Nombre y apellido: Sexo:
Fecha de nacimiento: / / Fecha toma de muestra: / / Altura (cm): Peso (kg):
Teléfono (para contactos urgentes):
Médico que solicita el estudio:
ESTUDIOS DE ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Ambulatorio
ESTADO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DE LA TOMA DE MUESTRA (marque con una cruz)
Internado Internado enT. intensiva
Internado enTI con ARM
Coma
MOTIVO DEL EXAMEN / HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA (DESCRIBIR)
ALIMENTACIÓN (marque con una cruz)
FormulaDietasespeciales
Lechematerna Dieta normal Alim.
parenteral
MEDICAMENTOS (antibióticos/ anticonvulsivantes/ psicofármacos/ otros)
INFORMACIÓN GENERAL (marque con una cruz)
Ojo anormal
Esplenomegalia
Letargia
Acidosis Metabólica
Piel anormal
Hiperventilación
Debilidad
Acidosis Láctica
Ascitis
Taquipnea
Nistagmo
Hiperamonemia
Edema
Retardo mental
Ataxia
Anemia
Macrocefalia
Retardo motor
Convulsiones
Linfocitos vacuolados
Microcefalia
T. comportamiento
Coma
Granulación de
leucocitos
Def. cierre TN
Hipotonía
Hipoglucemia
Cetonuria
Ictericia
Hipertonia
Hiperglucemia
Orina de color alterado
Hepatomegalia
Espasticidad
Cetosis
Orina de olor alterado
ANTECEDENTES FAMILIARES (marque con una cruz)
Enfermedades metabólicas Muerte súbita Otras enfermedades hereditarias
¿Cuáles?:
OTROS DATOS DE LABORATORIO
Estado Ácido – Base:
Glucemia:
Ionograma:
Amonio:
Lactato:
Piruvato:
Sede central: Ramón L Falcón 2534.C1406GNZ - CABA 4610-9900 | 11-2040-1170 [email protected] /laboratoriorapela
