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EMBARAZO ECTOPICO
Dr. Alberto ParedesHospital Marino Molina
Febrero 2012
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Definición: Implantación del concepto o blastocisto en cualquier otra parte fuera de la cavidad endometrial.Del griego ektopos, fuera de lugar
Incidencia: En USA: 2% de todos los embarazos, hasta 1970 era el 0.5%, y hasta 1980 era 1%.
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CLASIFICACION: Se clasifica de acuerdo al sitio de implantación.
Tubárico: 95%, puede ser:- Ampular: 70%- Itsmico. 12%- Fímbrial: 11%- Intersticial y cornual: 3%Ovárico: 3%Cervical, abdominal y en cicatriz de cesárea: < 1 %
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Embarazo ectópico ampular roto
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Embarazo ectópico cornual
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Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea
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Vista laparoscópica de embarazo ampular
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Embarazo ectópico intersticial, inyección de vasopresina diluída
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Factores de riesgo:Factor de riesgo Riesgo relativo
Embrazo ectópico previo 3 - 13
Cirugía tubaria correctiva previa 4
BTB 9
DIU 1 – 4.2
Patología tubaria comprobada 3.8 - 21
Infertilidad 2.5 – 3
Procedimientos de reproducción asistida 2 – 8
Infección genital previa (salpingitis) 2 – 4
Tabaco 1.7 – 4
Aborto previo 0.6 – 3
Parejas sexuales múltiples 1.6 – 3.5
Cesárea previa 1 – 2.1
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Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas:1.Triada clásica: dolor, ginecorragia e historia de amenorrea previa. Muchas veces hay un cuadro sub clínico.2.Dolor de leve a intenso, pélvico y/o abdominal, a veces acompañado de naúseas y vómitos, en 90%.3. Sangrado vaginal anormal, previa amenorrea, en 60%, hasta un 25% de pacientes lo confunde con menstruación o si es profuso, con aborto.
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Signos y síntomas (cont.)
4. Malestar abdominal y pélvico, se refiere al dolor exquisito a la movilización del cervix, hasta en 25% de pacientes, por lo general en e. ectópico roto.5.Signos vitales, se alteran solamente en e. ectópico roto, se inicia con taquicardia, luego hipotensión y shock hipolémico.
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Pruebas auxiliares:
Laboratorio: . HCG Beta, positiva en 99%, se han reportado raros casos de embarazo ectópico documentado con HCG beta negativa.. Hemograma, puede haber leucocitosis con desviación izquierda en e. ectópico roto, la Hb-Hto cae después de varias horas.
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Ecografía diagnóstica
• La ecografía trans-vaginal es mandatoria, aunque a veces la ecografía trans abdominal nos ayuda.
• Si se observa un saco gestacional intra útero, no se puede excluir un embarazo heterotópico. Si no se observa saco, pero sí líquido en Douglas, masa anexial y HCG-b positiva, el diagnóstico es casi seguro, más aún en presencia de reacción decidual.
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Ecografía transvaginal longitudinal
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Embarazo tubario, saco vitelino y cuerpo lúteo
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Ecografía doppler t-v, signo del anillo de fuego (también en luteoma del embarazo)
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Embarazo ectópico cervical, vista longitudinal
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Embarazo ectópico cervicaldoppler en corte transverso
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Ecografía no diagnóstica:
• Definición: Ecografía con útero vacío, con o sin reacción decidual, líquido en Douglas escaso o ausente, ausencia de masa anexial.
• Zona discriminatoria de HCG-b: 1,500 a 2,000 mU/ml, por encima de la cual el diagnóstico de embarazo ectópico es casi 100%.
• HCG-b seriada, aumento al doble cada 48 hrs.• Curetaje diagnóstico.• Culdocentesis.• Laparoscopía diagnostica
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Manejo del embarazo ectópico:No quirúrgico (manejo médico):1. Manejo expectante: casos seleccionados, con
consentimiento informado. Riesgo potencial permanente.
2. Criterios(Stovall & Ling): sólo ectópicos tubáricos, HCG-b descendente, masa anexial menor de 35 mm y ausencia de sangrado intra abdominal.
3. Hasta un 70% de resolución espontánea, y hasta un 88% si la HCG-b es menor a 200 mU/ml.
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METROTEXATE:
• Inicialmente se usó para tratar la enfermedad molar, luego para aborto inducido, y desde 1982 para embarazo ectópico.
• Se han reportado tasas de éxito de hasta 90%.• Contraindicaciones absolutas: hemorragia intra
abdominal, embarazo intra útero, lactancia materna, inmunodeficiencia, alcoholismo, enfermedad crónica hepática, renal o pulmonar, discrasia sanguínea y úlcera péptica.
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METROTEXATE (cont.)
Selección del paciente:. HCG-beta inicial, es el mejor indicador de pronóstico, por ej. Un estudio con dosis única IM, reportó falla de 1.5% si el nivel era < 1000 y del 14 % si era de 5,000 a 10,000 mU/ml.. Tamaño de la masa anexial, menor a 35 mm.. Actividad cardiaca fetal, mayor éxito si está ausente.
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METROTEXATE (cont.)
• Se usa en dosis única vía I.M. 50 mg/m2, se mide nivel de HCG-b los dias 4 y 7:
• Si la diferencia es >= 15 % repetir las mediciones semanalmente hasta que sea no detectable.
• Si la diferencia es < 15 % repetir dosis y empezar de nuevo.
• Si se detecta actividad cardiaca fetal el día 7, repetir dosis.
• Cirugía si los niveles no disminuyen o persiste la actividad cardiaca después de 3 dosis.
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METROTEXATE (cont.)
• Efectos secundarios: toxicidad hepática, estomatitis, gastroenteritis, neutropenia, alza térmica, alopecia, falla renal, depresión de la médula ósea.
• Toxicidad aumenta por AINES.• Efectividad disminuye con suplementos de Ac.
Fólico.
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MANEJO QUIRURGICO
• Laparoscopía si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable.
• En comparación con la laparotomía, los resultados en cuanto a permeabilidad tubaria y embarazos subsecuentes son similares.
• La laparoscopía produce menor sangrado intra op., menor tiempo operatorio, menor dolor, menor estancia hospitalaria y más rápida recuperación.
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MANEJO QUIRURGICO (cont.)
Tipos de cirugía:• Conservadora: salpingostomía, salpingotomía
y expresión tubaria.• Radical: salpinguectomía con o sin
histerectomía.• La cirugía conservadora se asocia con mayor
tasa de embarazo posterior, pero con mayor riesgo de trofoblasto ectópico persistente.
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Salpingostomía:Incisión linear antimesentérica
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Salpingostomía: Aspiración del contenido, cauterización y no sutura de incisión
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Trofoblasto ectópico persistente:• Complica del 5 a 20 % de salpigostomías.• Generalmente la HCG-b cae rápidamente hasta
el 10 % del valor pre-op. En el día 12.• Si el primer día pos-op. Es menor al 50 %, se
puede excluir esta complicación.• Factores de riesgo: masa pequeña, menor a 2
cm, amenorrea menor de 42 días, nivel de HCG-b mayor a 3,000 mU/ml.
• Algunos administran una dosis única «profiláctica» de metotrexate.
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¡MUCHAS GRACIAS!