Download - Evalucion pre quirurgica
EVALUACIONPREQUIRURGICA
Edwin Dangles G.Dr. Washington Orellana
Evaluación clínica prequirúrgica Objetivos
Definir y optimizar el estado psico-físico del paciente para la cirugía.
Estimar riesgo de complicaciones asociadas al acto quirúrgico.
Establecer recomendaciones para evitarlas (apropiadas, limitadas, específicas).
Objetivo final: REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES
Riesgo quirúrgico
Daño, lesión ó pérdida producida por la operación.
Causas: Relacionadas a la anestesia y el
procedimiento quirúrgico.
Complicaciones cardiovasculares, respiratorias e infecciosas.
Riesgo quirúrgico
Depende de:
Medio asistencial / Equipo quirúrgico.Tipo de Anestesia.Magnitud de la cirugía.Estado psico-físico del paciente.
Tipos de anestesia
Anestesia
GENERAL -Inhalatoria - EV
Combinada Con ó sin intubación
endotraqueal
REGIONALEspinal Peridural
Bloqueo periférico
LOCAL
Con ó sin sedación
Combinada: Anestesia epidural + GeneralBloqueo periférico + Sedación o General
El tipo de anestesia no es predictor independiente de mortalidad. Lo importante es la indicación adecuada de cada una.
BAJA Procedimientos mínimamente invasivos con pérdidas potenciales de sangre bajas (<200cc)
Biopsia de mama, cistoscopia, broncoscopía, hernioplastia
MODERADA Moderadamente invasivos, pérdidas de hasta 1000cc morbimortalidad moderada relacionada con el procedimiento.
Prostatectomía a cielo abierto, histerectomía, colecistectomía,toracoscopía,reemplazo de cadera
ALTA Altamente invasivos: intracraneales, tórax ó abdomen superior
Pérdidas potenciales de sangre >1000cc.
Morbimortalidad significativa asociada alprocedimiento.
Cirugía intracraneal, resección hepática ó pulmonar, esofagectomía,
cirugías cardíacas,procedimientos aórticos.
MAGNITUD DE LA CIRUGIAInvasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento
ASA
1 La única patología es la de la cirugía
ASA
2 Enfermedad sistémica sin limitación funcional
ASA
3 Enfermedad sistémica con limitación funcional
ASA
4 Enfermedad sistémica con riesgo de vida
ASA
5 Paciente moribundo con < 24 horas de vida
ASA
E Cirugía de Emergencia
Escala de Clasificación según el estado físico:
ASA (Sociedad Americana de Anestesiología)
Evaluación prequirúrgica en el paciente sano
Importante establecer la presencia de enfermedades no diagnosticadas ó de factores que puedan aumentar el riesgo basal de complicaciones perioperatorias.
Evaluación prequirúrgica
HISTORIA CLINICA ADECUADA Interrogatorio + examen físico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Interacción con anestesiólogo y cirujano.
Eventuales interconsultas con otros especialistas (cardiólogo, infectólogo, neumonólogo, hematólogo).
Interrogatorio
Factores de riesgo cardiovascular. Historia ó síntomas cardiológicos.Historia ó síntomas respiratorios.Medicación /Tóxicos en los últimos meses.Alergias. Sangrados.Problemas con anestesias previas.Fecha de última menstruación.
Examen Físico
• PA, pulsos periféricos, ritmo, soplos, edemas, respiratorio.
• Peso y Talla.
• Maniobras indicadas por la enfermedad que motiva la cirugía.
EVALUACION PREOPERATORIA
INTERROGATORIO + EXAMEN FISICO
PACIENTE
SANO ENFERMO
Evaluación preoperatoria
La combinación del interrogatorio La combinación del interrogatorio
y el examen físico son el mejory el examen físico son el mejor
instrumento para evaluar óptimamente instrumento para evaluar óptimamente
a los pacientes y seleccionar métodos a los pacientes y seleccionar métodos
complementarios.complementarios.
Exámenes Complementarios
Controversia sobre su beneficio en pacientes sanos.
Pueden retrasar cirugías innecesariamente por falsos positivos ó hallazgos anormales que requieran otros exámenes.
La mayoría no modifican el manejo ni la morbimortalidad perioperatoria.
Exámenes Complementarios
La recomendación actual es que los
estudios diagnósticos se soliciten
considerando las características
particulares del paciente y del
procedimiento quirúrgico, evitando
su solicitud en forma rutinaria.
Exámenes Complementarios
Factores de riesgo.
Hallazgo positivo en el examen físico.
Necesidad de valores basales en operaciones mayores.
(la magnitud de la agresión puede ocasionar cambios insólitos al estado basal u original)
Hemograma• Edad: > 60 años, Mujeres < 40 años. • Comorbilidad (Coronariopatía, Insuficiencia Renal Crónica)• Cirugía mayor.• Gran pérdida hemática prevista.• Recuento de blancos en pacientes con tratamiento oncológico
o inmunosupresor.
Hemoglobina > 10 mg/dl Hematocrito > 30% Actualmente se considera menor, excepto en coronarios, etc.
Estrategia transfusional restrictiva.
Evaluar autotransfusión.
Glucemia
• Edad > 40 años.
• Alto riesgo para Diabetes (Obesidad, antecedentes familiares)
• Cirugía mayor.
Trastornos de Coagulación
La probabilidad de sangrado en adultos sin
manifestaciones de sangrado en sus
tareas habituales es muy baja.
En la mayoría el sangrado perioperatorio
se relaciona al procedimiento y no a
problemas de coagulación.
Cuestionarios
• Sangrado al morderse lengua o labios?
• Moretones sin causa?
• Extracciones dentarias? Sangrado?
• Operaciones previas ó biopsias?
• Partos
• Medicamentos (AAS, AINEs)
Coagulograma
A pesar de la tradición no se ha podido demostrar que las pruebas detecten problemas de hemostasia mejor que el interrogatorio clínico.
- Orientado por historia de sangrado o examen físico anormal.
Indicaciones: • Paciente anticoagulado.• Enfermedad hepática activa.• Cirugía de alto riesgo.
Función renal
Creatinina:• > 50 años.• Uso de fármacos nefrotóxicos.• Comorbilidad.• Cirugía mayor.
Electrolitos:• Antecedentes de enfermedad renal, adrenal,
HTA.• Consumo de medicación que los altere.
Función hepática
• Orientado por historia de enfermedad hepática o exámen físico.
• No recomendado de rutina.
Urocultivo
• Cirugía urológica.
• Cirugía limpia con colocación de prótesis (discutido).
Otros tests de laboratorio
• Test de embarazo: en mujeres fértiles ó Fecha de última menstruación.
• Albúmina: enfermedades crónicas, cirugía mayor.
• Serología HIV ( discutido) - El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca protección
al equipo quirúrgico.
- Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el paciente.
- La firma de consentimiento informado es un requisito legal.
EVALUACION CARDIOVASCULAR PREQUIRURGICA
Evaluación Cardiovascular
El riesgo de complicaciones graves
cardiovasculares en cirugía no cardiaca
es baja, pero son una de las principales
causas de morbimortalidad en el
perioperatorio, por ello es importante
identificar a los pacientes de alto riesgo
cardiológico antes de la intervención.
Interrogatorio
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR HTA Diabetes Tabaquismo Dislipidemia Edad: H > 55a M >65a Historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura H<55
M<65 Obesidad, sedentarismo, factores
psicosociales
HISTORIA O SINTOMAS
CARDIOLOGICOS:
Infarto de Miocardio Angina de Pecho Insuficiencia Cardiaca Clase Funcional Fármacos cardiotóxicos ó
proarrítmicos
Capacidad Funcional
Importante evaluar tolerancia al ejercicio.
CIRUGIA > 4 METS
o un nivel equivalente metabólico
(caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras)
Buena capacidad funcional: pronóstico
excelente, aún en cardiópatas.
Examen Físico
• Presión Arterial.
• Frecuencia Cardiaca.
• Soplos.
• Rales crepitantes.
• Pulsos periféricos.
• Edemas.
ELECTROCARDIOGRAMA
Historia de cardiopatía o examen físico anormal.
Hombres > 45 y mujeres > 55 años. Cirugía de alto riesgo. Comorbilidad (HTA). Drogas cardiotóxicas. Epidemiología Chagas.
Consenso Sociedad Argentina de Cardiología
Electrocardiograma:
Paciente de riesgo intermedio/ alto.Cirugía de riesgo intermedio/ alto.Paciente de bajo riesgo y cirugía de
bajo riesgo sin Electrocardiograma en los últimos 6 meses.
Recomendaciones para consulta cardiológica preoperatoria
Historia de cardiopatía conocida
Síntomas ó signos sugestivos de cardiopatía
Múltiples factores de riesgo cardiovasculares
Enfermedad vascular periférica ó cerebral
Tests cardiológicos anormales
ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIACO
Depende fundamentalmente de dos
elementos:
• El tipo de cardiopatía y clase funcional del paciente.
• La agresividad intrínseca del
procedimiento.
Estratificación del riesgo cardíaco
Sobre lo que respecta al riesgo clínico:
los pacientes se clasifican en riesgo
BAJO, MEDIANO Y ALTO.
Predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (ACC/AHA)
MAYORES INTERMEDIOS MENORESSíndrome coronario inestable
Insuficiencia Cardiaca descompensada
Arritmias significativas
Enfermedad valvular severa
Angina estable
IAM previo
Insuficiencia Cardiaca compensada
Diabetes
Insuficiencia Renal
Edad avanzada
HTA
ECG anormal
(HVI,BRI, ritmo no sinusal)
Historia de ACV
Capacidad funcional baja
Estratificación del riesgo cardíaco
Con respecto al tipo de cirugía, (duración, complejidad y agresividad del procedimiento influyen en el riesgo), se clasifican en:
BAJO, INTERMEDIO Y ALTO.
Riesgo de eventos cardíacos en función de la cirugía programada (ACC/AHA)
ALTO (>5%) INTERMEDIO(< 5%) BAJO (<1%)
Cirugía de emergencia
Cirugía aórtica y otros procedimientos vasculares
Cirugías prolongadas con gran pérdida sanguínea
Endarterectomía carotídea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugías intratorácicas e intraabdominales
Cirugía ortopédica
Cirugía de próstata
Procedimientos endoscópicos
Cirugías cutáneas
Cirugía oftalmológica
Cirugía de mama
Cirugías ambulatorias
EVALUACION CARDIOVASCULAR
Interrogatorio + Examen físico Tipo de cirugía Predictores clínicos Capacidad funcional Electrocardiograma
RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE
Insuficiencia Cardiaca
• El uso perioperatorio de IECA, Beta bloqueantes, estatinas y aspirina se asocia con disminución de la morbimortalidad.
• Fracción de eyección < 35%: agregar antagonista de la aldosterona.
• Diuréticos si hay signos de congestión.
Valvulopatías
• Realizar Ecocardiograma.
• Estenosis aórtica severa sintomática: reemplazo de válvula aórtica antes de cirugía electiva, ó valvuloplastia.
• Estenosis mitral severa sintomática: comisurotomía percutánea ó reparación quirúrgica.
Hipertensión arterial
Prevalencia en Argentina: 34%
> 65 Años / Diabetes: 50- 60%
Es la patología preoperatoria más frecuente
y una importante causa de suspensión de cirugías.
HTA y Cirugía
• Lo ideal es normalizar las cifras tensionales previamente a cirugía electiva, aunque los estudios no son concluyentes.
• Posponer cirugía: TA > 180/110 mmHg, o sospecha de HTA Secundaria.
HTA - Recomendaciones
Continuar esquema antihipertensivo habitual hasta el día de la cirugía, con algunas consideraciones.
• Especialmente evitar suspensión de drogas que puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa metildopa.
HTA - Recomendaciones
Suspender diuréticos 24 horas previas ó monitoreo hidroelectrolítico.
Suspender IECA/ ARA II el día de la cirugía si PA preoperatoria es muy baja (controversia).
Beta bloqueantes
• Disminuyen isquemia miocárdica intraoperatoria.• Demostraron disminución de morbimortalidad
perioperatoria por reducción de eventos cardiovasculares en los períodos intra y posoperatorio de cirugía no cardíaca en pacientes con enfermedad coronaria conocida ó probable.
Se recomienda su administración en hipertensos con cardiopatía isquémica concomitante ó alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.
EVALUACION RESPIRATORIA
PREQUIRURGICA
Complicaciones pulmonares postoperatorias
Aumentan morbimortalidad postquirúrgica.
Raras en pacientes sanos. La frecuencia se eleva en aquellos que
presentan factores de riesgo o son sometidos a procedimientos de alto riesgo.
Importante identificar pacientes de riesgo para implementar medidas que las prevengan y/o disminuyan.
Complicaciones pulmonares postoperatorias
Infección. Atelectasia. Broncoespasmo. Embolia. Insuficiencia Respiratoria (injuria). Exacerbación de enfermedad
pulmonar previa.
PACIENTES DE ALTO RIESGO
Enfermedad pulmonar crónica. Tabaquismo. ASA > 2. Mal estado nutricional. Edad > 60 años. Cirugía de emergencia.
Tipo de Procedimiento
SITIO QUIRURGICO: abdominal superior, torácica, cardiaca (incidencia de complicaciones inversamente proporcional a la distancia al diafragma).
DURACION CIRUGIA > 3 HORAS.
Tipo de anestesia: algunas diferencias a favor de la regional.
Radiografía de Tórax(Recomendación de expertos)
Enfermedad cardiopulmonar. > 50 años. Cirugía de alto riesgo. Tabaquista. Enfermedad oncológica (metástasis).
Capacidad Funcional
“ Ni la espirometría ni la determinación de
gases en sangre es mejor que la evaluación
clínica para determinar riesgo de
complicaciones pulmonares ”
Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras:
mayor riesgo de complicaciones
postoperatorias.
ESPIROMETRIA
Según criterio clínico: En algunos pacientes > 60 años. Obesidad. Tabaquismo. Cirugía cardiaca, torácica, abdomen superior. Enfermedad pulmonar cónica.
- En estos casos puede identificar pacientes que se benefician intensificando el tratamiento preoperatorio.
- Ningún test de función pulmonar contraindica una cirugía.
- Cirugía: VEF > 2 L ó > 60% del predicho.
Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria
Cesación de tabaco 6-8 semanas antes de la cirugía.
- 48 horas: desaparece efecto estimulante de la nicotina en el sistema cardiovascular
- 2 semanas: disminuye volumen de esputo - 4 - 6 semanas: mejoran síntomas y función pulmonar.
Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria
Broncodilatadores por inhalación.
Uso de Corticoides es beneficioso (Asma, EPOC) en el perioperatorio para optimizar la función pulmonar.
Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria
Kinesioterapia: todo paciente con riesgo de
complicaciones respiratorias debe ser entrenado con Técnicas de Expansión Pulmonar: ejercicios de respiración profunda, espirometría por incentivo ó ambas técnicas desde el prequirúrgico.
Remisión a un programa de rehabilitación pulmonar.
Antibioticoterapia para control de infecciones cuando sea apropiado.
Pacientes anticoagulados
El riesgo de sangrado plantea suspensión temporaria en la mayoría de las intervenciones.
Se considera que RIN < 1,5 riesgo
hemorrágico aceptable.
Evaluar riesgo del paciente individual.
Pacientes anticoagulados
Suspensión de anticoagulación oral 5 días previos al procedimiento y reemplazo con Heparina de Bajo Peso Molecular (última dosis 24 horas previas a cirugía).
Reinstaurar anticoagulación con heparina, simultáneamente con dicumarínicos; 12 a 24 horas postquirúrgico hasta alcanzar RIN terapéutico.
Pacientes anticoagulados
Urgencia En pacientes anticoagulados que sufren unacomplicación hemorrágica ó que deben ser sometidos a cirugía de urgencia:Reversión rápida: Concentrado protrombínico. Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5
mg ó EV 0.5-1 mg ó plasma fresco. Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de
heparina.
PROFILAXIS DE INFECCIONES
Profilaxis de Infecciones
Medidas para reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico.
Preoperatorias Intraoperatorias Postoperatorias
Infección del sitio quirúrgico
Aquella que se produce dentro de
1 mes de la cirugía.
En presencia de implante dentro de
1 año de la cirugía.
Infección del sitio quirúrgico
Causa más importante de infección nosocomial en el paciente quirúrgico.
2-3º causa de infección intrahospitalaria.
Factores que inciden en infección del sitio quirúrgico:
Contaminación exógena y endógena.Factores generales del Huésped.Técnica quirúrgica/ Duración de la cirugía.
Profilaxis de infecciones Cuidados prequirúrgicos
• Internación prequirúgica breve.• Corrección de enfermedades
concomitantes y factores de riesgo (Obesidad, Diabetes, desnutrición).
• Tratamiento de infecciones preexistentes en sitios alejados.
• Baño prequirúrgico.
• Rasurado.
Profilaxis antibiótica Dosis antibiótica prequirúrgica
Disminuye tasa de infecciones > 50%.No evita otras infecciones nosocomiales. No sustituye otras medidas de control de infecciones.
Momento óptimo: 30-60’ previo a incisión. Dosis intraoperatoria: - Cirugía prolongada (> 3 horas) - Hemorragia severa (> 50% volemia)
Profilaxis antibiótica
Elección del antibiótico profiláctico: contra gérmenes que causan infección en cada localización.
Importante conocer incidencia de gérmenes resistentes en cada institución.
No debería prolongarse más de 24 horas: Favorece la aparición de gérmenes resistentes. Dificulta el diagnóstico microbiológico en pacientes que
presentan infección.
Profilaxis antibiótica
Cirugía de cabeza y cuello, torácica, vascular, hígado y vía biliar, páncreas, ginecológica, mamaria, obstétrica, plástica:
Cefalosporina 1°
Cirugía que involucra vísceras del tubo digestivo, colorrectal:
Metronidazol + gentamicina
Manejo del dolor perioperatorio con técnica multimodal
La analgesia se obtiene mediante diferentes regimenes diferentes regimenes analgésicosanalgésicos, administrados en diferentes niveles anatómicosdiferentes niveles anatómicos (periférico, espinal) que actúan por distintos mecanismos de acción,distintos mecanismos de acción, que permite menores dosis de fármacos y menores efectos adversos.
• Oral• Endovenosa • Epidural en infusión continua• Analgesia controlada por el paciente • Técnicas regionales:
– Bloqueo neurológico periférico– Infiltración local de la herida quirúrgica
AnalgésicosAnalgésicos
OPIOIDESOPIOIDES
DébilesDébilesFuertesFuertes
NO OPIOIDESNO OPIOIDES
A.I.N.EsA.I.N.EsParacetamolParacetamol
EVALUACION NUTRICIONAL
Pacientes con mayor riesgo de desnutrición• Edad avanzada• Enfermedades crónicas• Cáncer• Diabetes• Enfermedades gastrointestinales• Compromiso inmune• Trastornos psiquiátricos
Evaluación del estado nutricional
Impresión clínica
(Valoración Global Subjetiva) Cambios de peso, dieta, capacidad funcional, pérdida
de grasa subcutánea ó de masa muscular.
Antropometría.
Datos de laboratorio (Albúmina).
Condiciones generales
Valoración del Soporte Social• Continencia socio- familiar.• Cuidados después de la cirugía.
Valoración del Estado mental• Deterioro de funciones cognitivas.
Psicoprofilaxis Quirúrgica• En pacientes seleccionados.
Diabetes y CirugíaObjetivos del control glucémico
- Preprandial
- Postprandial
< 140 mg/dl
< 180 mg/dl
ADA revisión 2010ADA revisión 2010
Paciente críticoPaciente crítico
140-180 mg/dl140-180 mg/dl
Paciente no críticoPaciente no crítico
<140 mg/dl pre-prandial <140 mg/dl pre-prandial <180 mg/dl al azar<180 mg/dl al azar
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Estrategias de tratamiento
PACIENTES NO INSULINOREQUIRIENTES
• Se recomienda suspensión de hipoglucemiantes orales la mañana de la cirugía. Metformina 24 horas previas.
• Corrección con insulina corriente o análogos de acción ultrarápida.
QUE DROGAS HAY
QUE SUSPENDER
ANTES
DE UNA CIRUGIA?
Suspensión de drogas
Aspirina: evaluar riesgo de hemorragia perioperatoria versus complicaciones cardiovasculares.
• Suspender 5-10 días previos.
Mantener en todo el periodo perioperatorio en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Suspensión de drogas
Ticlopidina: suspender 7-10 días previos. Clopidogrel: suspender 5 días previos. Dipiridamol: Riesgo / Beneficio. Suspender 2
días previos.
AINEs / COX 2: discontinuar 3 días antes si hay riesgo de sangrado excesivo ó IRA.
Suspensión de drogas
Hipolipemiantes: suspender por miopatía y rabdomiolisis 1 día previo (Fibratos).
Estatinas: continuar en alto riesgo cardiovascular.
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRS): discontinuar 3 semanas previas. Mayor riesgo de sangrado.
Suspensión de drogas
Diuréticos: 24- 48 horas previas, ó monitoreo de electrolitos.
Anticonceptivos orales / TRH: continuar hasta el día de la cirugía.
Alto riesgo de TVP/TEP suspender 4-6 semanas previas.
Suspensión de drogas
Hierbas medicinales vinculadas con riesgo de sangrado:
(especialmente cuando se asocian con medicamentos que inhiben la agregación plaquetaria):
• Ajo: suspender 7 días previos a la cirugía.• Ginkgo: 36 horas antes.• Ginseng: 7 días antes.
Evaluación prequirúrgica
Además de influir positivamente en la
morbimortalidad operatoria, es una
importante oportunidad para trabajar
sobre prácticas preventivas, e iniciar
o continuar aspectos educativos y
asistenciales.
Muchas gracias!