• El VIH se han transformado en una enfermedad de evolución crónica, pero la supervivencia de los pacientes con VIH sigue siendo menor incluso en situación inmunovirológica adecuada. Las comorbilidades se han convertido en el principal problema para los pacientes y los médicos.
• Tanto el VIH como los tratamientos antirretrovirales tienen un impacto a largo plazo en los pacientes
• La supresión virológica por sí sola no significa estabilidad clínica . Profesionales y pacientes deben reevaluar el impacto que tienen a medio largo plazo el VIH y los TAR.
Más allá de la indetectabilidad
• Un nuevo estándar de atención del paciente VIH , que identifica de forma
proactiva y responde a los latentes riesgos a largo plazo , va a transformar el tratamiento más allá de la indetectabilidad para así poder preservar y restaurar la salud de las personas con infección por el VIH.
Dra Rosa Polo
Objetivo 1:
90% de personas VIH+ diagnosticados
Objetivo 2: 90% de
diagnósticados en tratamiento
Objetivo3: 90% de personas on tratamiento con carga viral
suprimida
0%
20%
40%
60%
80%
100%
HIV PositivePeople
Diagnosed On ART ViralSuppression
150.000 12%
8%
Estimación Española 2014 (90-90-90)
PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH ♠
DIAGNOSTICADOS♣ EN TRATAMIENTO* CARGA VIRAL SUPRIMIDA (<200 copias/ml en la última
determinación)*
Fuentes: ♠Estimaciones realizadas con el programa Spectrum (ONUSIDA) ♣Red EPI-ITS (estimaciones realizadas a partir de los nuevos diagnósticos de sífilis o gonococia
coinfectados con el VIH que desconocían su infección en el momento del diagnóstico de estas ITS) * Encuesta Hospitalaria de pacientes con VIH/sida. Resultados 2014
135.000 121.500
109.350
Dra Rosa Polo
Supervivencia en el paciente VIH. Kaiser permanente
13 años de diferencia cuando se compara con VIH- 8 años de diferencia con el inicio del TAR y CD4 elevados.
JL Marcus. CROI 2016 Dra Rosa Polo
Prevalencia de comorbilidades en VIH vs P. General
*
* * * *
Schouten J, et al. Clin Infect Dis 2014. 59:1787-1797. Dra Rosa Polo
Griffin DA, et al. Open Forum Infect Dis 2016; 1: 1-4.
Mortalidad por comorbilidades en los pacientes con el VIH
> ¾ partes
Interacción de la edad, el VIH y la comorbilidad
• El riesgo de comorbilidades se incrementa a medida que aumenta la edad
• El VIH no es causa de estas enfermedades
• Sin embargo, el VIH y el TAR pueden aumentar el riesgo
Dra Rosa Polo Gross et al., 2016, Molecular Cell 62, 157–168 April 21, 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.molcel.2016.03.019
Polifarmacia en pacientes VIH según la edad
Smit M, et al. Lancet Infect Dis 2015;15:810-818.
28%
Dra Rosa Polo
A mayor edad, mayor retraso diagnóstico
Caro-Murillo et al. Med Clin 2010 Vigilancia epidemiológica del VIH y Sida en España. Junio 2015
Ha pasado de un 30,5% entre los 20-24 años hasta un 66,1% en los mayores de 49 años
• El VIH se ha convertido en una enfermedad de evolución crónica, sin tratamiento curativo, en la que la inflamación provoca una aceleración de la senescencia tisular y general y su consecuencia es el aumento de las comorbilidades y del envejecimiento precoz.
• La edad avanzada de los pacientes VIH favorece un sumatorio de comorbilidades con una mayor mortalidad a mayor edad.
• El diagnóstico y tratamiento precoz de las comorbilidades mejora la supervivencia del paciente
• Esto nos obliga a buscar consensos de manejo de los pacientes con el objeto de prevenir, diagnosticar y tratar de forma adecuada a los pacientes y evitar complicaciones futuras.
Aguiar C, et al. HIV Ther 2015; 1:1–12.
Dra Rosa Polo
Atención sanitaria a personas con infección por el VIH
Nuevo perfil de paciente
Estratificación del riesgo
(Manejo de una enfermedad crónica de alta complejidad)
Cambio de modelo asistencial Dra Rosa Polo
Evolución de la edad media de los pacientes con el VIH
El porcentaje de casos con edad avanzada fue del 27,7%, y con DT de 46,2%, siendo mayor en mujeres (56,5% frente a 44,3%).
Dra Rosa Polo
Atención compartida
Unidades de atención primaria:
Médicos Enfermería
Unidades de atención hospitalaria:
Médicos Enfermería Farmacia
Trabajo social Psicólogía
IIPP Centros de ITS
Paciente VIH
Dra Rosa Polo
Como es la atención sanitaria del VIH en España
• Hospitalaria
• Altamente especializada
• Especialistas en Medicina Interna muy bien formados en VIH
• Se cumplen los criterios de calidad
• Atención homogénea en todas las unidades de VIH
Dra Rosa Polo
Barreras que dificultan una atención de calidad conforme a los criterios establecidos por GESIDA
Presión asistencial 2 4,25 0,17
Sistema de gestión de personal, existencia de unos criterios mínimos 1 4,13 0,20
Seguridad: automedicación y tratamientos pautados en otros estamentos (integrar los tratamientos de
hospital-primaria-otras especialidades). Desconocimiento de los fármacos que toma el paciente y
cuáles son los nuevos que prescriben
3 4,13 0,20
Falta de cultura de calidad en los centros, falta de un registro adecuado de la actividad 2 4,00 0,19
Dificultades de acceso a la información del paciente 1 4,00 0,27
El sistema no es ecuánime en medios y recursos, debería haber financiación específica de nuevas
prestaciones
3 3,88 0,17
Escasa coordinación entre niveles asistenciales 3 3,88 0,22
Falta fomentar la cultura de seguridad del paciente 1 3,75 0,19
Mala definición de objetivos reales/relevantes 1 3,63 0,25
Falta potenciación del acto único, mismo día medicación y la consulta 1 3,50 0,22
Brecha entre clínicos y gestores 1 3,50 0,26
Minimizar los efectos secundarios e interacciones: falta tiempo para la detección y comunicación al
paciente
2 3,50 0,26
Crisis económica, limitación del uso de recursos 1 3,25 0,36
Fallos, variabilidad práctica no medida 1 3,25 0,32
Variabilidad en la práctica clínica de los gestores, variabilidad práctica no medida 1 3,13 0,27
Escasa coordinación entre miembros de equipos multidisciplinares 2 3,00 0,40
Falta de formación en tratamiento ARV de otros profesionales que pueden atender al paciente
(primaria, ingreso en otras salas, etc.)
1 3,00 0,31
Resistencia al cambio, escasa receptividad a ideas externas 1 2,75 0,32
Formar a la siguiente generación, reglar las condiciones de formación; es importante dar continuidad a
futuras generaciones que se quieran formar
1 2,75 0,42
8 Esp: si una misma idea es espontáneamente sugerida por más de un experto 9 CV: Coeficiente de variabilidad
Esp Media CV
Dra Rosa Polo
Falta de formación entre
los no especialistas
Falta de coordinación
entre los distintos
estamentos
Precariedad económica
Dra Rosa Polo
Planificación estratégica Conocimiento claro de la
situación
• Propuesta de acciones específicas
Plantear objetivos medibles y alcanzables
Puesta en marcha de las acciones
Recursos humanos, financieros y tecnológicos
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/PlanEstrategico2013_2016.pdf
Dra Rosa Polo
Dra Rosa Polo
Estudio VIHAP
OBJETIVOS
General
• Evaluar la factibilidad de la oferta rutinaria de la prueba diagnóstica del VIH en Atención Primaria
Específicos
• Cuantificar el número de nuevas infecciones por VIH detectadas en la población en estudio
• Identificar el perfil de los pacientes con resultado positivo
• Describir la aceptación de la oferta de la prueba
• Cuantificar el impacto económico y el rendimiento de la oferta rutinaria de la prueba
29
Dra Rosa Polo
Fuente: Grupo de Trabajo Estudio VIHAP
N= 5.624
Pruebas realizadas por CCAA. VIHAP
Prevalencia observada : 1,42-1,55 /1.000 pruebas
1290
1259
1131
875
412
288
277
92
Galicia
Madrid
Andalucía
Valencia
Canarias
La Rioja
País Vasco
Baleares
• Objetivos
Aumentar la ofertar para la realización de pruebas rápidas de VIH en un espacio sanitario no clínico de ámbito comunitario
Programa de Implantación de pruebas rápidas en farmacias
Ofrecer un protocolo unificado para la puesta en marcha del programa de implantación de pruebas rápidas en farmacias a las CCAA y Colegios Oficiales de Farmacia
Objetivos específicos del área asistencial
Diseñar e implantar un sistema de información sobre TAR que permita recoger las principales variables de forma homogénea: tipo y combinaciones, gasto en ARVs, y el número de pacientes en tratamiento.
Fomentar un abordaje integral y multidisciplinar del paciente, abarcando todas las especialidades que puedan intervenir en la atención del paciente con infección por VIH/ otras ITS.
Incidir en aquellos aspectos fundamentales relacionados con hábitos de vida saludables, para prevenir la comorbilidad asociada a la infección y al envejecimiento prematuro.
Promover el diagnóstico y el tratamiento precoz de la comorbilidad, así como la detección precoz de los efectos adversos de los tratamientos
Reforzar la adherencia al tratamiento de los pacientes con infección por VIH
Impulsar la formación continuada de los profesionales que atienden al paciente con infección por VIH y la actualización de sus conocimientos científicos
Dra Rosa Polo
Dra Rosa Polo
Colombia34,7%
Costa Rica2,2%
Ecuador 35,3%
El Salvador6,2%
España10,8%
Guatemala2,8%
Honduras2,8%
Méjico3,4%
Nicaragua1,6% URUGUAY
0,2%
Hacia dónde debemos dirigirnos…
El desarrollo de un sistema asistencial a todos los niveles, que atienda las múltiples alteraciones y los problemas de salud de las personas de edad avanzada con el VIH, que de forma aguda y subaguda presentan como rasgos comunes la pérdida de su independencia física o social. La movilización de todos los recursos para integrar en la comunidad el mayor número posible de pacientes mayores con el VIH. La organización de una asistencia prolongada a los pacientes mayores con el VIH que lo necesiten con una correcta coordinación de los diferentes niveles asistenciales implicados La investigación, la docencia y la formación continuada de sus propios especialistas en enfermedades Infecciosas y del personal relacionado con dicha especialidad.