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GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 91
6. Evaluacin y manejo delpaciente con conducta suicida
en el servicio de urgencias
Preguntas para responder:
Cmo se estratica el nivel de riesgo de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias
por una conducta suicida?
En un paciente que acude a un servicio de urgencias por una conducta suicida, qu otros
aspectos deberan ser evaluados, adems de los fsicos, con el n de tomar decisiones inme-
diatas?
Cul debe ser la formacin del mdico de urgencias en el reconocimiento, evaluacin y
manejo de personas con conducta suicida?
Cules son los criterios de ingreso hospitalario psiquitrico de un paciente con conducta
suicida?
Los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, tienen una gran
relevancia en relacin al suicidio debido a que en muchas ocasiones son los primeros
lugares en los que el paciente con ideacin o conducta suicida toma contacto con el sistema
sanitario (138, 139), suponiendo adems, un volumen de trabajo nada despreciable.
En estos servicios pueden verse tres grupos diferentes de pacientes con riesgo signi-
cativo de conducta suicida:
Aquellos que acuden con ideacin suicida maniesta o despus de un intento de sui-
cidio.
Aquellos que acuden con trastornos mentales, aunque sin intencionalidad suicida
conocida.
Aquellos que acuden con una patologa fsica especca, pero que presentan un riesgo
de suicidio oculto o silente.
Un importante desafo para los servicios de urgencias, como proveedores de asis-
tencia sanitaria, es el de participar activamente en la integracin de estos pacientes en un
proceso teraputico, favoreciendo los procedimientos de vigilancia, cribado, tratamiento
y derivacin de aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio y tratar de involucrarlos en
programas de prevencin y de manejo ambulatorio. Para ello sera necesaria una colabora-
cin ms estrecha entre los servicios de urgencia y los de salud mental (140).
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS92
6.1. La clasicacin de pacientes (triaje) en los servicios deurgencias
Los servicios de urgencias tienen la responsabilidad de realizar la valoracin inicial de
todos los pacientes que solicitan atencin sanitaria y priorizarlos segn su gravedad. En
los ltimos aos se han desarrollado sistemas informticos que utilizan modelos de estra-
ticacin del riesgo y que permiten una rpida toma de decisiones. Estos sistemas dan ms
valor a la sensibilidad que a la especicidad, es decir, identican la mayor parte de los casos
susceptibles de gravedad, aunque tambin una pequea proporcin de casos negativos.
Concepto y modelos de triaje
El triaje se dene como la revisin clnica y sistemtica de todos los
pacientes llegados al servicio de urgencias, con el objetivo de asignar
evaluaciones y prioridades de tratamiento mediante una serie de cri-terios predeterminados y con un mtodo de clasicacin para deter-
minar el nivel de urgencia. Su puesta en marcha precisa una adecuada
estructura, tanto fsica como de personal y una escala de clasicacin
que sea vlida, til y reproducible (141).
Opinin de
expertos 4
Se ha puesto de maniesto la existencia de ciertos problemas en la organizacin y en
la gestin de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias, que en ocasiones se
objetivan en la propia clasicacin de los pacientes que acuden o son remitidos a dichos
servicios. As, se ha visto que no existe homogeneidad en el tipo de profesional que efecta
el primer contacto con el paciente, no se utilizan protocolos de clasicacin en el triaje, y
en todo caso no est implantado un sistema de triaje normalizado y universalizado. Por
ello, la disponibilidad de un modelo de triaje estructurado en los servicios de urgencia
hospitalarios es una necesidad ineludible dentro de un sistema sanitario de calidad (142).
Los sistemas de triaje implantados en Espaa tienen en comn que se basan en cinco
niveles de priorizacin y tienen como objetivo poder ser aplicados de forma segura, dentro
de modelos de triaje estructurados. Las diferentes escalas de triaje relacionan las cate-
goras de priorizacin con el grado de urgencia/gravedad y con la respuesta de atencin
necesaria de los profesionales, especialmente con el tiempo de visita mdica o de asisten-
cia inicial. La asignacin de un nivel de triaje condicionar muchas veces las actuaciones
posteriores (141).
Se describen a continuacin los dos principales sistemas de triaje utilizados en Espaa.
Sistema de Triaje de Manchester (Manchester Triage System o MTS) (143):
Tiene un formato electrnico y funciona en base a situaciones clnicas
o categoras sintomticas cerradas. Incorpora discriminantes clave,
que son factores que permiten determinar el nivel de urgencia en
pacientes que se presentan con una sintomatologa parecida o que se
pueden catalogar dentro de una misma categora sintomtica.
Opinin de
expertos 4
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El resultado de la clasicacin se corresponde con la tabla de niveles de gravedad de
la gura 1, en la que se indica el color de identicacin y el tiempo mximo de atencin al
paciente.
Figura 1.Niveles de gravedad en los sistemas de triaje
Nivel Nombre Color Tiempo de atencin
1 Emergencia Rojo 0 min
2 Muy urgente Naranja 10 min
3 Urgente Amarillo 60 min
4 Poco urgente Verde 120 min
5 No urgente Azul 240 min
Fuente: Sistema de Triaje de Manchester.
Modelo Andorrano de Triaje (MAT) (144):
Reconoce 56 categoras sintomticas y dos discriminantes clave: las
constantes vitales y el nivel de dolor. Cada categora sintomtica
integra escalas de gravedad y aspectos especcos relacionados con el
motivo de consulta. En el caso de la conducta suicida, las categoras
sintomticas que se pueden utilizar son:
Trastorno mental: incluye algoritmos generales y escalas de
constantes y signos vitales.
Intoxicacin: incluye algoritmos generales y escalas de paradacardio-respiratoria, shock, coma, etc., adems de trastornos men-
tales.
La cualicacin de los profesionales que realizan el triaje en base
al MTS o MAT, habitualmente personal de enfermera, se establece
mediante cursos de formacin especcos y acreditados que contie-
nen mdulos tericos y prcticos.
Opinin de
expertos 4
El triaje de pacientes con conducta suicida
La forma de presentacin en un servicio de urgencias de los pacientes con conducta suicida
es muy heterognea, abarcando desde los que presentan una situacin de compromiso
vital, hasta los que debido a su trastorno mental pueden intentar huir del centro.
Las dos primeras medidas que deben adoptarse ante un paciente con conducta suicida
son una evaluacin inmediata de su situacin clnica y la instauracin de un tratamiento
ecaz que minimice el riesgo de muerte o discapacidad. En lneas generales, la asistencia
inmediata y de calidad est garantizada en los pacientes ms graves, pero a medida que
disminuye el grado de urgencia, la inmediatez y la calidad se hace ms dependiente de una
adecuada relacin entre la oferta y la demanda.
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS94
Lo ms frecuente es que la conducta suicida no requiera una
atencin inmediata, por lo que, independientemente del sistema
de triaje que se utilice y para concretar lo mximo posible el grado
de necesidad de una atencin inmediata, se deberan contestarlas siguientes preguntas y documentarlas adecuadamente: 1) El
paciente se encuentra bien fsicamente para poder esperar?; 2)
Existe riesgo inmediato de suicidio?; 3) Se deben tomar medidas
de vigilancia del paciente?; 4) Puede esperar el paciente hasta ser
visto por el mdico? (72).
Opinin de
expertos 4
Horowitz et al. (120) desarrollaron el Cuestionario de riesgo
de suicidio (Risk of Suicide Questionnaire, RSQ) con el objetivo
de detectar el riesgo de conducta suicida en nios y adolescen-
tes por parte de personal no especializado. Su versin original en
ingls demostr ser un instrumento con alta sensibilidad y especi-
cidad. Su versin en castellano, validada con nios y adolescentes
mejicanos (121), obtuvo una moderada consistencia interna y una
correlacin moderada-alta con constructos que se vinculan con el
riesgo suicida, como la desesperanza. Consta de 14 preguntas tipo
Lickertde 7 puntos (a mayor puntuacin, mayor riesgo suicida) y
existe una versin breve con tan solo cuatro tems relacionados
con la conducta suicida actual, ideacin y conducta autodestruc-
tiva pasadas y factores estresantes actuales.
Estudio
cualitativo Q
No obstante, este cuestionario ha sido utilizado tambin por
profesionales de enfermera para detectar el riesgo de suicidio de
adultos y de adolescentes que acuden a un servicio de urgencias
(145).
Serie de casos
3
Basado en el cuestionario de Horowitz tambin se ha elabo-
rado una herramienta de 14 tems para el triaje del riesgo de suici-
dio, especca para pacientes de edad peditrica (146).
Estudio
cualitativo Q
En la atencin al paciente con conducta suicida, el objetivo fundamental del triaje
sera que todos los pacientes fuesen catalogados al menos en el nivel 3 (amarillo) delSistema de Triaje de Manchester, es decir que se asegurase su atencin dentro de la
primera hora de su llegada al servicio de urgencias. Para ello se propone la versin
breve del cuestionario de Horowitz et al. (120) para ser formulado por el personal
encargado del triaje en el servicio de urgencias a aquellas personas que acuden por
conducta suicida y en las que no existe una afectacin grave de su condicin fsica.
Tomando como referencia el artculo de Dieppe et al. (146), se han asignado unos
cdigos de colores de manera que, dependiendo de las respuestas, los pacientes seran
clasicados con los cdigos amarillo o naranja (gura 2).
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GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 95
Figura 2.Preguntas a formular en el triaje ante una conducta suicida
Triaje de pacientes con conducta suicida
Preguntas a formular S No
Acude usted porque ha tratado de lesionarse a s mismo? ------
En la semana pasada ha tenido ideas relacionadas con suicidarse?
Ha tratado de lesionarse a s mismo en el pasado?
Le ha sucedido algo muy estresante en las ltimas semanas?
Es suciente que una respuesta sea de color naranja para que el paciente sea clasicado en este color
Fuente: Elaboracin propia a partir de Dieppe et al. (146)
6.2. Evaluacin del paciente con conducta suicida en elservicio de urgencias
Lugar de realizacin de la evaluacin y medidas de seguridad
La evaluacin deber realizarse en un ambiente de privacidad, condencialidad y respeto.
De ser posible debera existir un espacio especco para estas situaciones y disponer de un
adecuado sistema de seguridad: la puerta debe abrir en ambos sentidos y no debe podercerrarse desde el interior.
A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente daino,
como objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber medica-
mentos al alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no est dispuesta a
entregarla, debe avisarse al servicio de seguridad y/o la polica. Debera existir un proto-
colo especco de cmo registrar y retirar objetos potencialmente dainos a estos pacien-
tes (147).
Actitudes de los profesionales de urgencias ante la conducta suicidaCualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio. La gran mayora
de personas que se suicidan han expresado previamente ideas de suicidio o han mostrado
signos de alarma a familiares o profesionales (148, 149).
Una revisin sistemtica de estudios cualitativos indica la exis-
tencia de una actitud negativa o ambivalente de los profesionales de
los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos hacia los
pacientes atendidos por intento de suicidio (75).
Estudio
cualitativo Q
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS96
Una posible explicacin podra ser que la formacin de los pro-
fesionales de los servicios de urgencias de un hospital general suele
estar enfocada fundamentalmente hacia el diagnstico y tratamiento
de patologas somticas, por lo que en ocasiones, los pacientes con
sintomatologa psicolgica pueden producir sensacin de impotencia
y generar actitudes negativas o de indiferencia (150, 151). Adems, el
estrs del trabajo incrementa esta actitud negativa hacia los pacientes
con intentos de suicidio, sobre todo hacia aquellos con intoxicaciones
medicamentosas repetidas (152).
Serie de casos
3
Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivoca-
das en el personal sanitario que diculten el posterior manejo de la conducta suicida.
La persona que amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como
alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo ms ade-
cuado y ayudar en la medida de lo posible.
Esta necesidad de una actitud adecuada del personal sanitario puede verse compro-
metida por ciertos pacientes, que para obtener algn benecio, aducen ideas de suicidio o
amenazan directamente con suicidarse si no se hace lo que piden (ingresar, obtener una
baja laboral o una incapacidad, recuperar una prdida afectiva, etc...). Son situaciones deli-
cadas que desafan la pericia del profesional para prevenir la conducta suicida, cuyo riesgo
puede ser subestimado y, adems, evitar el refuerzo de una conducta disfuncional, con su
consiguiente reiteracin.
Evaluacin del paciente con conducta suicida
Una adecuada atencin a los pacientes con conducta suicida slo puede conseguirse
mediante la coordinacin de todos los profesionales que intervienen en su atencin. Con
frecuencia, los pacientes que acuden a un servicio de urgencias son valorados en un periodo
corto de tiempo por diferentes profesionales, en un entorno de prisa y en ocasiones algo
catico y en lugares poco apropiados y sin intimidad, lo que no contribuye a una evalua-
cin sensible de los problemas de salud mental de un determinado paciente (153).
Por lo que respecta al mdico de urgencias hospitalarias, adems
de valorar las alteraciones de la condicin fsica, deber realizar
siempre una evaluacin psicopatolgica y social bsicas, incluyendouna evaluacin de las necesidades (identicacin de aquellos factores
psicolgicos y del entorno que podran explicar la conducta suicida)
y del riesgo (identicacin de una serie de factores que predicen la
conducta suicida) (153).
Opinin de
expertos 4
Las competencias de los mdicos de urgencias hospitalarias en
la atencin a un paciente con conducta suicida, seran las siguientes
(72, 154):
Opinin de
expertos 4
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Desarrollo de una correcta anamnesis con especial nfasis en:
Antecedentes personales y familiares de trastornos menta-
les
Antecedentes previos de conducta suicida (individual y
familiar)
Abuso de alcohol o drogas
Situacin personal, social y eventos estresantes
Evaluacin de la existencia de alteracin del nivel de conciencia
y de si afecta a su capacidad mental
Evaluacin de enfermedades mentales graves
Evaluacin del estado de nimo
Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio
Evaluacin del intento de suicidio: motivacin, caractersticas y
gravedad del intento y uso de mtodos violentos
Valoracin del riesgo de suicidio inmediato
Valoracin de la capacidad de otorgar un consentimiento infor-
mado
Determinacin de cuando es necesaria una evaluacin especia-
lizada
Disposiciones especcas para el seguimiento, en caso de no
derivar al especialista.
La identicacin de los factores (ver apartado 4) que aumentan
o disminuyen el nivel de riesgo suicida futuro es de gran importancia,
ya que el nivel de riesgo aumenta con el nmero de factores presen-
tes, si bien existen algunos con mayor peso especco que otros (2,
36).
Opinin de
expertos 4
Otro importante predictor es el grado de letalidad del intento
de suicidio. As, se ha visto que la utilizacin de mtodos de intento
de suicidio diferentes a la intoxicacin medicamentosa o a la reali-
zacin de heridas incisas, particularmente el ahorcamiento, se rela-
cion fuertemente con un posterior suicidio consumado. Este hecho
debera tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de suicidio y
la planicacin de la atencin despus de una conducta suicida (155).
Estudio de
cohortes 2+
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS98
La evaluacin de un paciente con conducta suicida no siempre
se realiza correctamente. As, en un estudio realizado en Espaa se
observ que nicamente en el 22,5% de los informes de atencin a
pacientes con conducta suicida se cumplimentaban adecuadamente
siete indicadores considerados de calidad (antecedentes de atencinpsiquitrica, intentos de suicidio previos, apoyo social o familiar, idea-
cin suicida, planicacin suicida, reaccin frente al intento y grado
de dao mdico como resultado del intento) (68).
Serie de casos
3
Una forma de mejorar dicha evaluacin sera a travs de la cumpli-
mentacin sistemtica de aquellos datos considerados ms relevantes,
utilizando preferiblemente formatos estandarizados y documentando
correctamente toda la informacin anterior en la historia clnica (156).
Serie de casos
3
En la tabla 15 pueden verse los aspectos ms importantes que deberan recogerse en
la evaluacin de un paciente con conducta suicida.
Evaluacin por parte del especialista en salud mental
En general se acepta que los pacientes con un intento de suicidio deben ser valorados por
un psiquiatra antes de ser dados de alta del servicio de urgencias. Por ello es esencial que
dichos servicios tengan acceso a especialistas en salud mental para poder llevar a cabo una
adecuada valoracin psiquitrica. Dada la complejidad de la etiologa y de la respuesta a
dar a estos pacientes y a sus familiares, en aquellos servicios en donde se disponga de otros
profesionales para la atencin urgente, como trabajador social y psiclogo clnico, sera
deseable desarrollar un modelo de respuesta multidisciplinar e integrador que atienda a
todas estas demandas (157).
La evaluacin de un paciente con conducta suicida por parte de un especialista en
salud mental puede hacerse en el propio servicio de urgencias o posteriormente en una
consulta externa. En el caso de que el paciente no sea evaluado por el especialista en el
propio acto de atencin urgente, debern registrarse las razones en la historia clnica.
La derivacin al especialista deber realizarse cuando el paciente est plenamente
consciente y pueda llevarse a cabo una adecuada valoracin psicopatolgica.
Las competencias de los especialistas en salud mental seran las
siguientes (72):
Realizar una aproximacin diagnstica
Evaluar conductas suicidas de repeticin
Establecer un plan de observacin e intervencin sobre el paciente
Contactar con los servicios adecuados en aplicacin del planacordado
Establecer qu pacientes tienen mayor riesgo de auto o heteroa-gresividad, por lo que deben ser ms vigilados
Implementar los planes de tratamiento incluyendo las interven-ciones psicofarmacolgicas, psicoteraputicas y sociofamiliares.
Opinin de
expertos 4
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Tabla 15.Aspectos a recoger por parte del mdico de urgencias
hospitalarias en la evaluacin de un paciente con conducta suicida
Datos personales Sexo: Hombre Mujer
Edad: ___________
Estado civil: Soltero Casado/en pareja Separado/divorciado Viudedad
Ocupacin: Trabaja/estudia Paro Jubilado Otros_______________
Factores de
riesgo
Antecedentes de trastornos mentales:
Depresin mayor Trastorno bipolar Trastornos psicticos Ansiedad
Tr. cond. alimentaria Abuso de alcohol/drogas
Tr. de personalidad, impulsividad y agresin
Intentos previos suicidio: S No
Presencia reciente de ideacin suicida: S No
Enfermedad fsica, dolor, discapacidad o cronicidad:
Historia familiar previa de suicidio:
Presencia de eventos vitales estresantes:Factores sociales y ambientales:
Falta de apoyo social/familiar Historia de maltrato fsico o abuso sexual
Historia de acoso
Caractersticas
del intento
de suicidio
Intoxicacin medicamentosa, especicar____________________________________
Intoxicacin por otro producto qumico, especicar___________________________
Dao fsico (cortes, etc) Otros mtodos, especicar_____________________
Planicacin de la conducta suicida S No
Letalidad de la conducta suicida: Alta Intermedia Baja Muy baja
Actitud ante la conducta suicida actual:
Alivio/arrepentimiento Lamento de resultado no fatal
Evaluacin
clnicaExistencia de alteracin del nivel de conciencia: S No
Afectacin de capacidad de decisin: S No
Presencia de enfermedades mentales:
S, especicar_________________________ No
Estado de nimo, especicar:_________________________
Depresin Ansiedad Eutimia
Euforia nimo inadecuado Otros, especicar_____________
Presencia de planes futuros de suicidio: S No
Apoyo social o familiar actual: S No
Conclusiones
Riesgo de suicidio inmediato: S NoCapacidad de decisin: S No
Necesidad de evaluacin psiquitrica durante el episodio: S No
Inmediata En 24 horas
En una semana Otro periodo, especicar:___________________
Fuente: elaboracin propia.
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS100
La evaluacin del riesgo de suicidio en el servicio de urgencias
Existe dicultad para predecir el riesgo de repeticin de nuevos episodios de conducta
suicida debido a la baja especicidad de los factores de riesgo asociados a ella. Por ello,
seran necesarias herramientas que ayudasen a la identicacin del riesgo de suicidio y de
esta manera, a la evaluacin clnica global realizada por el facultativo (158).
Como hemos visto en el apartado de Evaluacin, la escala SAD
PERSONS es ampliamente utilizada y ayuda a recordar los factores
de riesgo de suicidio y a la toma de decisiones sobre si ingresar o no
al paciente (89). A pesar de que esta escala no ha sido validada ni
existen estudios que evalen sus propiedades psicomtricas, ha sido
recomendada en Espaa por su contenido didctico y su facilidad de
aplicacin (90) y para su uso tambin en atencin primaria (91).
Opinin de
expertos 4
Cooper et al. (159) desarrollaron una sencilla herramienta
clnica para su utilizacin en pacientes que acuden a un servicio deurgencias por una conducta suicida (tabla 16), obteniendo una sensi-
bilidad del 94% y una especicidad del 25% en la identicacin de
pacientes con alto o bajo riesgo de repeticin de la conducta suicida
en los siguientes seis meses. Los autores consideran que la aplicacin
de este instrumento podra facilitar la evaluacin del paciente con
conducta suicida en el servicio de urgencias y centrar los recursos
psiquitricos en aquellos pacientes de alto riesgo.
Estudio
cualitativo Q
Tabla 16.Preguntas del test Manchester
Self-Harmpara la conducta suicida
Tiene antecedentes de conducta suicida?
Ha estado a tratamiento psiquitrico previo?
Est actualmente a tratamiento psiquitrico?
El episodio actual es por sobredosis de benzodiacepinas?
Una respuesta positiva en cualquiera de las preguntas clasica al paciente de alto riesgo de repeticinde la conducta suicida.
Fuente: Adaptado de Cooper et al. (159)
Un posterior estudio de estos mismos autores (160) compar la
sensibilidad y especicidad del test frente a la evaluacin global del
riesgo de conducta suicida realizada por especialistas en salud mental
o en urgencias (tabla 17), siendo los resultados favorables al test. Para
los autores, aquellos pacientes con bajo riesgo de nueva conducta
suicida, necesitaran una evaluacin psiquitrica pero podra reali-
zarse de forma diferida a nivel ambulatorio.
Estudio
cualitativo Q
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GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 101
Tabla 17.Comparacin de la evaluacin del riesgo de suicidio
por clnicos o por el test de Manchester
Evaluacin clnica
(Esp. en S. Mental o Urgencias)Test de Manchester
Sensibilidad: 85% (IC 95%, 83-87)
Especicidad: 38% (IC 95%, 37-39)
Valor predictivo positivo: 22% (IC 95%, 21-23)
Valor predictivo negativo: 92% (IC 95%, 91-93)
Sensibilidad: 94% (IC 95%, 92-96)
Especicidad: 26% (IC 95%, 24-27)
Valor predictivo positivo: 21% (IC 95%, 19-21)
Valor predictivo negativo: 96% (IC 95%, 94-96)
Fuente: Cooper et al. (160)
Sin embargo, este test no valora aspectos clave como el grado de letalidad de la ten-
tativa, su planicacin, la presencia de trastorno mental actual, etc. por lo que podra servlido para un primer intento de suicidio (tipos I-II), pero no para la conducta suicida de,
por ejemplo, un paciente con un primer brote psictico que podra puntuar cero, y ser cata-
logado como de bajo riesgo de repeticin.
Qu hacer con un paciente con conducta suicida que desea abandonar elservicio de urgencias antes de ser valorado?
Si un paciente con una conducta suicida desea marcharse antes de haber sido realizada
una evaluacin de su estado y son infructuosos los intentos de persuasin para que perma-
nezca en el servicio de urgencias, se deber intentar valorar al paciente lo antes posible y
si es necesario tomarlas medidas que se consideren oportunas, especialmente si la persona
contina expresando intencionalidad suicida. En algunos casos (riesgo de auto o heteroa-
gresin) se habr de valorar, incluso, la idoneidad de utilizar medidas de contencin. Es
importante tener en cuenta que los pacientes que abandonan el servicio de urgencias antes
de una adecuada evaluacin, tienen un alto riesgo de repeticin de su conducta suicida
(147).
En los casos en que los pacientes se nieguen a recibir tratamientos que potencial-
mente pueden salvarle la vida, ser muy importante realizar una evaluacin de la compe-
tencia para la toma de decisiones.
Al abandonar el hospital el paciente debera recibir por escrito, tanto el plan de tra-
tamiento y seguimiento en la unidad salud mental, como aquella informacin necesaria
acerca de cmo recibir ayuda futura.
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS102
Calidad de la atencin a personas con conducta suicida
Es fundamental que la atencin prestada a las personas con con-
ducta suicida sea de calidad, resumindose a continuacin cinco posi-
bles reas de mejora (75): Mejora en la comunicacin entre pacientes y profesionales:
mayor consideracin en el trato a los pacientes, informacin
sobre su situacin y posibilidad de participar en las decisiones
de tratamiento.
Mayor preparacin profesional acerca de la conducta suicida:una mejor informacin y una formacin especca sobre el tra-
tamiento de la conducta suicida podra mejorar la interaccin
entre profesionales y pacientes.
Mayor empata hacia las personas con conducta suicida: se nece-sita que los pacientes sean escuchados y no juzgados y que el
trato con el personal sea natural, les muestren su preocupacin
y les den apoyo.
Mejor acceso a la asistencia sanitaria especializada: es precisauna mayor presencia de los especialistas en salud mental en los
hospitales y una mejora de las infraestructuras que permitan
unos menores tiempos de espera.
Mejor informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuida-dores y pblico en general: las personas con conducta suicidano siempre entienden lo que les est sucediendo o por qu lo
han hecho, sintindose muchas veces solas, por lo que necesitan
que se les facilite ms informacin sobre la conducta suicida y
su prevalencia. Tambin es importante que se haga extensiva a
familiares y cuidadores y a la sociedad en general, de manera
que se reduzca el estigma que esta situacin tiene.
RS de estudios
cualitativos Q
6.3. Formacin del mdico de los servicios de urgenciasLos profesionales no especializados en salud mental deberan recibir una adecuada forma-
cin en la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta suicida. En este sentido,
se ha demostrado que la formacin, tanto en la evaluacin como en el manejo de pacientes
con conducta suicida, mejora las actitudes e incrementa las habilidades y la seguridad en
el manejo de estos pacientes, correlacionndose la calidad de la evaluacin con la de los
cuidados proporcionados (161).
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GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 103
Un estudio en el que se compar la evaluacin psicosocial rea-
lizada a pacientes con conducta suicida en un servicio de urgencias,
antes y despus de una sesin de formacin especca, mostr un
incremento del 13% al 46% en el porcentaje de historias clnicas
consideradas adecuadas, mejorando tambin la comunicacin entrelos profesionales del servicio de urgencias y los especialistas de salud
mental (162).
Serie de casos
3
Otro programa de adiestramiento en la evaluacin de la con-
ducta suicida tambin demostr mejoras en el manejo de los pacien-
tes por los participantes (mdicos de atencin primaria, de servicios
de urgencias y profesionales de salud mental) (163). Sin embargo, las
tasas de suicidio en dicha rea sanitaria se mantuvieron constantes,
antes y despus de la intervencin, por lo que cabra concluir que
los programas de formacin del personal sanitario no son sucientes
para reducir la tasa de suicidio entre la poblacin (164).
Serie de casos
3
La formacin del mdico de urgencias en la atencin a pacientes con conducta suicida
debera incluir todos aquellos aspectos considerados de su competencia y, entre otros, los
siguientes:
Formacin adecuada en la realizacin de una evaluacin del estado y capacidadmental del paciente y de su estado de nimo
Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato
Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones de emer-gencia, especialmente del consentimiento informado del tratamiento y, en situaciones
de no consentimiento, habilidad suciente para manejar una situacin de emergencia.
Por otra parte, en la formacin del mdico de urgencias se deberan cumplir los
siguientes requisitos:
Asegurar que todo profesional que se incorpore a un servicio de urgencias reciba unaformacin especca dentro de la primera semana de su incorporacin
La formacin deber especicar su duracin y el contenido
Se deber contemplar el grado de competencia necesario para la atencin de estospacientes.
6.4. Criterios de ingreso hospitalario del paciente conconducta suicida
Habitualmente, la decisin de hospitalizar a un paciente tras un intento de suicidio es un
proceso complejo que depender de varios factores entre los que se podran citar, la grave-
dad clnica del episodio, la planicacin y letalidad del plan, el riesgo suicida inmediato del
paciente, la patologa psiquitrica de base o la presencia de comorbilidades y la existencia
o no de apoyo familiar o social.
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS104
Diversos autores consideran que estos pacientes deberan tra-
tarse de la forma menos restrictiva posible (36), aunque un factor
clave a la hora de decidir si una persona puede ser tratada de forma
ambulatoria o mediante ingreso hospitalario es su seguridad, ya
que, en general, los pacientes con mayor intencionalidad suicida semanejan mejor ingresados (78, 165, 166).
Opinin de
expertos 4
La GPC elaborada por el New Zealand Guidelines Group
(NZGG) (78) considera los siguientes factores:
Factores cuya presencia aconseja la hospitalizacin del paciente:
Necesidad de tratamiento mdico de la conducta suicida
Tratamiento psiquitrico ms intensivo (p. ej. psicosis aguda)
Ausencia de adecuado soporte psicosocial (167) .
RS de ECA 1+
Factores en los que la hospitalizacin deber tenerse en cuenta(168, 169):
Cuando falla la alianza teraputica y la intervencin en la
crisis, persistiendo la actitud suicida
Cuando el paciente tiene insuciente soporte para perma-
necer en la comunidad.
ECA 1+
Por su parte, la APA (36) elabor los siguientes criterios de hos-
pitalizacin del paciente con conducta suicida (tabla 18).
Son escasos los estudios que analizan los criterios de ingreso
hospitalario de los pacientes con conducta suicida.
RS de distintos
tipos de
estudios 3
Baca-Garca et al. (170) observaron que de las 47 variables demo-
grcas y clnicas recogidas en 509 pacientes atendidos por conducta
suicida, nicamente 11 se asociaron signicativamente con la hospi-
talizacin (tabla 19), siendo la de mayor valor predictivo, la intencin
de repetir el intento de suicidio.
Serie de casos
3
Sin embargo, un posterior estudio de los mismos autores (171)
reanaliz los datos anteriores mediante la tcnica Data Mining, obser-
vando una sensibilidad del 99% y una especicidad del 100% con
nicamente cinco variables, que seran las predictoras de indicacin
de hospitalizacin de un paciente con conducta suicida:
Consumo de frmacos o alcohol durante la conducta suicida
Lamento tras ver que el intento de suicidio no fue efectivo
Ausencia de soporte familiar
Ser ama de casa
Historia familiar de intentos de suicidio.
Serie de casos
3
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GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 105
Tabla 18.Criterios de ingreso hospitalario de la American Psychiatric Association
Variables asociadas con mayor
probabilidad de ingreso hospitalario
Variables asociadas con mayor probabilidad
de alta desde el servicio de urgencias
Necesidad de ingreso
Despus de un intento de suicidio o de un inten-
to de suicidio abortado, si:
Paciente psictico
Intento de suicidio violento, casi letal o premedi-tado
Se tomaron precauciones para evitar el descubri-miento o el rescate
Presencia de planes o ideacin persistente
El paciente lamenta haber sobrevivido
El paciente es un hombre, mayor de 45 aos, es-pecialmente con comienzo reciente de enferme-dad mental o de ideacin suicida
Limitado apoyo familiar o social, incluyendo au-sencia de una situacin estable en la vida
Conducta impulsiva, agitacin severa, racionali-dad pobre o rechazo de la ayuda
El paciente ha cambiado su estado mental tras unestado txico-metablico, infeccin u otra etiolo-ga que requiere un estudio hospitalario
En presencia de ideacin suicida con:
Plan especco de alta letalidad
Importantes intentos de suicidio previos
El ingreso puede ser necesario
Despus de un intento de suicidio o de un intentode suicidio abortado, excepto para aquellas cir-cunstancias en las que el ingreso es habitualmen-te necesario
En presencia de ideacin suicida con:
Psicosis
Trastorno psiquitrico mayor
Intentos previos, en particular si fueron mdica-
mente graves Cuando ha podido contribuir una patologa m-
dica (por ejemplo, trastorno neurolgico agudo,cncer, infeccin)
Ausencia de respuesta o incapacidad para coo-perar en un tratamiento ambulatorio o en rgimende hospital de da
Necesidad de un rgimen de supervisin debidoal tratamiento mdico o a terapia electroconvul-siva
Necesidad de observacin especializada, ex-menes clnicos o evaluaciones diagnsticas queprecisen un escenario estructurado
Limitado apoyo familiar o social, incluyendo au-sencia de una situacin estable en la vida
Ausencia de una adecuada relacin mdico -pa-ciente o incapacidad para realizar un seguimientoambulatorio
En ausencia de intentos de suicidio previos o deideacin o planes pero evidencia a travs de laevaluacin psiquitrica que sugiera un alto riesgode suicidio y un incremento reciente en el mismo
Alta desde el servicio de urgencias con reco-
mendaciones de seguimiento
Despus de un intento de suicidio o en presencia
de ideacin/planes, cuando:
La conducta suicida es reaccin de eventos pre-cipitantes (por ejemplo, suspender un examen odicultades interpersonales), particularmente si la
visin del paciente de la situacin ha cambiadodesde su llegada al servicio de urgencias
Mtodos/planes e intento de baja letalidad
El paciente tiene una situacin vital estable y deapoyo
El paciente es capaz de cooperar con recomen-daciones de seguimiento y, si es posible, conposibilidad de contactar con el terapeuta si el pa-ciente est actualmente en tratamiento
El tratamiento ambulatorio puede ser ms bene-
cioso que la hospitalizacin
Cuando el paciente tiene ideacin suicida crnicay/o conducta suicida sin intentos previos graves,si dispone de una situacin vital estable y de apo-yo y existe posibilidad de cuidados psiquitricosambulatorios
Fuente: American Psychiatric Association (36)
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS106
Tabla 19.Variables asociadas con el ingreso hospitalario
Variables asociadas con mayor
probabilidad de ingreso hospitalario
Variables asociadas con mayor probabilidad
de alta desde el servicio de urgencias
Intencin de repetir la conducta suicida Perspectiva realista del futuro despus de la con-ducta suicida
Plan para usar un mtodo letal Alivio de que el intento de suicidio no fue efectivo
Bajo funcionamiento psicosocial antes de la conductasuicida
Disponibilidad de un mtodo para suicidarse que nofue usado
Hospitalizacin psiquitrica previa Creer que el intento podra inuir en otros
Conducta suicida el ao anterior Disponer de soporte familiar
Planicacin para que nadie pueda salvar su vida des-pus de la conducta suicida
Fuente: Baca-Garca et al. (170)
Un estudio nlands nos muestra un 25% de hospitalizaciones
de 1198 tentativas de suicidio atendidas, siendo los principales cri-
terios de hospitalizacin psiquitrica, la edad avanzada, la presen-
cia de trastornos psicticos o de trastornos del humor, la ausencia
de consumo de alcohol antes de la conducta suicida, la enfermedad
fsica, la tentativa de suicidio en un da de semana, los tratamientos o
consultas psiquitricas previas y el hospital que atendi la tentativa
de suicidio (172).
Serie de casos
3
Un estudio transversal en el que se evaluaron 404 pacientes aten-
didos hospitalariamente por conducta suicida mostr que el mtodo
de conducta suicida, la historia psiquitrica previa y un diagnstico
psiquitrico contribuyeron signicativamente a la decisin de llevar
a cabo un tratamiento ambulatorio o de ingreso hospitalario. En par-
ticular, los mtodos de conducta suicida diferentes de la intoxicacin
medicamentosa o de las lesiones cortantes (lo que implica mtodos
ms agresivos) se asociaron con el ingreso hospitalario. Pacientes con
historia de ingreso psiquitrico y un diagnstico actual de esquizofre-
nia o trastornos psicticos fueron ingresados con mayor frecuencia,
mientras que aquellos pacientes con diagnsticos de trastornos adap-
tativos o neurticos se asociaron ms con tratamientos ambulatorios(173).
Serie de casos
3
Por ltimo, en una muestra de 257 adultos con conducta suicida,
la hospitalizacin se asoci signicativamente con el diagnstico de
psicosis, historia previa de intentos de suicidio y la existencia de un
plan de suicidio preconcebido. Una vez controlados los factores de
confusin, dichas variables clasicaron correctamente el 80% de las
decisiones de hospitalizacin (174).
Serie de casos
3
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Resumen de la evidencia
La clasicacin de pacientes (triaje) en los servicios de urgencias
4
El triaje se dene como la revisin clnica y sistemtica de todos los pacientes
llegados al servicio de urgencias, con el objetivo de asignar evaluaciones y priori-
dades de tratamiento mediante una serie de criterios predeterminados y con un
mtodo de clasicacin para determinar el nivel de urgencia (141).
2+
El Cuestionario de riesgo de suicidio (Risk of Suicide Questionnaire, RSQ) (120)
ha demostrado ser un instrumento con alta sensibilidad y especicidad en la detec-
cin de riesgo de conducta suicida en nios y adolescentes por parte de personal
no especializado, aunque tambin ha sido utilizado en adultos (145). Su versin
en castellano obtuvo una moderada consistencia interna y una correlacin mode-
rada-alta con constructos como la desesperanza (175).
Q
La versin breve del RSQ (121) podra ayudar a conocer el grado de necesidad deuna atencin inmediata en aquellas personas que acuden por conducta suicida a
un servicio de urgencias y en las que no existe una afectacin grave de su condi-
cin fsica. Las preguntas a formular seran las siguientes:
Acude usted porque ha tratado de lesionarse a s mismo?
En la semana pasada ha tenido ideas relacionadas con suicidarse?
Ha tratado de lesionarse a s mismo en el pasado?
Le ha sucedido algo muy estresante en las ltimas semanas?
Evaluacin del pacientes con conducta suicida en el servicio de urgencias
Q
A pesar de que cualquier persona que habla de suicidio debe ser siempre tomada
en serio, se ha descrito la existencia de una posible actitud negativa o ambivalente
de los profesionales de los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensi-
vos hacia los pacientes atendidos por intento de suicidio (75).
4
El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar las alteraciones de la
condicin fsica, deber realizar siempre una evaluacin psicopatolgica y social
bsicas, incluyendo una evaluacin de las necesidades y del riesgo de suicidio
(153).
4
La identicacin de factores de riesgo de suicidio es de gran importancia ya que
el nivel de riesgo aumenta con el nmero de factores presentes, si bien existen
algunos con mayor peso especco que otros (2, 36).
3
Una forma de mejorar la recogida de informacin y con ello la evaluacin del
paciente con conducta suicida sera a travs de la cumplimentacin sistemtica de
formularios estandarizados (ver tabla 16) (156).
4
En la evaluacin del riesgo de suicidio en el servicio de urgencias la escala SAD
PERSONS es utilizada ampliamente a pesar de no haber sido validada en Espaa
ni existir estudios que evalen sus propiedades psicomtricas (89).
-
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS108
Q
El test de Manchester Cooper, aunque con alta sensibilidad en la identicacin
de pacientes con riesgo de repeticin de la conducta suicida, podra, aunque no en
todos los casos, ser vlido para un primer intento de suicidio (tipos I-II) (159, 160).
QSe han identicado reas de mejora en la atencin de la conducta suicida: comu-nicacin entre pacientes y profesionales, formacin de los profesionales, empata
hacia las personas afectadas, acceso a la asistencia sanitaria especializada e infor-
macin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y pblico en general (75).
Formacin del mdico de los servicios de urgencias
3
La formacin de los profesionales, tanto en evaluacin como en el manejo de
pacientes con conducta suicida, mejora sus actitudes e incrementa las habilidades
y la seguridad en la atencin a estos pacientes, correlacionndose la calidad de la
evaluacin con los cuidados proporcionados (162).
Criterios de ingreso hospitalaria del pacientes con conducta suicida
4
En general, la decisin de ingresar o no al paciente depender de tres factores
principales: la repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida, el riesgo
suicida inmediato del paciente, la necesidad de tratamiento del trastorno mental
de base y la falta de apoyo sociofamiliar efectivo (36, 78).
Recomendaciones
Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias por
una conducta suicida sean catalogados en el triaje de tal forma que se asegure su
atencin dentro de la primera hora desde su llegada.
Se propone la versin breve del cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz
para ser empleado por el personal encargado del triaje en el servicio de urgencias
con aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una
afectacin grave de su condicin fsica.
La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un ambiente
de privacidad, condencialidad y respeto.
Durante su estancia en el servicio de urgencias debern adoptarse todas aquellas
medidas disponibles de seguridad que impidan la fuga y la auto o heteroagresivi-
dad.
El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar la alteracin de la condi-
cin fsica del paciente con conducta suicida, deber realizar siempre una evalua-
cin psicopatolgica y social bsica.
D
En la valoracin de un paciente con conducta suicida se recomienda la evaluacin
sistemtica de la presencia de factores de riesgo y la recogida de las caractersticas
ms relevantes del intento de suicidio, preferiblemente mediante formatos estan-
darizados, y documentar correctamente toda la informacin en la historia clnica.
-
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Se recomienda que los pacientes con un intento de suicidio sean valorados por un
psiquiatra, cuando as lo considere el mdico de urgencias hospitalarias.
La derivacin al psiquiatra por parte del mdico de urgencias deber realizarse
cuando el paciente est plenamente consciente y pueda llevarse a cabo una ade-cuada valoracin psicopatolgica.
En ocasiones podr diferirse la evaluacin psiquitrica del paciente, derivndose
con carcter preferente a una consulta de salud mental.
Se recomienda la mejora de las siguientes reas de atencin a las personas con
conducta suicida:
Comunicacin entre pacientes y profesionales
Actitud emptica de los profesionales
Acceso a la asistencia sanitaria especializada
Informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y familiares.
D
Los profesionales no especializados en salud mental deberan recibir una ade-
cuada formacin en la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta
suicida.
La formacin del mdico de urgencias en la atencin a pacientes con conducta
suicida debera incluir aquellos aspectos considerados de su competencia, entre
otros:
Evaluacin del estado y capacidad mental del paciente y de su estado denimo
Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato
Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones deurgencia.
DGPC
La decisin de hospitalizar o no a un paciente tras una conducta suicida es habi-
tualmente un proceso complejo. Se recomienda tener en cuenta principalmente
los siguientes factores:
Repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida
Riesgo suicida inmediato del paciente
Necesidad de un tratamiento ms intensivo del trastorno mental de base Falta de apoyo social y familiar efectivo.