8/7/2019 FORMULARIO INSCRIPCIÓN DE EMERGENCIA

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Distrito ……………………… Fecha …./…./….

DECLARACIÓN JURADACobertura de provisionalidades y suplencias

DOCUMENTOSEXO APELLIDO Y NOMBRE

TIPO NUMERO

Nacionalidad: ……………………… Fecha Nacim. …./…./…. Lugar: ……….……….Domicilio: ………………………………………………… Localidad: …………………

CP: ………………. Teléfonos: …………….. / ………………….. Es Jubilado? SI/NO

TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES(Reconocidos por la Comisión Permanente de Títulos)

N° de Registro: ……………………

TÍTULO – CERTIFICADO – CAPACITACIÓN DOCENTE

EXPEDIDO POR:FOJAS

ESTABLECIMIENTO REPARTICIÓN

DESEMPEÑO EN LA RAMA:

ESCUELACARGO

ASIGNATURADESDE HASTA

FIRMA(Autoridad Escolar)

FIRMA DEL ASPIRANTE: ……………………………….

ACLARACIÓN: …………………………………………….

Secretaría de Asuntos Docentes - Baradero

EMERGENCIA