
• FALLA DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
• Inestabilidad hemodinámica a pesar de transfusión.
• Hemorragia recurrente posterior a la estabilización inicial
(hasta dos intentos endoscópicos)
• Sangrado persistente que requiere mas de 3 transfusiones /día
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Indicaciones Quirúrgicas
A considerar
• Relativas• Grupo sanguíneo difícil de conseguir.• Rechazo de transfusión.• Shock como presentación inicial.• Edad avanzada. • Presencia de comorbilidades.• Úlcera gástrica crónica.• Cáncer gástrico conocido.
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Schoenberg MH et al. Langenbecks Arch Surg. (2001)Schoenberg MH et al. Langenbecks Arch Surg. (2001)
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Sangrado Postoperatorio
• Anastomosis intestinales. • Habitualmente autolimitadas.• Precoces en el postoperatorio lo que
limitaría la alternativa endoscópica.
• Relativamente segura después del cuarto día postop.
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Bendtsen F, Krag A, Moller S. Treatment of acute variceal bleeding.
Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):328-36
Protesis esófagica ??
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Enfrentamiento Quirúrgico
• Principios quirúrgicos:
• Identificar el sitio de sangrado.• Detener la hemorragia.• Estabilizar al paciente• Evitar la recurrencia.
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Úlcera Gástrica
Resección
Úlcera Duodenal
Hemostasia
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• Gastrotomía longitudinal, resección, rafia• Duodenotomía, sutura
• Ligadura arteria gastroduodenal
• Gastrectomía subtotal y reconstitución.• Gastrectomía Total
Alternativas Técnicas