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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II 1
MÓDULO V
UNIDAD V:
ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CARDIOVASCULARES
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Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II 2
UNIDAD 5
ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE
SALUD CARDIOVASCULARES
INTRODUCCIÓN
En esta unidad se brindan contenidos para el abordaje de personas con problemas
de salud cardiovasculares y endocrinos con un enfoque biopsicosocial. Además, se
describen acciones para prevenir y controlar las condiciones de Hipertensión
Arterial y Diabetes Mellitus, se promueve la colaboración en los distintos niveles
para el adiestramiento y educación continua, estableciendo un enfoque integrado a
nivel de la comunidad.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
En el mundo moderno, dentro de las principales causas de muerte se encuentran las
enfermedades crónicas no trasmisibles que están en aumento, debido a factores de
riesgo predisponentes como la obesidad, sedentarismo, los hábitos inadecuados de
alimentación, niveles altos de colesterol en sangre y adicción tabáquica, que
representan los principales factores de riesgo a evitar, añadiéndosele un aumento
considerable del consumo de bebidas alcohólicas en la población lo que hace que las
personas con Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tengan una esperanza de
vida reducida y una tasa de mortalidad mayor que el promedio de la población general.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) se asocian a más de 36 millones de
muertes cada año. El 80% las defunciones se producen en los países de ingresos
bajos y medios. Más de 9 millones de las muertes se producen en personas menores
de 60 años de edad. Sobre la base de las tendencias actuales se prevé que para el
2020 estas enfermedades serán la causa del 73% de la mortalidad y del 60% de la
carga de morbilidad.
Estas enfermedades comparten cuatro factores de riesgo: el consumo de tabaco, la
inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y las dietas malsanas. La prevención
de las mismas debe concentrarse en la lucha integrada contra estos factores, con
algunas medidas como la implementación de programas educativos para modificar los
conocimientos existentes y brindar información necesaria para la participación
social y el desarrollo de habilidades personales. La intervención a nivel de la familia
y la comunidad es esencial en la prevención evitando la aparición de la enfermedad y
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de sus complicaciones, reduciendo la carga económica a la sociedad que se concentra
sobre todo en los gastos de hospitalización provocados por las complicaciones.
OBJETIVO
Revisar información para el manejo integral de las personas con problemas de
salud como Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus, contrastando con la realidad
en el ámbito territorial local y con énfasis en los factores de riesgo y medidas de
prevención.
CONTENIDO
Tema 1: Hipertensión Arterial. Generalidades. Clínica. Factores de riesgo no
modificables. Factores de riesgo modificables. Manejo. Recomendaciones.
Tema 2: Diabetes Mellitus. Generalidades. Clínica. Manejo. Factores de riesgo.
Medidas preventivas. Recomendaciones.
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Tema 1: Hipertensión Arterial
Generalidades
La prevalencia de este problema varía según las regiones de procedencia y el origen
rural o urbano. En múltiples investigaciones se ha encontrado prevalencias de
hipertensión arterial esencial del orden del 20% al 30%.
En el mundo, la enfermedad cardiovascular se asocia a 29,2% de muertes, muchas
de ellas prevenibles. Cada año, millones de personas sobreviven a un ataque cardiaco
y accidente cerebrovascular, con los costos que ello representa en cuidados clínicos.
La hipertensión arterial se asocia al 30% de los casos de insuficiencia renal y
representa el factor de riesgo más importante de los accidentes cerebrovasculares
(75%).
En 2006, la Sociedad Peruana de Cardiología realizó un estudio en que las
prevalencias del problema fueron de 27,3%, 22,1% y 22,7% a nivel de la costa, sierra
alta y selva, con un promedio nacional de 23,7%
El sobrepeso/obesidad fue el factor de riesgo modificable más frecuentemente
encontrado en la población hipertensa.
Clínica
La Hipertensión Arterial es un síndrome cuyo componente indispensable es la
elevación anormal de la presión arterial sistólica y/o diastólica. Para la población
adulta mayor de 20 años se consideran cifras patológicas a la presión arterial
sistólica (PAS) de 140 mmHg o más, y/o una presión arterial diastólica (PAD) de 90
mmHg o más. El diagnóstico se establece con al menos dos mediciones.
Respecto a las cifras de la presión arterial, las definiciones planteadas en el JNC 7
han sido reafirmadas por el JNC 8 del 2013:
Presión Normal: < 120/80 mmHg.
Pre-hipertensión: 120-139/60-89 mmHg.
Hipertensión Iº: 140-159/90-99 mmHg.
Hipertensión IIº: ≥ 160/100 mmHg.
Hipertensión sistólica aislada: ≥ 160/ <90 mmHg.
Hipertensión diastólica aislada: < 140/ ≥90 mmHg.
Hipertensión maligna: Hipertensión severa con hemorragia retinal, exudados
o papiledema, con o sin encefalopatía hipertensiva.
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La mayoría de pacientes presentan hipertensión esencial o primaria. Entre las causas
de hipertensión secundaria destacan la enfermedad renal crónica, enfermedad
renovascular, trastornos endocrinos o ciertos medicamentos.
Tal como se dijo, la hipertensión arterial es un problema de salud que puede llevar a
complicaciones. Entre ellas están la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,
accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, enfermedad renal crónica,
emergencias hipertensivas, encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, etc.
Factores de riesgo no modificables
Sexo masculino.
Raza negra.
Edad mayor a 60 años.
Historia familiar de hipertensión arterial de uno o de los dos padres.
Factores de riesgo modificables
Alta ingesta de sodio.
Exceso de la ingesta de alcohol.
Tabaquismo.
Sobrepeso / Obesidad.
Sedentarismo.
Estrés.
Manejo
Cuando es indicado, es fundamental la utilización de medicamentos
antihipertensivos, utilizando sólo los que sean necesarios y valorando las condiciones
de cada persona, la comorbilidad y las interacciones medicamentosas. Asimismo, para
iniciar los fármacos se debe considerar el valor persistente de PAS ≥ 140 mmHg en
menores de 60 años y PAS ≥ 150 mmHg en mayores de 60 años. Cuando se trata de
monoterapia, los tipos de medicamentos principales son los diuréticos tiazídicos,
bloqueadores de canales de calcio e IECAs.
En el manejo no farmacológico podemos incluir las siguientes medidas:
Modificaciones del estilo de vida.
Control del peso corporal en personas con sobrepeso u obesidad, ya que esto
reduce de 5 a 20 mmHg.
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Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g al día en hombres y de 20
g al día en mujeres, reduce de 2 a 4 mmHg.
Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g de sal común al día).
Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar,
aeróbicos, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, durante 30-
45 minutos al día, la mayoría de los días de la semana, lo cual reduce de 4 a 9
mmHg.
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), baja en sal, grasas
saturadas, se basa en el consumo de frutas, vegetales y productos lácteos sin
grasas, incluye granos enteros, pescados, aves y nueces, limita el consumo de
carnes rojas, dulces, azúcares y bebidas que contienen azúcar, rica en
potasio, magnesio y calcio al igual que en proteínas y fibras, reduce de 8 a 14
mmHg.
La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para
disminuir el riesgo cardiovascular global.
Para el fluxograma de manejo remitirse al anexo 11.
Recomendaciones
La USPSTF (United States Preventive Services Task Force) recomienda el
tamizaje de este problema cada 2 años en personas con presión arterial
normal (<120/80) y anual en personas con valores previos de 120-139/80-89.
Es necesario derivar al paciente cuando se sospeche de hipertensión
secundaria, que en ciertos casos requieren manejo quirúrgico.
El control y seguimiento de las personas con hipertensión arterial debe ser
individualizado.
Realizar actividades de capacitación al personal de salud, actores sociales y
a la población en general.
Procurar nuevos mecanismos de difusión masiva y comunicación, sobre los
efectos negativos y complicaciones del problema, para lograr una adecuada
percepción en la población y compromiso.
Evaluar y actuar sobre aquellos factores que puedan interferir en la
adherencia al tratamiento, haciendo partícipes a los familiares.
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Tema 2: Diabetes Mellitus
Generalidades
La Diabetes Mellitus es un problema metabólico de etiología y clínica heterogénea,
que cursa con hiperglucemia crónica asociada al déficit de insulina sérica, de su
acción periférica o de ambos.
La más frecuente es la Diabetes Mellitus tipo 2 y a ella nos referiremos en el
desarrollo de este tema.
La prevalencia en las Américas varía entre 10% y 15 %. En el Perú, al 2014, afecta a
alrededor de dos millones de personas, y su prevalencia se estimó en 2012 en 8% en
el país y 10% en Lima.
Clínica
Se presenta con síntomas característicos como sed, poliuria, pérdida de peso, etc.
Sin embargo, la hiperglucemia puede evolucionar por años, originando complicaciones
tardías, antes de que el diagnóstico sea hecho.
Los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus, de acuerdo a la Asociación
Americana de Diabetes (ADA), de 2011, son:
HbA1c ≥ 6,5%, o
Test de glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL, o
Test de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/dL a las dos horas posteriores
al inicio del examen, o
Dosaje aleatorio de glucosa ≥ 200 mg/dL en un paciente con manifestaciones
clásicas de hiperglicemia o crisis hiperglicémica.
La morbilidad asociada a la Diabetes Mellitus incluye la afectación macrovascular
(ateroesclerosis) y microvascular (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Antes de
llegar a un estado de disfunción de estos órganos, el manejo adecuado puede limitar
el daño. Se entiende la importancia de una evaluación inicial y los controles de
seguimiento para la detección oportuna de complicaciones.
Manejo
El trabajo debe poner atención en la nutrición, actividad física, reducción de los
factores de riesgo cardiovascular, etc.
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El control glicémico puede minimizar los riesgos para retinopatía, nefropatía y
neuropatía. Algunas actividades propuestas para el manejo:
Actividad Frecuencia Observaciones
Consejería para
dejar el tabaco. Cada visita. Dirigido sólo a los fumadores.
Medida de la
presión arterial. Cada visita Objetivo: <140/80mmHg.
Evaluación del fondo
de ojo. Anualmente.
Desde que la persona fuera diagnosticada de
Diabetes Mellitus. Se valora la posibilidad,
según evolución del paciente y del control
glicémico, de espaciar esta evaluación a cada
2 o 3 años.
Evaluación de los
pies. Anualmente.
Pero se realiza en cada visita si ya existe
enfermedad vascular periférica o
neuropatía.
Evaluación dental Anualmente.
La patología periodontal es más severa pero
no necesariamente más prevalente en
pacientes con Diabetes Mellitus.
Revisión del propio
manejo y educación
sobre la
enfermedad
Anualmente.
Entre otras medidas a considerar está el control de la hemoglobina glicosilada con
objetivo menor a 7% para la mayoría de pacientes, cuya periodicidad varía según la
fuente de la recomendación.
La mayoría de casos deben ser atendidos por personal de salud que labora en
establecimientos del primer nivel de atención (por ser el componente del sistema
más cercano al paciente), con un sistema de referencia y contrarreferencia
adecuadamente articulado con los establecimientos hospitalarios.
Para el fluxograma de manejo remitirse al anexo 12.
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Factores de riesgo
Edad ≥ 45 años.
Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25 Kg/m2.
Perímetro de cintura : Se considera elevado si supera los 102 cm en varones y
los 88 cm en mujeres.
Historia de parto de un bebé de peso mayor a 4,1 Kg o de Diabetes Mellitus
gestacional.
Antecedentes familiares de diabetes, sobretodo en parientes de primer grado
de consanguinidad.
Antecedente personales de sedentarismo, hipertensión, dislipidemias,
tabaquismo.
Hipertensión Arterial.
Síndrome de ovario poliquístico.
Medidas preventivas
Mantener el peso ideal para la talla.
Práctica de ejercicio físico de forma sistemática.
Conocimiento y práctica de una alimentación balanceada, orientándose hacia una dieta
baja en sal, normocalórica, rica en fibra, vegetales y frutas, baja en ácidos grasos
saturados y azúcares refinados.
Evitar los hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo, etc.).
Evitar el uso de sustancias diabetógenas.
Establecimiento de una longitudinal y comprensiva relación médico paciente.
Para la realización de acciones dirigidas a la población general y al grupo identificado
con este problema, será trascendental la cooperación de las diferentes
instituciones, actores sociales, medios de comunicación, participando de la
capacitación de los proveedores de salud, de los pacientes y familiares, lo que está
enmarcado en el fortalecimiento del primer nivel de atención, la implementación de
un modelo de atención integral familiar y comunitaria, la priorización de actividades
de promoción de la salud y la entrega de herramientas para el autocuidado.
Recomendaciones
Tener cuidado con los adultos mayores, por el riesgo de hipoglucemia.
Los pacientes adultos mayores deben recibir consejería individualizada en
relación a cambios de estilos de vida, evaluación de la nutrición, etc.
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