Download - Encefalopatia
Integrantes: • Marlyn Whitney Aguilar Huamán
• Edwar Olazabal Ibañez
• Jorge Luis Chilón Paucar
• Jessica Giovana Orrillo Alva
• CIRROSIS HEPÁTICA • SD NEFRÓTICO
Admitido en la Unidad de Hígado
40 AÑOS
Raza caucásica
2007 Edad: 14 años
Dx: Cirrosis
No viral No autoinmune No errores de metabolismo
Edad: 28 años
HDA
Inició: Profilaxis con Propanolol para Resangrado
Fue un éxito
Edad: 30 años
Dx: Esclerosis Hepato-Portal
Edad: 33 años
Dx: GMN membranosa
Furosemida (125mg/día) Examen
histológico
2008
Evaluación Completa
Para un posible trasplante hepático
EVALUACIÓN COMPLETA
• ASINTOMÁTICO
• Ligera Hepatomegalia y Esplenomegalia
• No Asterixis
• No Ascitis
• No Ictericia
EXAMEN FÍSICO
ECOGRAFÍA
1. HT Portal 2. Dilatación de
Vena Porta 3. Circuitos
Colaterales
LABORATO- RIO
1.Proteinuria:3,7 g/24hrs a pesar del Losartan 50mg/día prescrito 6 semanas antes
2.Creatinina normal
Por lo que se adiciona el RAMIPRIL 2,5g/día
12 HRS después de la 1° DOSIS
PACIENTE INCONSCIENTE
• GCS: 6 • PA:130/80mmHg • FC:60 lpm • No cambios en BS
y Gases en Sangre
Ingreso Rango Normal
AST/GOT (U/L) 112 5 - 41
ALT/GPT (U/L) 71 7 - 41
Bilirubina (mg/dL) 1.7 <1
Creatinina (mg/dL) 0.8 0.7-1.3
Urea (mg/dL) 46 10 - 50
Albumina (g/dL) 1.5 3.6-4.8
Hemoglobina (g/dL) 9.4 13-17
WBC (103/uL) 3.9 4.0-10.0
Plaquetas (103/uL) 61 150.0-450.
CRP (mg/L) 15 <5
PT (INR) 1.2 0.8-1.2
Na+ (mEq/L) 139 135-145
K+ (mEq/L) 4.7 3.6-5.2
pH 7.43 7.35-7.45
HC03 (mmol/L) 23.6 21-23
1 vez
PACIENTE INCONSCIENTE
• GCS: 6 • PA:130/80mmHg • FC:60 lpm • No cambios en BS
y Gases en Sangre
1 vez
1. DETECCIÓN TOXICOLÓGICA: NEGATIVO 2. TC CERBRAL: No signos de compresión ni sangrado 3. EEG: Actividad Cerebral Lenta compatible con tóxicos
o alteraciones metabólicas.
RETIRÓ TERAPIA ORAL INICIÓ: 1. TTO CON LACTULOSA 2. ENEMA CON
HIDRATACIÓN IV en base de aa de cadena ramificada
30-36 horas RECUPERA LA CONCIENCIA
REINICIA: IECA + ARA II
48 HORAS
PACIENTE INCONSCIENTE
RECAÍDA
2 vez
PACIENTE INCONSCIENTE
– RECAÍDA-
2 vez
• Síntomas de EH (SCG:6)
• TAC: Negativa • EEG: Similiar • NH3: 990mg/dl
(ELEVADO)
UCI
EPISODIO TRATADO CON ÉXITO
REINICIA: IECA + ARA II
3 vez
MAXIMO DE LACTULOSA (ORAL Y POR MEDIO DE UN ENEMA) + RIFAXIMINA ORAL
PACIENTE DESPERTÓ MUY CONFUSO Y AGITADO
IECAS Y ARA II FUERON RETIRADOS
RECUPERACION NEUROLÓGICA COMPLETA
ALTA
PACIENTE INCONSCIENTE
– RECAÍDA-
Después del 1° evento Después del 2nd evento Rango Normal
AST/GOT (U/L) 115 137 5 - 41
ALT/GPT (U/L) 81 84 7 - 41
Bilirubina (mg/dL) 2.8 2.7 <1
Creatinina (mg/dL) 0.9 0.8 0.7-1.3
Urea (mg/dL) 55 50 10 - 50
Albumina (g/dL) 1.6 1.6 3.6-4.8
Haemoglobina (g/dL) 11 10 13-17
WBC (103/uL) 4.9 5 4.0-10.0
Plaquetas (103/uL) 73 78 150.0-450.
CRP (mg/L) 11 12 <5
PT (INR) 1.2 1.2 0.8-1.2
Na+ (mEq/L) 139 140 135-145
K+ (mEq/L) 5 4.2 3.6-5.2
pH 7.43 7.5 7.35-7.45
HC03 (mmol/L) 22.1 24.6 21-23
Disminución en el aporte energético
Regulación anormal de la
Barrera Hematocefálica
Flora bacteriana intestinal
Marcaptanos, fenoles, ácidos
grasos de cadena corta
Deficiente regulación del
Flujo sanguíneo
Neuroinflamación
• Alto nivel de citoquinas proinflamatorias en la circulación como consecuencia de la lesión hepática o de infecciones locales o sistémicas.
• Actualmente se supone que el amoniaco sensibiliza al cerebro ante estímulos inflamatorios sistémicos, lo que daría lugar a un proceso inflamatorio local que se vería incrementado, porque el amoniaco también induciría una disfunción de los neutrófilos.
TRATAMIENTO
Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán. México, D. F. 2012
TRATAMIENTO
DISMINUIR EL SUSTRATO DEL AMONIO
PROTEINAS DE LA DIETA
Es más importante disminuir la producción de aminoácidos a partir
de proteínas endógenas que restringir a las proteínas de la dieta.
RECOMENDACIONES
Aporte de 35 – 40 Kcal/Kg/día Ingesta de 1 – 1.5g/ Kg / día.
DISMINUIR EL SUSTRATO DEL AMONIO
LIMPIEZA INTESTINAL
Lactulosa 30ml VO 2 a 4 veces al día.
No es absorbido por la mucosa intestinal Reduce el pH
Enemas de 300ml. Disueltos en 700ml de agua
TRATAMIENTO
USO DE ANTIBIOTICOS
TRATAMIENTO
NEOMICINA
METRONIDAZOL
causar nefrotoxicidad y ototoxicidad por uso prolongado
Menos toxicidad Dosis: 500mg tres veces al dia VO o
EV .
RIFAXIMINA 400 a 1600 mg diarios en dosis
repartidas
tipo gastrointestinal, y urticaria, cefalea, pérdida de peso, y leve
aumento de sodio y potasio Revista de Gastroenterología de México 2010;
Supl.1(75):190-192
TRATAMIENTO
L-Ornitina, L-Aspartato (LOLA) 18-30 g/día, que ha
demostrado la mejoría del estado mental y de las
funciones cognitivas en pacientes cirróticos con EH
ACETATO DE ZIN 220 mg dos veces x día en pacientes
cirróticos
FLUMAZENIL Solo si se ha establecido que la
encefalopatía haya sido precipitada por la ingesta de benzodiazepinas
PREVENCIÓN
En pacientes que se han recuperado de un episodio de EH o en aquellos a
quienes se les ha colocado un shunt portosistémico intrahepático transyugular
(TIPS).
Evitar los factores precipitantes.
Mejorar el estado nutricional,
Uso de la lactulosa con la finalidad de lograr 2 a 3 movimientos intestinales / día
Los antibióticos son reservados para pacientes quienes no responden a
disacáridos no absorbibles o quienes no exhiben acidificación de heces o diarrea
su uso crónico debe monitorizarse
Factores desencadenantes de EH
Cabe resaltar :
• TIPS (derivación transyugular intrahepática portosistémica) en pacientes con grados importantes de insuficiencia hepática o daño hepático(↑ derivación de la circulación portal a la circulación sistémica)
Primera hipótesis:
angiotensina vasoconstricción
IECA/ARAII
↓Resistencia arteriolar (vasodilatación)
Acumulación de sust vasodilatadoras
↓volumen arterial efectivo
↑ del flujo portal
HTP (empeora) ENCEFALOPATÏA