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Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico
FisiopatologíaClínica
DiagnósticoTratamiento
Definiciones Reflujo gastroesofágico (RGE)
Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos
El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo
Definiciones Enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE)
Pacientes que experimentan síntomas molestos relacionados con el RGE
Pacientes que sufren complicaciones como consecuencia del RGE
Definiciones Esofagitis por reflujo
Consecuencia de la existencia de RGE patológico que produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica
60% de los pacientes con síntomas típicos no presentan alteración alguna en la endoscopia
Fisiopatología de la ERGEDisfunción
EEIIncompetencia
barrera antirreflujoFactores
anatómicos
Reflujopatológico
Hipotoníabasal
Relajacionestransitorias
H+ Pepsina BilisEnzimas Pancreáticas
Barrera mucosaAclaramiento Esofágico
FactoresAgresivos
FactoresDefensivos
No ERGE ERGE
No EsofagitisEsofagitis
FactoresPermisivos
Epidemiología Prevalencia síntomas
Pirosis: 10 – 48% Regurgitación ácida: 9 – 45 % Estudio DIGEST
ERGE 7,7 % de los síntomas digestivos Sólo una pequeña proporción de pacientes consultan
Prevalencia esofagitis 2-5 % de la población general 30-50 % entre población con síntomas de reflujo
Sexo ERGE masculino = femenino Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)
Epidemiología de la ERGEIceberg de Castells
ERGE leve
ERGE moderada
ERGE grave
Gran mayoría de lospacientes: - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica
Pequeña proporción de pacientes - Complicaciones de la esofagitis
Proporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o persistentes
Detectados por encuestas
Tratadosambulatoriamente
Hospitalizados
Clasificación Manifestaciones RGE
Reflujo típicoDolor torácico por reflujo
Síndrom es sintomáticos
Esofagitis por reflujoEstenosis por reflujo
Esófago de BarrettAdenocarcinoma esofágico
Síndrom es con daño esofágico
Síndrom es esofágicos
Tos por reflujoLaringitis por reflujo
Asm a por reflujoErosión dental por reflujo
Asociación establecida
FaringitisS inusitis
Fibrosis pulm onar idiopáticaO titis m edia recurrente
Asociación propuesta
Síndrom es extraesfágicos
Reflujo G astroesofágico
Clínica Síntomas típicos
Pirosis Quemazón retroesternal
Regurgitación ácida Retorno sin esfuerzo del contenido
gástrico hacia orofaringe y boca
Predominantemente después de las comidasPuede haber dolor epigástricoCon frecuencia existen alteraciones del sueño
Clínica Otros síntomas
Dolor torácico Disfagia sin alteración identificable Hipersalivación Sensación de globo faríngeo Odinofagia Eructo, náusea, hipo
Clínica
Manifestaciones extraesofágicas Laringitis posterior Asma inducida por reflujo Tos crónica Erosiones dentales Posibles
Faringitis, sinusitis, otitis media
Historia Natural Enfermedad crónica benigna
Complicaciones rara vez causa de muerte Morbilidad considerable
Interfiere con vida cotidiana: calidad de vida
Enfermedad crónica Síntomas episódicos de intensidad
variable Periodos intermitentes de remisión
Historia Natural
Sin Esofagitis
Esofagitis Erosiva
30-50 %
50-70 %
Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general
Historia Natural Evolución
No esofagitis: No la desarrollan en futuro 85-95 % Empeoran 5-15 %
Esofagitis: Raramente agravamiento de lesiones Poca tendencia a curación espontánea Recurrencia elevada
80 % a las 30 semanas de suspender tratamiento
Persisten síntomas
Evolucionan aesofagitis erosiva
Curan o mejoranespontaneamente
Reflujo Sin Esofagitis
50 %
35-45 %
5-15 %
Reflujo Con Esofagitis
Curación
Recurrenciasíntomas y/o dañotisular
70-90%
10-30 %
20 % tendrá complicaciones20 % tendrá complicaciones–Barret 10-15 % Barret 10-15 % –Estenosis 4-20 %. Estenosis 4-20 %. –ÚlcerasÚlceras 2-7 % 2-7 %–Hemorragia < 2%. Hemorragia < 2%.
Diagnóstico Diferencial Esofagitis infecciosa Esofagitis por fármacos Enfermedad coronaria Trastornos motores esofágicos Úlcera péptica Enfermedad tracto biliar Neoplasia esofágica
Diagnóstico Valor de los síntomas
Sensibilidad 75-83 % Especificidad 55-63 % Interpretación poco precisa de los términos Paciente con síntomas típicos generalmente no
requiere exploraciones diagnósticas Valor del ensayo empírico con fármacos
inhibidores de la bomba de protones Simple y mejor tolerada que cualquier
exploración Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %
Diagnóstico: Radiología Contrastada
Baja sensibilidad y especificidad
No indicada en el diagnóstico salvo no realización de endoscopia
Complementaria en estenosis
Diagnóstico: Endoscopia Técnica de elección para evaluar esofagitis Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones No correlación gravedad / frecuencia de
síntomas y gravedad de las lesiones No indicada en pacientes con síntomas típicos
Baja probabilidad de complicaciones No necesaria, generalmente, en seguimiento Biopsia no necesaria diagnóstico rutinario
Clasificación de Los Ángeles A Una o más erosiones < 5 mm longitud
B Una o más erosiones > 5 mm longitud
C Erosiones que se unen afectando a < 75 % circunferencia
D Erosiones que se unen afectado a > 75 % circunferencia
A
B
D
Indicaciones Endoscopia Síntomas de alarma
Pérdida de peso Anemia Hemorragia digestiva Disfagia
Síntomas persistentes/progresivos a pesar de ttº
Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos Úlceras, estenosis o masas en radiología
Diagnóstico: pHmetría Mejor método para
Determinar la exposición ácida esofágica Relación síntomas con reflujo
No suficientemente sensible para patrón oro Indicaciones
Confirmar RGE en pacientes no respondedores a tratamiento y con endoscopia normal
Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo
Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo
pHmetría: reflujo intenso diurno
Diagnóstico: Manometría Utilidad en síntomas no típicos
Dolor torácico atípico Disfagia intermitente
Localización EEI para colocar pHmetría Evaluación trastornos motilidad esofágica
Primarios / Secundarios / Inespecíficos Previo a Cirugía:
Exclusión de trastornos de la motilidad esofágica
Diagnóstico: Impedanciometría
Técnica de reciente desarrollo Simultánea con pHmetría Permite detectar cualquier tipo de
RGE Ácido No ácido Débilmente ácido
RGE CLÍNICO
Endoscopia digestiva alta
Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva
No síntomas alarmaSíntomas refractariosSíntomas alarma
Refractariedad
Tratamiento
Síntomas no típicosSíntomas refractariosEvaluación pre-cirugía
ManometríapHmetría
Tratamiento Barret Estenosis
Seguimiento
Radiología Baritada
Complicaciones Estenosis esofágica
Tratamiento: dilataciones Esófago de Barrett
Epitelio cilíndrico, reemplaza al escamoso Metaplasia intestinal, también se acepta
gástrica Riesgo adenocarcinoma esofágico
Metaplasia intestinal y > 3 cm. ( 30-40 %) Tratamiento no elimina tejido metaplásico Precisa seguimiento endoscópico : displasia
Úlcera Hemorragia
Síntomas de RGE frecuentes, intensos y de larga duración son factores de riesgo
Terminología Esófago de Barrett
NO Metaplasia =No Diagnóstico
Esófago de Barrett
M etaplasia Gástrica =Esófago de Barrett
M G +
M etaplasia Intestinal EspecializadaEsófago de Barrett
M IE +
Sospecha Endoscópica de M etaplasia EsofágicaSEME
Tratamiento Médico Estilo de vida
Evitar fármacos que empeoren el reflujo Evitar comidas copiosas y ricas en grasas Evitar sobrepeso y tabaco Evitar ejercicio físico intenso Evitar decúbito hasta >1 hora después de
comer Dormir con cabecera elevada 15-30 cm Dormir en decúbito lateral izquierdo
Tratamiento farmacológico
Tratamiento Farmacológico Antiácidos y alginatos
Control puntual de síntomas leves No impacto sobre curación esofagitis
Procinéticos Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida Evidencia limitada ¿regurgitación?
Antisecretores Antagonistas H2 (Anti H2) Inhibidores bomba protones (IBP)
Antisecretores Anti H2
Bloquean receptor histamina de célula parietal
Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Roxatidina, Nizatidina
Antisecretores IBP
Bloquean enzima H+/K+ ATPasa de la bomba de protones celular
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol
Más eficaces que antagonistas H2 para Control síntomas a corto plazo Curación esofagitis Tratamiento mantenimiento y control
recurrencias
Tratamiento Quirúrgico Objetivo
Reconstruir una barrera antirreflujo Indicaciones
Fracaso medicación Recurrencia frecuentes Intolerancia al tratamiento farmacológico Complicaciones sin respuesta a tratamiento
médico Deseo expreso del paciente
Contraindicaciones Edad avanzada con enfermedades asociadas Sintomatología funcional importante ¿Función peristáltica esofágica pobre o
inexistente?
Tratamiento Quirúrgico Técnica
Funduplicatura Arropar parte superior del estómago alrededor de la
porción inferior del esófago Total o parcial
Abordaje vía abierta o laparoscópica Éxito 90 %
Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas
Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo
Eficacia comparable al tratamiento médico Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis
IBP
Tratamiento MantenimientoIBP vs Cirugía
Criterios IBP Cirugía
Eficacia Superior Dependiente Cirujano
Efectos 2os Escasos y leves 5-10%
Riesgo mortalidad Nulo < 0.5%
Coste ¿Inferior?
Cumplimiento Dependiente Paciente
Un solo acto médico
Control regurgitación
Inefectivo
Efectivo (80%)
Tratamientos endoscópicos ensayados: Utilidad no demostrada
Gastroplicatura endoluminal Sutura endoscópica
Terapia de radiofrecuencia Energía RF en unión gastroesofágica
Terapia de inyección Inyección polímeros inertes
biocompatibles
Objetivos del Tratamiento
Fase inicial o de curación Controlar los síntomas Curar la esofagitis
Fase de mantenimiento Evitar las recidivas Prevenir y tratar las complicaciones
Tratamiento ERGE
Tratamiento inicial Cambios en el estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones
Tratamiento de mantenimiento Mantener cambios estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones
Disminución dosis IBP (Step-Down): dosis mínima control
Toma a la demanda sintomática: RGE típico y esofagitis leve
IBP continuado en esofagitis graves Seguimiento Clínico generalmente en atención primaria Endoscopia de control
Asegurar curación esofagitis graves Barrett