Equipo 2
INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN • Se define hemorragia del tubo digestivo alto , a
aquella que se origina por arriba del Angulo de treizt . • TANTO LA GRAVEDAD COMO POSTERIOR TRATAMIENTO REQUIERE DE
DOS FACTORES • 1.-localizacion anatómica • 2.-intensidad de la perdida de sangre • FACTORES CLÍNICO PRONOSTICO ; • Edad mayor a 60 años • Shock hipovolemico al ingreso, esta relacionada con
mayor mortalidad y recidiva de hemorragia • Recidiva hemorrágica ; mayor riesgo de mortalidad • Enfermedad asociada grave; insuficiencia cardiaca ,
respiratoria, renal y hepática )empeoran el pronostico del paciente .
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN SEGÚN LA
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA
LESIÓN QUE PROVOCA EL SANGRADO
SEGÚN SU INTENSIDAD DE LA PERDIDA DE
SANGUÍNEA;
A) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ; producidas en el tubo digestivo como consecuencia de las lesiones situadas por encima del ligamento de treizt
B) HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO ; provocada por una lesión en el intestino distal al ligamento de treizt
1.- HEMORRAGIA LIGERA LEVE ; perdida hasta 10 % del volumen sanguíneo local (aproximadamente 500 ml)
2.-HEMORRAGIA MODERADA ; perdida del 10 % a 25% de volumen sanguíneo ( 500-1500ml)
HEMORRAGIA GRAVE ; cuando se presenta 25 % y 35 % de l volumen circundante ( 1500- 2000 ml)
HEMORRAGIA MASIVA ; perdida superiores de 2000 ml de volumen s.
Manifestaciones sistémicas
LEVE •Paciente asintomático •Piel normocoloreda, templada y seca •Perdida del 10 % del volumen sanguíneo
MODERADA •Presión arterial sistólica mayor a 100 mm hg,•* FC menor de 100 latidos X min •Discreta vasoconstricción periférica (palidez)•Perdida de 10 -25 % de volemia
GRAVE PAS menor de 100 mm hg 100-120 latidos /min Intensas vasoconstricción periférica ; palidez , sudoración Inquietud o agitación Oliguria Perdida de un 25 a 35 % de volemia
MASIVA Shock hipovolemico , intensas vasoconstricción periférica y colapso venoso. Agitación , estupor ,coma Anuria perdida superior a 35 %
Gravedad de HDA Signos y síntomas
Gravedad de HDA Signos y síntomas
DEPENDEN FUNDAMENTALMENTE DE:
HEMATEMESIS
“VÒMITO DE SANGRE FRESCA”TDA, Excepto Hemorragia Nasal Posterior.Boca Angulo de Treitz
MELANEMESIS
“VÒMITO DE SANGRE EN POZOS DE CAFÈ”TDA, Excepto Hemorragia Nasal Posterior.
MELENA
“EVACUACIONES NEGRAS ALQUITRANADAS”
•FÈTIDAS•REDUCCIÒN BACTERIANA INTESTINAL
*50150 ml sangre:
HEMATOQUEZIA
“EVACUACIÒN SANGRE ROJO VINOSO”Sangre no pasa tiempo suficiente en I.
*Hemorragias colon*TI Acelerado
RECTORRAGIA
“EVACUACIÒN SANGRE FRESCA”•Oxigenada•Inferior a Àngulo esplènico colon•Anorrectal.
Hemorragia de tubo digestivo alto
Etiología
Diagnóstico
• Evaluación de la estabilidad hemodinámica– Presión sistólica menor a 100 mmHg– Hipotensión ortostatica
• Historia clínica y el examen físico
• Aspirado de la sonda nasogastrica con presencia de sangre fresca o en pozos de café
Dx – Estudios radiográficos y Panendoscopia
Endoscopia bajo intubación endo-traqueal p/bajar riesgo bronco-aspiración
En general – Endoscopia dentro primeras 12 hr del inicio HTDA
Px decúbito izq., generalmente bajo sedición o anestesia superficial
Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54
Angiografía es útil en Dx y a veces Tx en malformaciones aterió-venosas
Especialmente con sangrado originado en hígado, páncreas o malformaciones vasculares gastro-duodenales que no pueden ser
manejado endoscópicamente
Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54
Solo con endoscopia fallida
Dado Sensibilidad (90%) y
Especificidad (95%) de endoscopia para localizar el sitio de
sangrado
Pseudo-aneurisma Gastro-duodenal
Grammagraphy with haematies marked for the digestive hemorrhage study
Parámetros para definir las condiciones para realizar endoscopia
Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54
Tx – Medidas Generales
Px estable (hemodinámicamente) o Inestable pero c/entubación endo-traqueal
Estudio endoscópico p/establecer Dx Etiológico e iniciar Tx especifico
Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54
Px c/HTDA inestables hemodinámicamente:
Medida indirecta de presión intracardiaca, refleja a su vez la
distensibilidad y volúmenes ventriculares; pero, no determina en forma directa la habilidad de bombeo
cardiaca
Tratamiento
• Medidas generales:- Inestabilidad hemodinámica: urgencias o
terapia intensiva.
- Reposición de volumen: Sangre total Paquetes globulares Plasma Soluciones cristaloides
Tratamiento
• Medidas generales:
- Monitorización: Presión venosa central Presión en cuña en arteria pulmonar Diuresis Signos vitales
- Oxígeno
Tratamiento• Terapia endoscópica: Varices esofágicas:
Ligadura endoscópica: manejo de sangrado agudo y prevenir recurrencias.
Escleroterapia endoscópica: alterno, más efectos secundarios (dolor, estenosis esofágica, perforación, ulceras)
Se repite cada semana hasta completar obliteración variceal.
Efectividad 80 – 90%
Tratamiento• Terapia endoscópica: Varices
esofágicas:
Ligadura endoscópica 1. La varice es aspirada hacia el
interior de la cámara de bandas, la cual desaloja una banda elástica que liga la varice atrapada.
2. Necrosis isquémica de la mucosa y submucosa.
Tratamiento• Terapia endoscópica: Varices
esofágicas:
Escleroterapia endoscópica
- 3- 4 sesiones c/ 7-15 días, después cada 3 meses.
- Inyección esclerosante (polidocanol 1% y/o aetoxiesclerol 1%) intravaricosa
1. Trombosis venosa 2. Inflamación proliferativa 3. Obliteración de varice por fibrosis
Tratamiento
• Terapia farmacológica: Varices esofágicas:
- Somatostatina y Octreotide (sandostatina): Reducen presión venosa de lecho esplácnico
y portal. Efectivo 80% Octreótido: 1. Bolo: 100 – 200 mcg 2. 25 – 50 mcg IV x hora x 3 – 5 días.
Tratamiento• Terapia farmacológica: Varices esofágicas:- Vasopresina (Pitresin): Vasoconstricción esplácnica Reducción de flujo sanguíneo y presión portalEficacia: 25 – 45% 1. Bolo 20 U en 200 ml de sol. Glucosada al
5% en 20 min 2. Infusión IV 0.1 – 0.4 U/min.
Tratamiento
• Terapia de elección:
85-100%
Endoscópicos
1. Úlcera con hemorragia activa a chorro o en capa
2. Úlcera con vaso visible3. Úlcera con coágulo centinela4. Úlcera con base limpia
50%
35%
-3%
80% se autolimitan20% necesitarán tx endoscopico o quirúrgico
Tratamiento farmacológico
• No tienen utilidad directa• Antisecretores de ácido (antagonistas de
receptores H2, inhibidores de bomba) iniciar cicatrización
Ranitidina 150-200mg IV/24hOmeprazol 40mg IV/12h
Tratamiento endoscópico
DisponibilidadCosto
Cirugía
• Cuando la terapia endoscópica falla (-10%)
Úlcera duodenal
Úlcera gástrica