ES LA REFORMA A
LA SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD,
PENSIONES Y
RIESGOS
PROFESIONALES E
S LA REFORMA A
LA SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD,
PENSIONES Y
RIESGOS
PROFESIONALES
LA FALT A DE UNIVERSALIDAD, EL LA FALT A DE UNIVERSALIDAD, EL ACCESO A LOSSERVICIOS DE SALUD RESTRINGIDOS, LA INEFICIENCIA Y OTROS FACTORES OBLIGARON A BUSCAR SOLUCIONES.
LA FALT A DE UNIVERSALIDAD, EL LA FALT A DE UNIVERSALIDAD, EL ACCESO A LOSSERVICIOS DE SALUD RESTRINGIDOS, LA INEFICIENCIA Y OTROS FACTORES OBLIGARON A BUSCAR SOLUCIONES.
LOS SERVICIOS SOLO CUBRIAN AL TRABAJADOR, LA FAMILIA TENIA QUE UTILIZAR SERVICIOS PARTICULARES.
LOS SERVICIOS SOLO CUBRIAN AL TRABAJADOR, LA FAMILIA TENIA QUE UTILIZAR SERVICIOS PARTICULARES.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
PENSIONES SALUDRIESGOS
PROFESIONALESSERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS
LEY 100 DE 1.993LEY 100 DE 1.993
ESTRUCTURA GENERALESTRUCTURA GENERAL
LEY 100 DE 1.993LEY 100 DE 1.993
ESTRUCTURA GENERALESTRUCTURA GENERAL
MARCO LEGALMARCO LEGAL
CONSTITUCIÓN POLÍTICA CONSTITUCIÓN POLÍTICA
DE COLOMBIA 1991 DE COLOMBIA 1991
Artículos 48 y 49 La seguridad Artículos 48 y 49 La seguridad social, servicio obligatorio y social, servicio obligatorio y vigilada por el estadovigilada por el estado
LEY 10 DE 1.990LEY 10 DE 1.990
Reorganización del Reorganización del Sistema Sistema
Nacional de SaludNacional de Salud
MARCO LEGALMARCO LEGAL
LEY 100 DE 1993 LEY 100 DE 1993
Reforma a la seguridad Reforma a la seguridad social en saludsocial en salud
LEY 789 DE 2003LEY 789 DE 2003Reforma laboralReforma laboral
EFICIENCIA
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDADSOLIDARIDAD
Aporte para la salud del empleado y su
familia
Subsidio de Cajas de Compensación
UPC igual Redistribución Fiscal
Subcuenta de eventos catastróficos y
accidentes de transito
Aportes al Fondo de Solidaridad y Garantía
SOLIDARIDAD
EQUIDAD
OBLIGATORIEDAD
PROTECCIÓN INTEGRAL
LIBRE ESCOGENCIA
AUTONOMÍA DE LASINSTITUCIONES
DESCENTRALIZACIÓN ADMINISTRATIVA
PARTICIPACIÓN SOCIAL
CONCERTACIÓN
CALIDAD
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Regula, implementa y aplica la norma
Ministerio de Trabajo y Salud Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud Superintendencia Nacional de Salud
• ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)
• DIRECCIONES SECCIONALES, DISTRITALES Y LOCALES DE SALUD
• FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA (FOSYGA)
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD(IPS)
PUBLICAS, MIXTAS O PRIVADAS DE LOS NIVELES I, II, III, IV DE COMPLEJIDAD Y ESPECIALIDAD
HOSPITAL
TODO HABITANTE DEL TERRITORIO NACIONAL
TODO HABITANTE DEL TERRITORIO NACIONAL
Empleadores, empleados, familias, trabajadores independientes, indígenas, personas sin capacidad de pago.
Empleadores, empleados, familias, trabajadores independientes, indígenas, personas sin capacidad de pago.
POR EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
• POR EL RÉGIMEN
SUBSIDIADO
Son afiliados al régimen contributivo todas aquellas personas que devenguen salario o tengan una vinculación laboral de cualquier tipo.
También todos aquellos trabajadores independientes que reciban mas de dos salarios minimos legales mensuales vigentes
Todos aquellos con capacidades de pago.
Los trabajadores dependientes
o independientes con capacidad de
pago podrán escoger en forma libre y
espontánea la E.P.S a la cual deseen
afiliarse
EMPLEADOR
TRABAJADORDEPENDIENTE TRABAJADOR
INDEPENDIENTE
EscogeE.P.S. Aporta
el 4%
Escoge yse Afilia
Aportael 12 .5%
Afilia al trabajador
Aporta 8.5%Aporta 8.5%
E.P.S.E.P.S.
APORTA 4% DEL SALARIO
RECAUDA EL 12%ADMINISTRA Y GARANTIZA LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
• Registro civil de matrimonio o declaración extrajuicio en que conste la convivencia mayor de dos años con anterioridad a la fecha de inscripción.
• Registro civil de nacimiento de los hijos beneficiarios
• Certificado de estudios de los hijos mayores de 18 años
• Certificado de incapacidad física o mental de los hijos inválidos
• Declaración extrajuicio en que conste la dependencia económica de los beneficiarios
Los trabajadores independientes deberán presentar además declaración de renta en que conste sus ingresos y la dependencia económica de sus beneficiarios.
En caso de afiliación de los padres dependientes económicamente del cotizante afiliado, deberá adjuntarse registro civil de nacimiento en que conste su parentesco y la declaración extrajuicio que demuestre la dependencia.
Plan de atención básicaPlan obligatorio de saludPlanes complementariosCobertura familiarRiesgos catastróficos y accidentes de transitoAtención inicial de urgenciasIncapacidades y licenciasAtencion medica de ATEP
BENEFICIOS
PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB)
El Estado a través de EPS y ESE
Cubre a personas en:
enfermedades yriesgos con alta
influencia de entorno
Cubre a personas en:
enfermedades yriesgos con alta
influencia de entorno
Cubre las comunidadesen caso de
enfermedadesendémicas y epidémicas.
Cubre las comunidadesen caso de
enfermedadesendémicas y epidémicas.
Actividades de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad
Atención primaria
Actividades de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad
Atención primaria
ofrece
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)
Todas las E.P.S.
Tienen la obligaciónde garantizar a todoafiliado del RégimenContributivo
Servicios de SaludReconocimiento ...
Por Incapacidad por EnfermedadGeneral y licencia de Maternidad( E.G.M.)
SERVICIOS OFRECIDOS EN EL POSSERVICIOS OFRECIDOS EN EL POS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
CIRUGÍA TRANSPLANTES
ODONTOLOGÍA
1er MES
1er AÑO
CONSULTA EXTERNA
EXÁMENES DE LABORATORIO
RADIOLOGÍA - PATOLOGÍA
CIRUGÍA AMBULATORIA URGENCIAS PROGRAMADAS
2do
AÑO
CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITALIZACIÓN ENFERM. RUINOSAS
MATERNIDADMED. ESENCIALESGENÉRICOS
COTIZANTE
Cónyuge compañera permanente
Hijos menores de 18 anos que dependan económicamente del
cotizante
Hijos entre 18 y 25 años estudiantes de tiempo completo
Hijos con limitaciones físicas
o mentales que dependan
económicamente del cotizante
BENEFICIARIOSBENEFICIARIOS
SI AMBOS CÓNYUGES COTIZAN
Pueden afiliar a los padres que dependan económicamente del cotizante y no
tengan ningún tipo de seguridad social
Hijos menores de 18 años o hasta 25 anos que sean estudiantes de tiempo completo o con limitación física o mental
• Cirugía y Tratamientos cosmética
• Tratamiento para la infertilidad
• Tratamientos no reconocidos por asociaciones
científicas
• Curas de sueño
• Medias elásticas, zapatos, corsés, etc...
• Medicamentos no especificados en el manual
• Medicamentos experimentales
• Transplante de órganos no aprobados
• Psicoterapia prolongada y psicoanálisis
• Periodoncia, ortodoncia, prótesis odontológicas
• Tratamientos curativos para enfermos terminales
URGENCIASURGENCIASActos Terroristas
Desastres NaturalesAccidentes Automovilísticos
Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin importarcapacidad de PAGO
Red Nacional de Urgencias
El FOSYGA o la EPS respectivale paga a las IPS
que presten los servicios de saludpor la atención de urgencias
CUOTAS MODERADORASCUOTAS MODERADORAS
Son aportes económicos que se hacen
en el momento de la atención.
Se crearon para:
•Racionalizar la utilización de
los servicios
COPAGOSCOPAGOSSON PAGOS ADICIONALES POR LA
PRESTACIÓN DE UN SERVICIO CUANDO NO SE HA CUMPLIDO CON EL TIEMPO DE AFILIACIÓN SOLO SE APLICARAN A LOS
BENEFICIARIOS
EN LA MEDIDA QUE EXISTA ANTIGÜEDAD DESAPARECEN
ESTE RÉGIMEN
BENEFICIA A AQUELLAS PERSONAS
SIN CAPACIDAD DE INGRESO
AQUELLOS FOCALIZADOS Y DEBIDAMENTE IDENTIFICADOS
A TRAVÉS DEL SISBEN QUE REALIZARAN LAS AUTORIDADES LOCALES
Las personas no identificadas y sin capacidad de pago
que no se encuentren aseguradas entran al sistema como
vinculados y serán atendidos por las instituciones del
estado con cargo al presupuesto de estas.
Contribuirán al pago, de acuerdo con su capacidad
económica y al estrato socio - económico que los
identifique.
VINCULADOS
ASEGURAMIENTO
EL ESTADO GARANTIZARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS, OTORGARA UN CARNE Y GARANTIZA UN SEGURO DE SALUD. COMPROMETIENDO UNOS RECURSOS PARA ATENDERLOS
COFINANCIACION RECURSOS LEY 60/93, LEY 100/93COFINANCIACION RECURSOS LEY 60/93, LEY 100/93
SUBSIDIO SUBSIDIO A LA A LA OFERTAOFERTA
SUBSIDIO A SUBSIDIO A LA LA DEMANDADEMANDA
Mecanismo de co-gestión en salud para tratar entre todos
de manejar los recursos la información y financiación del
sector.
VEEDURÍA COMUNITARIA
VEEDURÍA COMUNITARIA