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HISTORIA CLÍNICA
Siew-Ying Wong Cajigas
Santiago Zendejas Ramírez
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Historia Clínica
Forma parte de los 7 procedimientos médicos:
Interrogatorio Inspección Palpación Medición Percusión Auscultación Métodos complementarios
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Historia Clínica Documento médico legal que contiene una relación
ordenada lógica y completa de los datos personales, familiares y del entorno del paciente que nos ayudan a determinar el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación. Todo esto sustentado en una excelente relación médico paciente.
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Nos ayuda a determinar:
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Rehabilitación
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Historia Clínica Completa
Ficha de identificación Interrogatorio de antecedentes
hereditarios y familiares (AHF) Antecedentes personales no
patológicos Antecedentes personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Síntomas generales Exámenes previos Terapéutica empleada Diagnósticos anteriores Datos generales
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Inspección general Exploración de la cabeza Exploración del cuello Exploración del tórax Exploración de la región precordial Exploración abdomen Exploración rectal Exploración genitales Exploraci6on de Columna Vertebral Exploración de extremidades
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Ficha de Identificación•Fecha•Nombre•Numero de afiliación•Sexo•Escolaridad•Edad•Estado civil•Ocupación actual•Domicilio•Teléfono•e-mail•Religión•Raza•Nacionalidad •Tipo sanguíneo y RH•Unidad y servicio de procedencia•Unidad y Servicio actual•Tipo de interrogatorio•Nombre del médico que elabora la historia clínica
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Antecedentes Hereditarios y familiares
Abuelos: Padres.
Antecedentes Gineco-obstetras de la madre (AGO):
Hermanos Hijos Cónyuge Convivientes
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Abuelos:
¿Su abuelo(a) paterno/materno está vivo o finado?
Si el abuelo(a) está vivo se le pregunta qué edad tiene y de que padece, si ya falleció se le preguntara a qué edad y de que falleció, así como las enfermedades en vida que padeció.
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Padre y madre: Si el padre y la madre están vivos se le pregunta qué edad
tiene y que enfermedades padecen, si ya falleció la madre o el padre se le preguntara a qué edad y de que falleció, así como las enfermedades en vida que padeció. También se le preguntara los Antecedentes Ginecobstetras de la madre del paciente.
Preguntas a elaborar para AGO de la madre del paciente:
¿Cuántos embarazo tuvo? ¿Cuántos partos y cesáreas? ¿Hubo abortos o mortinatos? ¿Hubo complicaciones antes o durante el nacimiento? ¿Tuvo o Tuvieron malformaciones congénitas?
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Hermanos: Las preguntas son las siguientes: ¿Cuántos
hermanos tiene? ¿Qué edades tienen? ¿Numero que ocupa entre los hermanos?, ¿Se encuentran sanos o padecen de alguna enfermedad?
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Hijos: Si el paciente tiene hijos, se pregunta cuantos tiene,
si están vivos o muertos. Si están vivos, si son sanos o padecen de una enfermedad y si están muertos preguntar causas de la muerte y enfermedades que padecieron.
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Conyugue: Se pregunta sobre el conyugue solo si el paciente lo
tiene. Se pregunta lo siguiente: ¿Su conyugue esta muerto o vivo? Si murió, preguntar de que murió. Si esta vivo preguntar: ¿Se encuentra sano, o tiene alguna enfermedad? Si el conyugue del paciente padece alguna enfermedad preguntar cuales.
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Convivientes: Se le pregunta al paciente sobre las personas que
viven en su casa o que tiene relación muy estrecha, que no sean los abuelos, padre o madre, hermanos o conyugue. Se pregunta lo siguiente: ¿Tiene usted convivientes? ¿Se encuentran sanos o enfermos? Y si padecen alguna enfermedad.
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¡Gracias!