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ESTUDIO DE LOS PATRONES CIRCADIANOS DE LA PRESIÓN
ARTERIAL EN LA ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL
Departamento de Biología Molecular. Universidad de León
Tesis doctoral de Beatriz Ballesteros Del Río
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INTRODUCCIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Importancia sociosanitaria.
* Prevalencia: 30%.
* Factor de riesgo cardiovascular.
* Modificable.
Kearny PM. Lancet.2005
Joint National Committee 7 Report. JAMA.2003
2003 WHO/ ISH.J Hypertens.2003
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INTRODUCCIÓN
HTA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- Prevalencia: 35-70%.
- Ictus isquémico / hemorrágico.- Primer evento / la recurrencia.
- El tratamiento reduce el riesgo de ictus.
MacMahon S. Lancet.1990
Staessen JA. Lancet.2001
Klungel OH. Stroke.2000
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INTRODUCCIÓN
P.A. - FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Curvas idealizadas de autorregulación de FSC en normotensos e hipertensos. Adaptado de Strandgaard S, et al. Autorregulation of brain circulation in severe arterial hypertension.
BMJ 1973;1:507-510.
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INTRODUCCIÓN
RITMOS CIRCADIANOS
- Variabilidad de la PA. - Variabilidad circadiana.
* Dipper: > 10 mm Hg.
* Nodipper: 0-10 mm Hg.
* Dipper inverso, dipper extremo.
- Progresión de la lesión a órgano diana.
O’Brien E. Lancet. 1988
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INTRODUCCIÓN
MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE P.A.
- Dispositivos MAPA. - PA ambulatoria y riesgo cardiovascular.
* Enfermedad cerebrovascular.
- Cohorte Ohasama- Ohkubo T. J Hypertension.2000
- PIUMA- Verdechia P. Hypertension.2000
- Syst-Eur- Staessen JA. JAMA.1999
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INTRODUCCIÓN
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
- Sistema de regulación.
* HTA: Reajuste de receptores.
- Localización anatómica.
Cechetto DF. Brain Ress.1989
Sander D. Arch Neurol.1996
Kario K. Am J Hypertens.2002
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OBJETIVOS
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OBJETIVO PRINCIPAL
Estudio del comportamiento del ritmo circadiano de la PA tras una lesión isquémica cerebral.
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ESPECÍFICOS
1- Comportamiento de los valores PA en el ictus, y diferencias según el tipo de ictus.
2- Prevalencia de patrones circadianos en fase aguda del ictus, y las implicaciones sobre los mismos de las características del ictus.
3- Prevalencia de patrones circadianos en fase crónica del ictus, e influencias de las características del ictus.
4- Diferencias en los ritmos circadianos entre la fase aguda y la crónica, correlacionándolo con los subtipos de ictus.
5- Relaciones entre los ritmos circadianos y parámetros indicativos de lesión a órgano diana.
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PACIENTES Y MÉTODOS
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PACIENTES Y MÉTODOS
ÁMBITO DE ESTUDIO
- Área de Salud I de la provincia de León.- Sala de Neurología. Hospital de León.- Período: 27-0ctubre de 2001/ 20- Febrero de 2004.- Mayores de 18 años.- Diagnóstico de ictus isquémico.- Rankin ≤ 3- Consentimiento informado.
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PACIENTES Y MÉTODOS
EXPLORACIONES Y TÉCNICAS
- Anamnesis.
- Examen clínico (Escala Escandinava).
- Datos antropométricos.
- Parámetros analíticos.
- ECG/Ecocardiograma.
- Estudios de imagen cerebral.
- Sistema arterial extracraneal: Eco-doppler.
- Sistema arterial intracraneal: Eco-doppler (IP).
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PACIENTES Y MÉTODOS
CLASIFICACIÓN DE ICTUS
1- Clasificación nosológica.2- Clasificación clínica (OSCP). -TACI -PACI -LACI -POCI3- Lacunar-Territorial. Lacunares: Cerebro / Tronco del encéfalo4- Circulación implicada.5- Localización hemisférica.6- Córtex insular.
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PACIENTES Y MÉTODOS
PARÁMETROS DE PA
1- PAS y PAD, al ingreso (esfingomanómetro portátil).
2- MAPA: * 4 registros: - Fase aguda: 24; 48h; 7 día. - Fase crónica: 4 semanas. - Sin tratamiento antihipertensivo. * PAS, PAD, PAM, diurnas y nocturnas. * Ritmo circadiano. * Presión de pulso.
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PACIENTES Y MÉTODOS
CÁLCULO DE INCIDENCIAS
- Mantienen la categoría dipper en ambas fases.
- Se mantienen nodipper en ambas fases.
- Patrón dipper en fase aguda, y nodipper en fase crónica.
- Patrón nodipper en fase aguda y patrón dipper en fase crónica
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RESULTADOS
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RESULTADOS
PACIENTES
2 e xclu id os(n e g a tiva a p a rtic ip a r)
3 e xclu id os(e x itu s)
4 e xclu id os(M A P A
n o vá lid o)
7 6 p ac ie n tese va lu ad os
8 3 p a cie n tesin ic ia n e l es tu d io
8 5 p a cie n tesin c lu id os
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RESULTADOS
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
EDAD Media 69,18 años 17 pacientes <65 años; 27 entre 65-74; 32 ≥75 años
SEXO 42 H / 34 M
PESO Media 68,9±12,1 k Mujeres 64,3±11,3 k Hombres 72,7±11,5 kMedia ±DE
IMC Media 26,02±3,2 Mujeres 26 ±3,9 Hombres 26 ±3,5Media ±DE
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RESULTADOS
FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR
HTA: 42,1 % (17H / 15M)
DM: 17,1 % (9H / 4M)
CARDIOPATÍA: 27,6% (9H / 12M)
DISLIPEMIA: 34,2% (16H / 10M)
TABACO: 23,6% (14H / 4M)
ALCOHOL: 11,8% (7H / 2M)
AIT/ICTUS: 18,4% (7H / 7M)
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RESULTADOS
PARÁMETROS ANALÍTICOS
GLUCEMIA Media: 133,9±61 mg/dl
FIBRINÓGENO
Media: 446±147,8mg/dl
HEMATOCRITO
Media: 42,74%±0,5
HDL-colesterol Media: 53,88±15mg/dl
LDL-colesterol
Media: 113,1 ±32,2 mg/dl
COLESTEROL
Media: 200,6 ±46,6 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS
Media: 120,6 ±52,2 mg/dl
Valores expresados en Media±DE* p<0,05
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RESULTADOS
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
1- P.A. al ingreso PA sistólica :145,13±26,2 mm Hg PA diastólica : 81,11±15,4 mm HgMedia±DE
2- ECG-Ecocardiograma: 43,2%
- Hipertrofia VI: 51,5% (17)
- Arritmia (F.A): 36,3% (12)
- I.A.M.: 21,2% (7)
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RESULTADOS
CLASIFICACIÓN DE ICTUS
1- NOSOLÓGICA
- Aterotrombótico 71,1%
- Cardioembólico 28,9%
2- CIRCULACIÓN
- Anterior 68,4%
- Posterior 31,6%
3- CLÍNICA
- PACI 21,1%
- TACI 21,1%
- POCI 22,4%
- LACI 35,5%
4- LACUNAR-TERRITORIAL
- Lacunares 50%
Cerebro 51,4% / Tronco 48,6%
- Territoriales 50%
6- HEMISFERIO
- Derecho 51,3%
- Izquierdo 48,7%
7- CÓRTEX
- No 68,4%
- Si 31,6%
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RESULTADOS
VALORES DIURNOS DE PA
50
70
90
110
130
150
170
24 horas 48 horas 7 días 4 semanas
Mm
Hg
PAS Mínima Diurna PAS Media DiurnaPAS Máxima Diurna PAD Mínima Diurna
PAD Media Diurna PAD Máxima Diurna
P <0,05
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RESULTADOS
DESCENSO PAS DIURNA
-18
-15
-12
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
15
18
24 - 48 Horas 24 horas-7días 24 horas - 4 semanas
DIF
ER
EN
CIA
IA
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
PO
RC
EN
TA
JE
JE
Diferencia Porcentaje
P < 0,05
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RESULTADOS DESCENSO PAD DIURNA
-12
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
24 - 48 Horas 24 horas-7 días 24 horas - 4semanas
DIF
ER
EN
CIA
ia
-12
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
PO
RC
EN
TAJE
Ee
Diferencia Porcentaje
P < 0,05
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RESULTADOS
VALORES NOCTURNOS DE PA
50
70
90
110
130
150
170
24 horas 48 horas 7 días 4 semanas
Mm
Hg
PAS Mínima Nocturna PAS Media Nocturna
PAS Máxima Nocturna PAD Mínima Nocturna
PAD Media Nocturna PAD Máxima Nocturna
P < 0,05
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RESULTADOS
DESCENSO PAS NOCTURNA
-1 8
-1 5
-1 2
-9
-6
-3
0
3
6
9
1 2
1 5
1 8
2 4 - 4 8 H o r a s 2 4 h o r a s -7 d ía s 2 4 h o r a s - 4 s e m a n a sDIFE
RENC
IA
-1 2
-1 0
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
1 0
1 2
PORC
ENTA
JEJE
D ife r e n c ia P o r c e n ta je
P < 0,05
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RESULTADOS
DESCENSO PAD NOCTURNA
-18
-15
-12
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
15
18
24 - 48 Horas 24 horas-7 días 24 horas - 4 semanas
DIF
ER
EN
CIA
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
PO
OR
CE
NT
AJE
Diferencia Porcentaje
P<0,05
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RESULTADOS
VALORES DE P.A. EN EL ICTUS
Pacientes con y sin antecedentes de HTA
* Carlberg B. Stroke. 1993
* Morfis L. Stroke.1997
* Jain S. BMC Neurology.2004
* Orlandi G. Acta Neurol Scand.2000
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RESULTADOS
PAS INGRESO - TIPO DE ICTUSMecanismo
Aterotrombótico 146±25 Cardioembólico 142±30
OSCP PACI 147 ±27 POCI 138±24
TACI 149±30 LACI 145±26
Lacunar 144,7± 26 Territorial 145,5±27,5
Circulación
Anterior 147±27 Posterior 136±23 p 0,09
Lacunares
Cerebro 150±27 Tronco 138,6±24 p 0,20
Hemisferio
Derecho 142,7 ±26,5 Izquierdo 147,4±27
Córtex Si 143,2±25,6 No 150±28,6
Valores expresados en mmHg . Media ± DE
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RESULTADOS
PAD INGRESO-TIPO DE ICTUS
Mecanismo
Aterotrombótico 80,8±15 Cardioembólico 81,8 ±15
OSCP PACI 84 ±16,2 POCI 78,3 ±13,7
TACI 83 ±20,5 LACI 80±12,6
Lacunar 79,5 ± 13 Territorial 82,7 ±17
Circulación Anterior 83 ±16 Posterior 77 ±13 p 0,18
Lacunares Cerebro 81,7±12 Tronco 77±15 p 0,20
Hemisferio Derecho 78,6 ±13,2 Izquierdo 83,4 ±17
Córtex Si 80,4 ±14,5 No 82,7±15,5
Valores expresados en mmHg ±DE
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RESULTADOS
P.A. AL INGRESO Y TIPO DE ICTUS
* Cechetto DF. Brain Ress.1989
* Pérez-Trepichio AD. Stroke.1993
* Giubilei F. Cerebrovasc Dis.1998
* Korpelainen JT. Stroke.1993
* Abboud H. J Hypertens.2006
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RESULTADOS
FASE AGUDA PATRÓN CIRCADIANO PAS
OSCP
PACI 43,7% 56,2%
TACI 12,5% 87,5%
POCI 29,4% 70,5%
LACI 37% 62,9% p 0,24
LACUNARES
Cerebro 40 % 60%
Tronco 16,6% 83,3% p 0,11
CÓRTEX
SI 20,8% 79,1%
NO 36,5% 63,4% p 0,17
DIPPER NODIPPER
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RESULTADOS
FASE AGUDA PATRÓN CIRCADIANO PAD
MECANISMO
ATEROTROMBÓTICO 57,4% 42,6%
CARDIOEMBÓLICO 31,8% 68,2% p 0,04
OSCP
PACI 50% 50%
TACI 25% 75%
POCI 58,8% 41,1%
LACI 59,2% 40,7% p 0,14
CÓRTEX
SI 33,3% 66,6%
NO 57,6% 42,3% p 0,04
DIPPER NODIPPER
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RESULTADOS
FASE CRÓNICA PATRÓN CIRCADIANO PAS
CIRCULACIÓN
ANTERIOR 21,1% 78,8 %
POSTERIOR 45,8 % 54,1% p 0,02
LACUNARES
CEREBRO 21% 78,9%
TRONCO 55,5% 44,4% p 0,03
CÓRTEX
SI 12,5% 87,5%
NO 36,5% 63,4% p 0,03
DIPPER NODIPPER
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RESULTADOS
FASE CRÓNICA PATRÓN CIRCADIANO PAD
OSCP
PACI 75% 25%
TACI 31,2% 68,7%
LACI 56,2% 43,7%
POCI 44,4% 55,5% p 0,08
HEMISFERIO
DERECHO 37,8% 62,1%
IZQUIERDO 61,5% 38,4% p 0,03
DIPPER NODIPPER
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RESULTADOS
DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
20
40
60
80
100
Dip-Dip Nodip-Dip Nodip-Nodip Dip-Nodip
POR
CEN
TAJE
JE
CIRCULACIÓN ANTERIOR CIRCULACIÓN POSTERIOR
p 0,03
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RESULTADOS
DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip
PO
RC
EN
TAJ
EJ
E
LACUNAR TERRITORIAL
p 0,08
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RESULTADOS
DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
D ip-D ip N dip-D ip N dip-N dip D ip-N dip
POR
CEN
TAJE
JE
C E R E B R O TR O N C O
p 0,05
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RESULTADOS DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip
PO
RC
EN
TA
JEJE
HEMISFERIO IZQUIERDO
HEMISFERIO DERECHO
P 0,03
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RESULTADOS
DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
D ip -D ip N d ip -D ip N d ip -N d ip D ip -N d ip
PORC
ENTA
JE
C Ó R T E X S I C Ó R T E X N O
P=0,05
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RESULTADOS
DIPPER PAD FASE AGUDA-CRÓNICA
0
20
40
60
80
100
Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip
PO
RC
EN
TAJ
EJ
E
PACI TACI LACI POCI
p 0,05
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RESULTADOS
RITMO CIRCADIANO - TIPO DE ICTUS
* Sander D. J Neurol.1995
* Sander D. Arch Neurol.1996
* Dawson SL. Stroke.1998
* Yamamoto Y. Cerebrovasc Dis.2005
* Fujishima S. Angiology.1996
* Kario K. Am J Hypertens.2002
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RESULTADOS
P.A. - RECUPERACIÓN FUNCIONAL
EMPEORAN 127,5 128* 75,5 67
NO EMPEORAN 127,3 119 74 71
Diurna Nocturna Diurna Nocturna
PAD MediaPAS Media
Valores expresados en mmHg * p <0,05
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RESULTADOS DIPPER- RECUPERACIÓN FUNCIONAL
Dipper
Sistólico 22 0 0
Nodipper sistólico
39 15 27,8%*
No empeoran Empeoran
N N %
Dipper diástólico
36 2 5,3%
Nodipper
diastólico25 13 34,2%*
* P <0,05
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RESULTADOS
P.A.-RECUPERACIÓN FUNCIONAL
* Fournier A. Lancet.2001* Aslanyan S. Stroke.2003* Leonardi-Bee J. Stroke.2002* Abboud H. J Hypertens.2006* Sander D. Neurology.2001* Fujiwara N. J Hypertens.2005* Vemmos KN. J Hypertens.2003
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RESULTADOS
DIPPER - RIESGO CARDIOVASCULAR
*p < 0,05
ESTENOSIS CAROTÍDEA
30-70% Nodipper (PAS)*
PP
56 mm Hg
IP
Nodipper (PAS)*
No diferencias
HVI No diferencias
LEUCOARAIOSIS No diferencias
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CONCLUSIONES