EMBARAZO EMBARAZO MMÚÚLTIPLELTIPLE
Cristina MartCristina Martíínez Pancorbonez PancorboCristina Moreno de UlloaCristina Moreno de Ulloa
DEFINICIDEFINICIÓÓN Y EPIDEMIOLOGN Y EPIDEMIOLOGÍÍAA
GestaciGestacióón simultn simultáánea de dos o mnea de dos o máás fetos.s fetos.
1% aprox. de embarazos (t1% aprox. de embarazos (téécnicas de cnicas de reproduccireproduccióón asistida)n asistida)
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN
DICIGDICIGÓÓTICOS O BIVITELINOSTICOS O BIVITELINOS (75%): (75%): 2 2 óóvulos + 2 espermatozoides = vulos + 2 espermatozoides = 2 embriones distintos q coinciden en el 2 embriones distintos q coinciden en el tiempo = diferente genotipo.tiempo = diferente genotipo.
MONOCIGMONOCIGÓÓTICOS O UNIVITELINOSTICOS O UNIVITELINOS(25%): 1 (25%): 1 óóvulo + 1 espermatozoide = vulo + 1 espermatozoide = ididééntico genotipo.ntico genotipo.
DicigDicigóóticosticos
Doble ovulaciDoble ovulacióón.n.
SuperovulaciSuperovulacióónn..
SuperfetaciSuperfetacióón.n.
MonocigMonocigóóticosticos
FecundaciFecundacióón n FormacFormac corion corion FormacFormac bolsa amnibolsa amnióótica tica DiferenciacDiferenciac celularcelular
Mórula Blastocito
1 4 8 13
BICORIALBIAMNIÓTICO
MONOCORIALBIAMNIÓTICO
MONOCORIALMONOAMNIÓTICO SIAMESES
25-30% 65-75% 2% 1/600
SiamesesSiameses
FrecFrec malfmalf congcongéénitas.nitas.Nacen muertos 40Nacen muertos 40--70%; de los vivos, las mayor70%; de los vivos, las mayoríía son muy a son muy prematuros.prematuros.Si son grandes y posibilidad de supervivencia CesSi son grandes y posibilidad de supervivencia CesááreareaEn otro caso VEn otro caso Víía vaginala vaginalTipos:Tipos:
ToracToracóópagospagos (40%)(40%)XifXifóópagospagos u u onfalonfalóópagospagos (35%)(35%)PipPipóópagospagos (18%)(18%)IsquiIsquióópagospagos (5%)(5%)CraneCraneóópagospagos (2%)(2%)
Siameses Siameses toractoracóópagospagos
Siameses Siameses isquiisquióópagospagos
Siameses Siameses cranecraneóópagospagos
Siameses Siameses craneotoraccraneotoracóópagospagos
Siameses Siameses toracoabdominoisquitoracoabdominoisquióópagospagos
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
MonocigotoMonocigoto: : patrpatróón genn genéético.tico.
DicigotoDicigoto::Edad maternaEdad maternaAbandono de ACOAbandono de ACOTtosTtos inductores de la ovulaciinductores de la ovulacióónnAntecedentes familiares o personalesAntecedentes familiares o personalesMayor frecuencia de Mayor frecuencia de relacrelac sexualessexualesMayor paridadMayor paridadRaza negraRaza negraMayor talla y pesoMayor talla y peso
CAMBIOS MATERNOSCAMBIOS MATERNOS
Embarazo de alto riesgo >morbilidad maternoEmbarazo de alto riesgo >morbilidad materno--fetal (fetal (reduccreducc embrionaria)embrionaria)
-- HiperplacentosisHiperplacentosis: : hiperemesishiperemesis, , preeclampsiapreeclampsia……
-- HTAHTA-- > gasto cardiaco> gasto cardiaco-- AnemiaAnemia-- VolVol uterinouterino-- ObesidadObesidad-- Sobrecarga en todos los sistemas: Sobrecarga en todos los sistemas: venoso, venoso, respiratrespirat, mec, mecáánico, nico,
urinario, digestivourinario, digestivo……
Embarazo de alto riesgo > morbilidad materno-fetal (reducc embrionaria)
RIESGO ASOCIADORIESGO ASOCIADO
ABORTO: ABORTO: embriembrióón evanescente (reabsorbido) o feto n evanescente (reabsorbido) o feto papirpapirááceoceo(momificado CID y transfusi(momificado CID y transfusióón de toxinas)n de toxinas)
APP: APP: ppalppal causa causa morbimortalidadmorbimortalidad..
RPM.RPM.DPPNI: DPPNI: x descompresix descompresióón brusca del n brusca del úútero.tero.
PROLAPSO DE CORDPROLAPSO DE CORDÓÓN.N.CRECIMIENTO DISCORDANTE CRECIMIENTO DISCORDANTE (transfusi(transfusióón n fetofeto--fetal).fetal).
MALF CONGMALF CONGÉÉNITAS NITAS (cardiopat(cardiopatíías, as, altalt tubo tubo neuralneural).).
EmbriEmbrióón evanescenten evanescente
Feto Feto papirpapirááceoceo
ACTUACIACTUACIÓÓNN<26 <26 semsem expectanteexpectante2626--32 32 semsem individualizar conductaindividualizar conducta>32 >32 semsem extracciextraccióón fetaln fetal
VVÍÍA DE PARTO: segA DE PARTO: segúún el caso (tendencia n el caso (tendencia a cesa cesáárea)rea)
Feto Feto papirpapirááceoceo
Crecimiento discordanteCrecimiento discordante
HtoHto:: diferencia >15% (diferencia >15% (HbHb: : difdif >%g Sospecha >%g Sospecha transftransf fetofeto--fetal)fetal)
DBP: DBP: difdif > 5mm> 5mm
CircunfCircunf craneal: craneal: difdif > 15%> 15%
CircunfCircunf abdabd: : difdif > 20mm> 20mm
Peso estimado:Peso estimado: difdif >15%>15%
DopplerDoppler umbilical: umbilical: difdif >15%>15%
TransfusiTransfusióón feton feto--fetalfetal
X anastomosis art-ven
Transfundido Transfusor
Hipervolemia,policitemia
Biometría> q EG
PesoPolihidramniosIC de alto G
Hipovolemia,anemia
CIR
Oligoamnios
Mort 80-88% Mort 90-98%
Flujo unidireccionalsin comunicaciónbalanceada
Antes de sem 22ªcontemplar IVE
TransfusiTransfusióón feton feto--fetalfetal
TransfusiTransfusióón feton feto--fetalfetal
RIESGO SEGRIESGO SEGÚÚN TIPO DE N TIPO DE EMBARAZOEMBARAZO
A > NA > Nºº GEMELOSGEMELOS
MONOCIGMONOCIGÓÓTICOSTICOS
MONOCORIMONOCORIÓÓNICOSNICOS
MONOAMNIMONOAMNIÓÓTICOSTICOS
-Malformaciones-Prematuridad
-Malformaciones-Polihidramnios-Mortalidad perinatal
-Transfusión feto-fetal-R de superviv si aborto de 1 tras sem 20ª
-Polihidramnios-Colisión gemelar en parto-Entrelazamiento de cordón
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
-> título BHCG (orientativo)-ECO (certeza)HASTA SEM 20HASTA SEM 20ªª
DESDE SEM 20DESDE SEM 20ª-Tamaño del útero (orientativo)-ECO (certeza)ª
ECOGRAFECOGRAFÍÍAA
BICORIAL BIAMNIBICORIAL BIAMNIÓÓTICA: TICA: 2 ves2 vesíículas separadas por un grueso culas separadas por un grueso tabiqtabiq (>2mm= (>2mm= 2amnios y 2 2amnios y 2 corionescoriones) q se ) q se ““abreabre”” en la zona de contacto con el en la zona de contacto con el trofoblastotrofoblasto (imagen triangular o (imagen triangular o ““signo Lambdasigno Lambda””). Podremos ver 2 placentas o 1 fusionada.). Podremos ver 2 placentas o 1 fusionada.
MONOCORIAL BIAMNIMONOCORIAL BIAMNIÓÓTICA: TICA: tabiqtabiq de separacide separacióón formado por 2 amnios, sin n formado por 2 amnios, sin corion intermedio (corion intermedio (tabiqtabiq + fino, sin signo lambda). 1+ fino, sin signo lambda). 1ºº se verse veráá 1 ves1 vesíícula, dcula, díías despuas despuéés 2 vess 2 vesíículas culas y my máás tarde 2 embriones en sendas bolsas amnis tarde 2 embriones en sendas bolsas amnióóticas. Veremos 1 placenta.ticas. Veremos 1 placenta.
MONOCORIAL MONOAMNIMONOCORIAL MONOAMNIÓÓTICO: TICO: 11ºº vemos 1 sola vesvemos 1 sola vesíícula cula gestacionalgestacional, , despudespuéés 1 vess 1 vesíícula vitelina y mcula vitelina y máás tarde 2 embriones en 1 bolsa amnis tarde 2 embriones en 1 bolsa amnióótica y 1 placenta (2 tica y 1 placenta (2 cordones umbilicales implantados en la cara fetal).cordones umbilicales implantados en la cara fetal).
SIAMESES: SIAMESES: diagndiagnóóstico dificultoso; puede verse fetos enfrentados, zonas en comstico dificultoso; puede verse fetos enfrentados, zonas en comúún, no n, no variacivariacióón en posiciones fetalesn en posiciones fetales……
Placenta de embarazo triplePlacenta de embarazo triple
CONDUCTA OBSTCONDUCTA OBSTÉÉTRICA (I)TRICA (I)
Terminar gestación en sem 37ª-38ª (mín mortalidad perinatal)
GEMELOSGEMELOS
TRIPLES/TRIPLES/CUCUÁÁDRUPLESDRUPLES
QUQUÍÍNTUPLES O +
MONOAMNIÓTICO CesáreaBIAMNIÓTICO
NTUPLES O +
2 cefálica1º cef, 2º no
1º no cef
Vaginal>32 sem yP>1500
RestoCesárea
Comienzo espontáneo tras 32 sem, 1º en long
Resto
VaginalCesárea
Vaginal
Cesárea
Cesárea
CONDUCTA OBSTCONDUCTA OBSTÉÉTRICA (II)TRICA (II)
IndicaciIndicacióón de cesn de cesáárea en mismas situaciones q en embarazo rea en mismas situaciones q en embarazo normal normal (pelvis estrecha, cicatrices uterinas no (pelvis estrecha, cicatrices uterinas no segmentariassegmentarias, sufrimiento fetal, sufrimiento fetal……).).
No se contraindica la inducciNo se contraindica la induccióón del parto n del parto siempre q 1siempre q 1ºº en cefen cefáálica y lica y BishopBishopfavorable (favorable (tbtb se realiza mediante la se realiza mediante la amniorrexisamniorrexis artificial y con artificial y con oxitocinaoxitocina; se ; se desaconseja uso de prostaglandinas).desaconseja uso de prostaglandinas).
RCTG simultRCTG simultááneo de ambos fetos.neo de ambos fetos.
Analgesia Analgesia epiduralepidural..
Tiempo entre 1 Tiempo entre 1 nacimnacim y otro: < 30min.y otro: < 30min.
PUERPERIOPUERPERIO
Se debe tener > cuidado en puerperio Se debe tener > cuidado en puerperio inmediato en casos de inmediato en casos de úútero muy tero muy distendido.distendido.
Evitar hemorragias y atonEvitar hemorragias y atoníía uterina; poner a uterina; poner uterotuterotóónicosnicos..