Riesgo cardiovascular
Rafael Vidal Pérez
CARDIOLOXÍA
Complexo Hospitalario Universitario Lucus Augusti
¿QUÉ NO DEBEMOS NO SABER?
1. ¿QUÉ ES LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR?
✓ Conjunto de acciones coordinadas encaminadas a eliminar o minimizar
el impacto de la enfermedad cardiovascular (ECV).
PREVENCIÓN CV
ECV PRINCIPAL CAUSA DE
MORBIMORTALIDAD
COSTE-EFECTIVIDAD
OMS < 1$ persona/año
NICE: 1%: 40 millones $/año
REDUCCIÓN DE GRAN CARGA DE
ENFERMEDAD
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ PREVENCIÓN BASADA EN RIESGO CV TOTAL.
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ USO DEL SISTEMA SCORE PARA UNA ESTIMACIÓN RÁPIDA Y
PRECISA (riesgo de ECV fatal a 10 años).
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ RIESGO RELATIVO y EDAD DE RIESGO APROXIMADA.
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ CATEGORÍAS
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ OTROS MARCADORES DE RCV.
Historia familiar y genética
• Historia familiar de ECV a edad precoz (I-C).
• No se recomienda el uso de test genéticos (III-B).
Factores psicosociales
• Estatus socio-económicos, falta de apoyo, estrés, ansiedad, depresión…
• Identificar barreras de alto riesgo.
Biomarcadores
• No recomienda la determinación de biomarcadores como PCR-as, homocisteína, Lpa-3, apolipoproteína….(III-B).
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ OTROS MARCADORES DE RCV: DAÑO VASCULAR PRECLÍNICO
Recomendaciones Clase Nivel
Score de calcio coronario
IIb BDetección de ateroesclerosis carotídea
Medición del índice tobillo-brazo
Grosor íntima-media carotídeo,
ecocardiograma, análisis de la velocidad
de onda de pulso aórtica
III A
No está recomendado en la práctica clínica, en general, el cribado sistemático
con modalidades de imagen para la predicción de futuros eventos CV.
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ CONDICIONES CLÍNICAS QUE AFECTAN AL RIESGO DE ECV
Enfermedad renal crónica
• Asociación con FRCV. Factor de riesgo independiente.
• Albuminuria y riesgo CV.
• TFGe < 60 ml/min/m2: Alto riesgo. TFGEe < 30 ml/min: Muy alto riesgo cardiovascular.
•Influenza
• Riesgo de IAM durante las infecciones respiratorias (x 4).
• Vacunación antigripal en paciente con ECV (IIb-C)
Periodontitis
• Ateroesclerosis y ECV.
Síndrome de apnea-hipopnea del sueño
• RR 1.7 morbimortalidad CV.
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ CONDICIONES CLÍNICAS QUE AFECTAN AL RIESGO DE ECV
Cáncer
• Cardiotóxicos tipo I o irreversibles (antraciclinas) y tipo II oreversible (trastuzumab).
• Se recomienda cardioprotección en pacientes que reciben tipoI (IIa-B).
• Se recomienda optimización del perfil de RCV en todos ospacientes (IIa-C).
Enfermedades autoinmunes
• RCV x 1,5 en artritis reumatoide (IIa-B).
• RCV x 1,5 en otras enfermedades autoinmunes (IIb-C).
Disfunción eréctil
• Comparte FRCV y precede ECV en 3 años.
• Estimulación de RCV y búsqueda de ECV (IIa-C).
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ GRUPOS DE RIESGO: MENORES DE 50 AÑOS
❑ RCV absoluto bajo con RCV relativo elevado (concepto de
“edad de riego”).
❑ Énfasis en deshabituación tabáquica, sobrepeso y
sedentarismo.
❑ Tratamiento de FRCV particularmente elevados (colesterol >
300 mg o TA > 180/110 mmHg).
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ GRUPOS DE RIESGO: ANCIANOS
❑ Edad como factor dominante de valoración del RCV.
❑ Objetivos tensionales eran más laxos hasta ahora: 140-150
mmHg de TAS. Luego lo mencionaremos
❑ Objetivos de glucemia menos estrictos en pacientes diabéticos
ancianos.
❑ Controversia en dislipemia. Insuficiente evidencia del beneficio
y coste-efectividad de estatinas en > 80 años
2. ESTIMACIÓN DEL RCV: ¿QUIÉN?¿CUÁNDO?¿CÓMO?
✓ GRUPOS DE RIESGO: MUJERES
❑ La preeclampsia triplica el riesgo de padecer hipertensión y
duplica el riesgo de padecer diabetes.
❑ El 50% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollarán
diabetes en un plazo de 5 años.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ CAMBIO CONDUCTUAL
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ FACTORES PSICOSOCIALES
➢ El tratamiento de la depresión reduce la incidencia de ECV.
➢ En paciente con ECV, la intervención psicosocial mejora el pronóstico.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ ACTIVIDAD FÍSICA
➢ Aumenta capacidad física y bienestar mental.
➢ Efecto positivo sobre TA, colesterol LDL, obesidad y diabetes.
➢ 20-30% mortalidad CV y por cualquier causa.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ DESHABITUCIÓN TABÁQUICA
➢ Causa del 50% de muertes en fumadores (1/2 causa CV).
Media de 10 años de vida.
➢ Exposición pasiva 30% RCV.
➢ Estrategia más eficaz en prevención secundaria.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ NUTRICIÓN
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ SOBREPESO Y OBESIDAD.
➢ Menor mortalidad en individuos con IMC 20-25 kg/m2.
➢ Umbrales para la circunferencia de cintura:
• ≥ 94 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres, se
debería desanconsejar la ganancia de peso.
• ≥ 102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres, se
debería aconsejarse la pérdida de peso.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ CONTROL LIPÍDICO
➢ Disminuir el c-LDL reduce el riesgo CV de forma dosis- dependiente.
40 mg/dl de c-LDL= 20-25% del riesgo CV.
➢ Los niveles elevados de TG o bajos de HDL se han relacionado con
riesgo CV elevado su modificación farmacológica no ha
demostrado beneficios.
➢ Cálculo del colesterol LDL: Precisa ayuno. No válido si TG > 400
md/dl o LDL < 50 mg/dl.
✓ Cálculo colesterol no-HDL. Mejor predictor de
riesgo CV.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ CONTROL LIPÍDICO
ESTATINAS EZETIMIBA
FIBRATOS Y NIACINA
ANTI-PCSK-9
ESTATINA+ EZETIMIBA
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ CONTROL LIPÍDICO
A mayor reducción LDL , menor riesgo
eventos CV (Estudio CTT).
Estatinas de alta potencia, a altas dosis
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ CONTROL LIPÍDICO
Estatinas de alta potencia, a altas dosis
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ CONTROL LIPÍDICO
Si no se cumplen objetivos:
• Asociar Ezetimibe.
• Asociar PCSK9.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ DIABETES.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ DIABETES.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
✓ Objetivo TA < 130/80 mmHg
✓ Pacientes > 80 años (TAS 140-130 mmHg).
El principal objetivo del tratamiento del hipertenso es:Obtener la máxima reducción posible del riesgo total demorbimortalidad cardiovascular a largo plazo.
La decisión de tratar al paciente hipertenso depende
de La valoración de todos ellos, integrándolos para
poder estratificar el riesgo cardiovascular del
paciente.
Los pacientes hipertensos atendidos en
A.P. presentan riesgo cardiovascular alto o
muy alto en un porcentaje elevado de los
casos.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Tampoco
en DM.
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ ADHERENCIA
✗
✗
3. INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
✓ ADHERENCIA
Una baja adherencia terapéutica se asocia a:
• Falta consecución objetivos.
• Peor pronóstico.
Empleo de combinaciones fijas.
4. DÓNDE INTERVENIR
EVERYDAY
EVERYWHERE
Atención Primaria
Ingreso hospitalario
Programas especializados
5. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Potenciar el cambio en el estilo de vida favoreciendo
hábitos saludables.
Prestar apoyo psicológico.
Detectar precozmente posibles complicaciones.
Optimizar tratamiento farmacológico.
5. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
TA: Favorecer el AMPA domiciliario. Si dudas control adecuado:
MAPA.
Lípidos:
• Medir los niveles de LDL a las 8 semanas ( 4) de inicio del
tratamiento o de de ajuste de dosis para lograr niveles
óptimos de LDL.
• Una vez alcanzado el objetivo, controles anuales.
Asegurar niveles óptimos de Hb1c anuales. Si mal control,
asociación de fármacos y se persiste mal control→ remitir a
Endocrinología.
¡¡¡¡GRACIAS!!!!